输尿管结石的微创治疗.ppt

输尿管结石的微创治疗,一、输尿管结石的分类,1.解剖学分段 输尿管上起自肾盂，下终止于膀胱三角，全程粗细不均，有三个生理狭窄。第1个位于肾盂与输尿管的移行处，直径约为0.2cm；第2个狭窄位于输尿管跨髂血管处，直径约0.3cm；第3个狭窄在进入膀胱内壁处，此三个狭窄是尿路结石容易嵌顿处。依此三个狭窄，可将输尿管分为上、中、下三段，称为腹段、盆段、膀胱段。腹段自肾盂输尿管交界处，到跨越髂动脉处；盆段，自髂动脉到膀胱壁；膀胱段，自膀胱壁内斜行至膀胱粘膜、输尿管开口。,2.影像学分段 在临床工作中，为了便于影像学上输尿管结石位置的描述，通常也将输尿管分为三段，其分段标志为骶髂关节。第一段即上段输尿管，从肾盂输尿管连接处到骶髂关节的上缘；第二段即中段输尿管，从骶髂关节上缘到骶髂关节下缘；第三段即下段输尿管，从骶髂关节下缘处开始穿过盆腔终于膀胱。,二、输尿管结石的大小,目前而言对输尿管结石大小的分类尚没有统一的标准。输尿管结石的大小是制定治疗方案时的重要参考依据之一，因此有必要将结石大小分类，并依据结石的大小选择适当的治疗手段，以达到最大的治疗效果和最小的治疗损伤。 参考国外文献报道，并参照保守治疗、排石治疗、PNL、SWL、输尿管镜、腹腔镜和开放手术治疗的适应症，将输尿管结石分为三类：直径6mm的结石、直径为7-10mm的结石以及直径10mm的结石。 在选择治疗方法时应同时考虑结石所在位置、结石的成分、形状以及是否存在嵌顿、粘连和梗阻的情况。具体可见本指南中有关输尿管结石治疗部分。,三、输尿管结石的成分,输尿管结石90以上是在肾内形成而降入输尿管，原发于输尿管的结石，除非存在输尿管梗阻病变，一般很少见。所以输尿管结石的成分与肾结石成分大致相同。了解输尿管结石的成分，进行术后结石成分的分析，有助于选择合适的预防手段，防止结石复发,四、输尿管结石的诊断方法,影像学诊断方法 1.B超 B超检查简便、经济、无创伤，可以发现2mm以上的输尿管结石（包括阴性结石），了解结石的位置和大小、集合系统的扩张程度、肾皮质厚度等，为治疗方法的选择提供参考，因此可以作为输尿管结石的常规检查方法。对肾绞痛、碘造影剂过敏、妊娠合并结石、无尿、慢性肾功能不全等不能行静脉尿路造影或CT尿路造影者，可首选B超检查。 2.尿路平片（KUB）90%以上的输尿管结石可以在KUB上显影。通过KUB检查，可以大致确定结石的位置、形态、大小和数量。根据结石在平片上的密度，可以初步判定结石的成分。KUB上的高密度影有时需与胆囊结石和腹腔内的一些钙化影例如肠系膜淋巴结钙化、静脉石和髂血管淋巴结钙化等相鉴别，此时可加行侧位片或IVU。 3.静脉尿路造影（IVU）IVU一般应结合KUB进行，此项检查可以了解尿路的解剖结构，进一步明确结石在输尿管的位置、结石引起的尿路梗阻情况以及对肾功能的影响。此外，IVU还可以发现KUB上不能显示的阴性结石，并能与腹腔内的钙化影相鉴别。4. CT扫描 螺旋CT平扫诊断尿路结石的敏感性为97%，特异性为96%，准确率为97%。 5.逆行肾盂造影（RGP） 属于有创检查且不能了解肾功能情况，不作为常规检查方法，仅用于不宜行IVU或IVU显影不满意者。其优点是显影清楚，不受肾功能的影响，可以显示X线不显影的阴性结石，了解结石的位置及其引起的尿路梗阻程度，排除结石下方输尿管梗阻和狭窄。 6.磁共振尿路成像（MRU） 7.放射性核素,五、输尿管结石的治疗,治疗原则 目前治疗输尿管结石的方法有ESWL、输尿管肾镜碎石术、腹腔镜及开放手术、溶石治疗和药物治疗。