医疗质量管理考核标准(医务科)

XXXXX医院医疗安全质量管理考核记录本 医 务 科 月检查科室非手术科室：内一科、内二科、儿 科、中医康复科、重症监护科、门诊部、急诊科手术科室: 普外科、骨外科、妇产科、麻醉科、五官科辅检科室：影像科、功能科、检查(输血)科、病理科 注：1、医疗质量核心环节危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊断操作等2、重点部门 急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房3、医疗安全(不良)事件按事件的严重限度分级：级事件(警告事件)非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中导致永久性功能丧失。级事件(不良后果事件)在疾病医疗过程中是因诊断活动而非疾病自身导致的病人机体与功能损害。级事件(未导致后果事件)虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能导致任何损害，或有轻微后果而不需任何解决可完全康复。级事件(隐患事件)由于及时发现错误，但未形成事实。非手术科室医疗质量管理考核原则(100分)科室： 日期： 年 月 日考核项目考核内容扣分原则扣分理由得分1.科室质量管理工作(15分)1.质控小组活动记录每月1次2.未准时参与医院及科室会议3.未及时传达会议内容4.科室会议记录不全5.科室质控资料记录不全6.科室排班等资料与否及时上报1.每项不符合规定扣2分2.科室质量与安全管理小组未开展质控活动扣5分2.依法执业(15分)1.诊断工作中未执行有关法律法规及诊断规范.操作规程2.无资格医师书写医疗文书或医嘱无带教签字3.无资格医师独立值班.会诊.手术或有创操作4.开展新技术新业务准入及质控记录5.擅自外出会诊.手术或讲座6.有高风险诊断操作越权操作记录每项不符合规定扣2分3.住院患者诊断工作(10分)1.重要诊断不符合(疑难病例除外).诊断不全面.不规范或漏掉并发症的诊断2.因未及时为患者施行应做的必要检查或病情需要未请会诊致误诊.漏诊.误治(含手术)或病情加重.住院时间延长者3.不执行上级医师查房意见或对上级医师查房意见无记录4.急会诊10分钟到位，常规会诊与否24小时内完毕5.诊断工作不符合诊断规范.循证医学.医学伦理学规定抽查住院病历.重点考核本科前5位住院病种和疑难危重病例每项不符合规定扣1分4.医疗文书质量(10分)1.抽查运营病历及出院病历，检查病历书写质量2.抽查申请单.处方，检查书写质量3.病历未及时打印视为未完毕4.甲级病历95%，无丙级病历1.每项病历缺陷扣1分2.每处医师未签字扣0.2分3.病历浮现拷贝扣2分4.浮现丙级病历该项不得分5.医疗工作制度执行状况(10分)抽查运营病历及出院病历，重点检查与医疗质量和患者安全有关的核心制度的贯彻状况1.检查交接班记录.病例讨论记录.技术准入等有关记录2.查住院时间超30天患者管理记录3.违背医院首诊负责制.急诊管理规定和危重病人急救制度延误急救者4.输血适应症掌握状况5.成分输血使用率95%6.输血前检查项目齐全.审批.核对流程规范，均签订输血知情批准书7.严格执行输血技术操作规程8.积极开展自体血回输的临床应用1.多种医疗工作制度贯彻执行，一项不符合扣1分2.每处医嘱未签字扣0.2分3.危重病人未及时下病危或未书写急救记录扣2分4-8.考核要点一项达不到规定扣1分考核项目考核内容扣分原则扣分理由得分6.单病种及临床途径管理(10分)1.检查单病种管理制度，查有关登记2.检查临床途径管理工作，检查与否规范执行临床途径.入径率.变异分析.有无患者知情批准书.满意度调查1.未开展单病种管理扣5分2.未开展临床途径工作扣5分3.考核要点达不到规定每项扣2分7.