绝大部分输尿管结石通过ESWL和输尿管肾镜碎石术治疗均可取得满意的疗效。微创治疗失败的患者往往需要开放手术取石。腹腔镜手术是微创的，可作为开放手术的替代方法，这两种方法也可用于ESWL和输尿管镜治疗有禁忌时，如结石位于输尿管狭窄段的近端。,治疗原则,1.1 排石疗法,输尿管结石占泌尿系结石33%-54%，其中60%-80%可自行排出： （1）横径6mm 15%；8mm 个别 （2）上段 22% ；下段 71% （3）自然排石时间-大多3周内，平均17天 （4）对肾功能的影响：如对侧肾功能正常，23周内药物治疗自然排石是安全的。,1.2 排石治疗适应征,结石直径小于等于0.6cm。 结石表面光滑。 结石以下尿路无梗阻。 结石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2周。 特殊成分的结石，对尿酸结石和胱氨酸结石推荐采用排石疗法。 经皮肾镜、输尿管镜碎石及SWL术后的协助治疗。,1.3 排石方法,一般治疗方法： 饮水：每日饮水20003000ml，昼夜均匀。 适当运动。 常用药物 受体阻滞剂：临床上多选择高选择性的1A受体阻滞剂坦索罗辛(哈乐)。 碱性枸橼酸盐：包括枸橼酸钾、枸橼酸钠等， 钙离子通道拮抗剂：硝苯地平阻断钙离子通道。 中医中药 中医药治疗遵循“祛邪不伤正，扶正不留邪，祛石在先、扶正善后、标本兼顾”的原则。常见四个证型：湿热下注，气滞血瘀，肾气亏虚，肾阴亏虚。 注意事项 治疗时间以4周为宜，如症状加剧或4周后无效则应改用其它疗法。,2.1 ESWL,不同部位输尿管结石处理的难易程度不同，排石率有差异。AUA指南（1997）中显示美国的一组报道，17,742例输尿管近段结石SWL治疗后83的患者结石完全排出，平均治疗1.40次；9,442例输尿管远段结石，SWL治疗后无石率为85%，平均治疗1.29次。EAU指南（2008）中一组Meta分析资料显示输尿管近段，中段，远段结石在行SWL治疗后的结石清除率分别为82%，73%，74%。,2.2 ESWL指征,适应征： 一、肾结石 1.单个结石2cm。 2.结石2-3cm，碎石前可留置双J管。 3.铸型或多发结石，综合治疗，即PCNL+ESWL+URS。 4.下盏结石1cm。 5.难碎结石（胱氨酸、一水草酸钙结石) 1.5cm。 6.孤立肾结石1.5cm，术前放置双J管。 二、输尿管结石1cm。 三、膀胱结石，病情不允许或拒绝手术者。 四、尿道结石：尿道结石不能推入膀胱或缺腔内碎石设备或拒绝手术者。,2.2 ESWL禁忌证：,绝对禁忌： 1.结石远端尿路梗阻。 2.基质结石。 3.肾盏憩室结石。 相对禁忌症： 1.肾下盏结石2cm。 2.肥胖者（体重超过标准体重一倍以上）；脊椎畸形或肢体挛缩不能按要求摆体位者。 3.结石嵌顿者。 4.伴有不能治愈的出血性疾病或心肺肝肾功能严重不全；传染性疾病活动期；糖尿病未控制者。 5.孕妇；未育女性输尿管下段结石，避免损伤卵巢；未育男性尿道结石，注意保护睾丸。,2.3 ESWL经验,输尿管支架的放置：大多数输尿管结石原位碎石治疗即可获得满意疗效，由于放置输尿管支架管或将结石逆行推入肾后再行碎石与原位碎石排石率无统计学差别，故建议ESWL时不放置输尿管支架，插管仅用于结石较小或阴性结石通过插管注射造影剂辅助定位。,2.3 ESWL经验,治疗次数和治疗间隔：由于输尿管结石在尿路管腔内往往处于相对嵌顿状态，周围缺少一个有利结石粉碎的水环境，与同等大小的肾结石相比，粉碎难度较大。因此，SWL治疗输尿管结石通常需要较高的冲击波能量和更多的冲击次数，但同一部位每次治疗冲击数不超过2500次,治疗间隔时间目前无确定的标准，但多数学者通过研究组织损伤后修复时间认为间隔时间为1014天。治疗23次无效时改用URS或PNL治疗。,2.4 ESWL并发症,(1)血尿 (2)肾绞痛 (3)发热 (4)石街形成：需要积极处理，包括石街的ESWL、URS、PCN 等，解除梗阻，保护肾功能。 (5)急性肾损伤：包括肾包膜下血肿、肾周血肿、肾挫裂伤等。 (6)消化道出血、穿孔、咯血、腹主动脉瘤破裂：少见。 (7)其他：皮肤瘀斑，尿潴留等。,3.1 输尿管镜取石碎石术,1）镜体大小 目前常用的半硬性输尿管镜的末端为6-8F。从输尿管镜的末端到近段（目镜端），镜体的直径不断增大，一般为7.5-11.2F。常用的半硬性输尿管镜的工作长度为31-43cm, 而且，由于其增强了最大偏向性，更容易到达输尿管上段和肾盂内，顺利实施对整个上尿路的检查和治疗。 2）导光和摄像系统 3）器械通道 目前常用的半硬性输尿管镜的器械通道为2.2-5.5F。一般而言，至少有一个器械通道为3.4F,以保证常规的输尿管镜操作器械（3F）通过，同时留有足够的空间进行液体灌注。具有双通道的半硬性输尿管镜目前已被临床广泛应用，可以同时插入两个操作器械，确保操作方便，同时获得清晰的手术视野和图像。 4）输尿管镜末端 大部分半硬性输尿管镜的末端为卵圆形或者圆形。光滑的三角形斜面末端，有利于输尿管镜末端进入输尿管开口。,3.2 URSL适应征,1.中下段输尿管结石，保守治疗无效。 2.上段输尿管结石，ESWL无效，或停留时间比较长，可能有输尿管水肿结石嵌顿。尽量原位碎石取石，必要时将结石用灌注液冲回肾盂，留置输尿管支架管再行ESWL或PCN。,3.2 URSL禁忌症,1. 全身性出血性疾病未控制、重要脏器严重疾病不适合手术和传染性疾病活动期的患者。 2. 结石远端输尿管狭窄，无法用输尿管镜同时解决。 3. 尿道狭窄尿道扩张不成功。 4. 泌尿系统急性感染性疾病，需先行控制。 5.身体严重畸形，不能摆截石位；前列腺增生硬镜无法观察到输尿管口，可以考虑用软性输尿管镜。 6. 女性月经期。,3.3 操作,1）术前准备：预防性使用抗生素使尿液无菌。手术间常规配备x线透视和B超设备。 2）麻醉：根据病人具体情况，选择脊髓麻醉(连续硬膜外麻醉、腰麻）或者静脉麻醉。,3.4 操作技巧,患者取截石位，先利用膀胱镜或者半硬性输尿管镜行膀胱检查，找到输尿管开口后，将安全导丝插入输尿管，然后在导丝的引导下导入输尿管镜，输尿管镜沿导丝直视下进入输尿管腔并缓慢上行。输尿管口是否需要扩张，取决于输尿管镜的粗细和输尿管腔的大小。如果进入输尿管口困难，可应用输尿管气囊扩张器或者金属扩张器对输尿管开口和壁间段进行扩张。目前，一般多采用气囊扩张器来扩张输尿管，因为气囊扩张器对输尿管黏膜的损伤较小。输尿管气囊扩张器的直径为F3F8不等，长度150cm，膨胀后的气囊长度为410cm，最大直径为F 12F30。在应用时，可以根据输尿管开口和壁间段的大小和长度，选用合适型号的气囊扩张器。目前应用现代的半硬性输尿管镜(F6F8)，通过监视器在直视下直接进入输尿管，一般多不需要进行输尿管口的扩张。 半硬性输尿管镜沿导丝逆行进入上尿路的过程中，利用注射器或者液体灌注泵调节灌洗液体的压力和流量，保持手术视野清晰。对于输尿管中、上段结石或者UPJ处结石或较大的结石碎片，应尽量减小灌洗液体的压力，或者应用阻拦结石上移的辅助设备如：Ntrap、stone cone等阻拦结石后再进行碎石，以防止结石滑落回肾盂或者肾盏内。,3.4 输尿管支架管的操作技巧,输尿管支架管可替代导尿管引流膀胱内尿液，增加输尿管镜操作敏感度。 输尿管镜进入输尿管扭曲段，可置入输尿管支架管导引。 输尿管镜到达结石下方可置入输尿管支架管，保持输尿管低压，防止结石移位，碎片逃逸。 部分病例术中可留置输尿管支架管替代双J管，出院时拔除，减少病人不适及经济负担。,3.5 病历,1.URSL输尿管撕裂,点击经典案例,3.5 输尿管软镜碎石术,适应证：输尿管结石，尤其是输尿管上段结石；伴有输尿管扭曲、硬镜不能到达结石部位的患者；极度肥胖的患者；伴有轻度出血倾向或不能停用抗凝药物的的患者。 禁忌证：严重的全身出血性疾病；严重的心肺功能不全，无法耐受手术；未控制的泌尿道感染；严重尿道狭窄，腔内手术无法解决。 术前准备：术前准备与开放手术相同。术前需行尿细菌培养及药敏试验，若尿培养有细菌存在，选择敏感的抗生素治疗；术前单次使用广谱抗生素预防感染。手术间配备X线透视设备。,3.6 操作方法：,使用膀胱镜或输尿管硬镜向输尿管插入导丝至肾盂。导丝尽量越过结石部位，可在透视下监测导丝的位置，如导丝于结石处受阻，可沿导丝插入输尿管导管作为支撑继续上插导丝并越过结石。此导丝作为安全导丝。透视下经安全导丝插入输尿管鞘，再经其放置第二条工作导丝，退出通道鞘内芯，直视下及透视下顺工作导丝放置输尿管软镜并到达结石部位。输尿管通道鞘可以扩张输尿管，改善灌流和清晰度，降低肾内压，有利于结石的排出和输尿管软镜的反复进出。但输尿管通道鞘可能会导致输尿管粘膜损伤、穿孔和术后狭窄等并发症。 目前大部分输尿管软镜的尖端直径小于7.5F，可以无需扩张输尿管口和通道鞘而直接入镜。输尿管软镜在进入输尿管口遇到困难时，可在前进时轻轻旋转输尿管软镜，往往能克服这一障碍。如仍不能进入输尿管，可予扩张输尿管口或留置输尿管通道鞘。 找到结石后，控制操作手柄使镜体末端保持零度位置插入光纤。使用200 m或365 m激光传导光纤传导钬激光，将结石粉碎成直径小于2mm碎石。钬激光可以粉碎各种成分和密度的结石。,3.7 并发症,1. 输尿管粘膜损伤 2. 输尿管穿孔 3. 输尿管粘膜撕脱或输尿管断裂 4. 术后发热和感染 5. 术后肾绞痛 6. 输尿管狭窄或闭锁 7. 膀胱输尿管返流,3.8 并发症处理：,1）输尿管软镜损伤：输尿管软镜损伤最常见于光纤对工作通道的破坏，为防止光纤尖端插伤工作通道，插入光纤时应保持输尿管软镜为0；使用光纤套和保证激发激光时能看到光纤尖部，避免激光损伤工作通道。 2）术中并发症： 黏膜下损伤及假道：放置双J支架管引流。 输尿管穿孔：小的穿孔可放置双J支架管引流24周，如穿孔严重，应进行手术修补(输尿管端端吻合术等)。 输尿管黏膜撕脱：为最严重的急性并发症之一。术中尽量将结石粉碎，避免使用套石篮。需开放手术治疗（自体肾移植、输尿管膀胱吻合术或回肠代输尿管术等）。 3）术后并发症： 感染：术前需行尿培养及药敏试验，术前积极治疗明显的尿路感染，感染控制后再行手术治疗，术中勿高压冲洗，术后应用敏感抗生素积极抗感染治疗。 输尿管狭窄：输尿管黏膜损伤、假道形成或者穿孔、易导致输尿管狭窄。术中尽量避免输尿管损伤。需行输尿管狭窄内切开或狭窄段切除端端吻合术治疗。,目前，URSL是否需常规放置双J管仍存在争议。如有下列情况需放置双J管： 1）输尿管损伤或穿孔； 2）输尿管黏膜明显水肿或有出血； 3）较大的嵌顿性结石（1 cm)； 4）伴有息肉形成； 5）伴有输尿管狭窄，有（无）同时行输尿管狭窄内切开术或扩张术； 6）较大结石碎石后碎块负荷明显，需待术后排石； 7）碎石不完全或碎石失败，术后需行ESWL治疗； 8）伴有明显的上尿路感染； 9）孤立肾； 10）由于输尿管口细小入镜失败，留置双J管扩张，1周后再行输尿管镜治疗。一般放置双J管12周，如同时行输尿管狭窄内切开术，则需放置46周,3.9 双J管,3.10 输尿管镜辅助设备：,监视及摄像系统：包括视频输出屏幕、视频转换装置及保留记录装置，用于手术中术野监控及视频保留。 引导导丝：常见的有斑马导丝、超滑导丝等，以石蜡油或水为润滑媒介，用于输尿管镜手术中进镜过程引导方向。 取石钳：术中配合碎石设备，通过输尿管镜取出结石。 阻石装置：术中用于阻止结石向近端移动，放置于结石近端，提高清石效率。 引流导管：包括各种体内外引流导管，如：直输尿管导管、双猪尾输尿管导管等，用于体内外引流。,3.11 碎石器械的选择,气压弹道碎石 其优点是使用安全和有较好的性价比。但是结石碎片向尿路近端移位，可能会降低结石的清除率，置入结石网或特殊的收集装置，如Stone Cone 等，可以防止结石移位。对于输尿管下段结石效果确切。 超声碎石 临床可应用于中下段输尿管结石的治疗。体外研究表明粉碎和清除结石的效率明显优于单一的气压弹道碎石或超声碎石。 激光碎石 目前被用于体内的激光碎石术主要包括钕-钇铝石榴石（Nd:YAG）激光器和钬-钇铝石榴石（Ho:YAG）激光器。 激光器组织穿透深度不超过0.8mm，极大地减少了多余的热损伤；引起的结石移位风险远低于气压弹道碎石术；激光光纤必须与结石表面相接触；如果作用于集合系统粘膜，可能会引起输尿管或肾盂穿孔，但并无证据表明会增加狭窄的发生率。灌注时，在保证视野清晰的前提下，应最大限度地调低灌注液的压力及流速。,3.12 防止结石移位的方法,锥型导丝（Stone cone） 阻石网篮（Ntrap） 多层折叠阻石膜（PercSys Accordion） 利多卡因凝胶 套石篮（stone retrieval basket） 近端气囊（Passport Balloon） 真空负压吸引装置 头高臀低位,3.13 病历 （URSL术后肾包膜下血肿）,点击经典案例,4.1 经皮肾镜取石碎石术（PCNL）,绝大部分输尿管结石能够通过ESWL或者输尿管镜取石术治疗，但这两种方式的成功率均极大程度上取决于结石远端输尿管的通畅与否，输尿管狭窄、扭曲均影响治疗效果。考虑到顺行经皮肾途径下，输尿管镜仅能到达腰4至腰5水平，因此输尿管中下段结石不考虑行PNL治疗。在2007版尿石症诊断治疗指南里，除尿酸结石首选溶石治疗以外，其他成分的输尿管上段结石在治疗选择上，依次考虑原位或上推后ESWL、输尿管（硬镜或软镜）取石术、PNL。,4.2 输尿管结石PCNL治疗的适应证,1.输尿管上段第四腰椎横突水平以上的结石。 2.ESWL无效或输尿管镜逆行失败的输尿管上段结石，包括尿流改道患者。 3.结石长径在1.0cm以上。息肉包裹、梗阻较重。 4.合并肾结石、肾盂输尿管连接部梗阻（UPJO）等需要顺行经皮穿刺肾造瘘（PCN）一并处理者。,4.3 禁忌证：,未纠正的全身出血性疾病。 严重心脏疾病或肺功能不全，无法耐受手术者。 未控制的糖尿病或高血压病。 结石近端输尿管扭曲严重者。 服用抗凝药物者，需要停药2周，复查凝血功能正常者才能安排手术。 输尿管结石PNL治疗操作方法基本同于肾结石PNL治疗方法，由于输尿管细长，内镜的选择一般为输尿管镜，因此输尿管上段结石PNL治疗多选择微造瘘PNL（MPNL）。,4.4 手术步骤：,逆行插入输尿管导管至结石处，防止碎石过程中结石下移，同时也可以逆行造影或注水协助X光或者B超定位穿刺。一般选择中上肾盏的背组盏穿刺，穿中目标肾盏后，引入导丝，扩张后建立经皮肾通道，放入内窥镜寻找到肾盂输尿管连接部，将操作鞘推入输尿管上段。随后入镜至结石所在的部位，使用碎石器击碎、取出结石后，留置双J管以及肾造瘘管引流。 输尿管上段结石引起上尿路梗阻，输尿管上段以及集合系统扩张积水，利于经皮肾穿刺，PNL治疗成功率高，有报道显示PNL治疗输尿管上段结石，结石清除率在90%-100%，尤其是大于1cm长径的嵌顿性输尿管上段结石，PNL治疗的成功率明显高于ESWL，或者URSL。,4.4 超声引导下PCNL,注意要点： 1.超声探头显示拟穿刺的平面，穿刺的部位要清晰。 2.穿刺针与探头方向一致，在同一平面上。 3.穿刺过程中，B超始终看到穿刺针，直至达到满意位置。 4.注意穿刺针的进针深度，扩张以此为标准。 5.宁浅勿深。,优点： 减少了医患的射线接触。 适用于各种成分的结石。 对设备的要求不高：各种B超机、手术床。 穿刺简便。 局限： 需要一定的B超基础。 定位不太准确：小盏穿刺、术中第二通道的建立。 穿刺位置稍有限制。 穿刺过程中难于了解扩张器和导丝的位置。,4.5 PCNL并发症,术中出血 肾集合系统损伤 术中寒颤 术中邻近脏器损伤：胸膜、肝、脾和结肠损伤。 术后出血 肾盂输尿管连接部狭窄 术后发热，感染性休克可能,4.6 术后处理,1.术中和术后使用抗生素35天，根据情况可以使用13天止血药物（多数不用），如果术后出现发热，注意及时退热。肠蠕动恢复后恢复饮食。 2.术后3天卧床，KUB或B超显示无残留结石，可以拔除导尿管、输尿管导管和肾造瘘管，2周内尽量减少活动。,病历 PCNL术后出血DSA栓塞,点击经典案例,经验交流,超声引导下“一步法”PCNL，避免更换肾镜导致的通道遗失 通道选择至关重要，人工积水建立 术后“无管化”处理严格把握指征 合并脓肾的输尿管结石病人，可I期行经皮肾穿刺造瘘引流，II期手术治疗,5.1 腹腔镜和开放手术,适应证 ESWL、输尿管镜和PCNL取石失败的输尿管结石。 合并输尿管或邻近组织其它病变需要同时处理。 直径大于1.5cm, 需行多次 ESWL或输尿管镜治疗，或输尿管扭曲估计ESWL或输尿管镜治疗比较困难。 禁忌症 未纠正的全身出血性疾病。服用阿司匹林、华法令等抗凝药物者，需停药2周，复查凝血功能正常才可以进行手术。 严重心脏疾病和肺功能不全，无法承受手术。 未控制的糖尿病和高血压。 合并感染和肾功能不全，需先行引流，待病情稳定后再行手术。,5.2 手术途径的选择：,腹腔镜手术：可以经腹腔也可以经腹膜后途径，经腹腔可以处理上中下各段输尿管结石，经腹膜后途径主要处理上段输尿管结石。 开放手术：输尿管上段手术一般采用腰部斜切口，也可以选择经腰大肌直切口；输尿管中段病变一般采用腹部斜切口；下段一般采用下腹部斜切口、下腹部腹直肌旁切口或腹部正中切口。,5.3 合并症及其处理,尿漏：引流后多数能自行停止，如漏尿量大、时间长，应注意输尿管支架管是否通畅，必要时调整支架管位置。如支架管拔除后出现持续腹痛或腰痛，多为尿漏所致，应尽快施行尿液引流。 输尿管狭窄：术后出现输尿管狭窄可定期作输尿管气囊扩张术或输尿管端端吻合术。 出血及脏器损伤：术中辨清解剖结构，尽量避免脏器损伤，认真止血。,谢谢！,