患者安全目的(10分)1.抽查运营病历及出院病历，检查患者安全目的贯彻状况2.检查危急值登记.解决记录3.检查口头医嘱执行状况4.检查不良事件报告状况5.检查毒麻精药物管理1项不合格扣2分8.医患沟通状况(5分)1.抽查病历，检查医患沟通.知情告知执行状况涉及病情.诊断筹划.特殊检查及操作.术前等2.对患者进行调查，理解沟通状况1.医患沟通.知情告知不达规定，每项扣0.2分2.医患沟通不当引起医疗纠纷该项不得分9.医疗安全管理(5分)1.检查有关记录：不良事件登记上报记录. 2.记录科室投诉状况3.有无擅自外转病人或院外取药1.不良事件未上报扣1分2.有过错投诉扣1分5.其她不符合规定每项扣1分10.出院病人随访(5分)1.检查每月随访登记记录，出院病人随访率不小于80%2.检查特定患者随访记录1.出院病人随访率不达标，每减少1个百分点扣0.1分2.无特定患者随访扣1分3.未进行随访不得分11.医疗工作任务(5分)1. 完毕医院下达的医疗任务状况2.检查科室对下级医疗机构进行技术指引.人员培训执行状况3.检查科室执行医院指令性任务状况要点一项不符合规定扣1分本月存在的问题及持续改善建议： 检查人： 年 月 日 手术科室医疗质量管理考核原则(100分)科室： 日期： 年 月 日 考核项目考核内容扣分原则扣分理由得分1.科室质量管理工作(10分)1.质控小组活动记录每月1次2.未准时参与医院及科室会议3.未及时传达会议内容4.科室会议记录不全5.科室质控资料记录不全6.科室排班等资料与否及时上报1.每项不符合规定扣2分2.科室质量与安全管理小组未开展质控活动扣5分2.依法执业(10分)1.诊断工作中未执行有关法律法规及诊断规范.操作规程2.无资格医师书写医疗文书或医嘱无带教签字3.无资格医师独立值班.会诊.手术或有创操作4.开展新技术新业务准入质控记录5.擅自外出会诊.手术或讲座6.有高风险诊断操作越权操作记录每项不符合规定扣2分3.住院患者诊断工作(10分)1.诊断不符合(疑难病例除外).诊断不全面.不规范或漏掉并发症的诊断2.因未及时为患者施行必要检查或病情需要未请会诊致误诊.漏诊.误治(含手术)或病情加重.住院时间延长者3.不执行上级医师查房意见或对上级医师查房意见无记录4.急会诊10分钟到位，常规会诊与否24小时内完毕5.诊断工作不符合诊断规范.循证医学.医学伦理学规定抽查住院病历.重点考核本科前5位住院病种和疑难危重病例每项不符合规定扣1分4.医疗文书质量(10分)1.抽查运营病历及出院病历，检查病历书写质量2.抽查申请单.处方，检查书写质量3.病历未及时打印视为未完毕4.甲级病历95%，无丙级病历1.每项病历缺陷扣1分2.每处医师未签字扣0.2分3.病历浮现拷贝扣2分4.浮现丙级病历该项不得分5.医疗工作制度执行状况(10分)抽查运营病历及出院病历，重点检查与医疗质量和患者安全有关核心制度的贯彻状况1.检查交接班记录.病例讨论记录.技术准入等有关记录2.检查住院超30天患者管理记录3.违背医院首诊负责制.急诊管理规定和危重病人急救制度延误急救者4.输血适应症掌握状况5.开展成分输血，成分输血率95%6.输血前检查项目齐全.审批.核对流程规范，均签订输血知情批准书7.严格执行输血技术操作规程1.多种医疗工作制度贯彻执行，一项不符合扣1分2.每处医嘱未签字扣0.2分3.危重病人未及时下病危或未书写急救记录扣2分4-7.考核要点一项达不到规定扣1分6.单病种及临床途径管理(5分)1.检查单病种管理制度，查有关登记2.检查与否规范执行临床途径.入径率.变异分析.有无患者知情批准书.满意度调查1.未开展单病种管理扣5分2.未开展临床途径扣5分3.考核要点达不到规定每项扣2分考核项目考核内容扣分原则扣分理由得分7.手术管理(15分)严格执行围手术期管理制度1.抽查病历，考核本科前5位住院病种，检查术前准备状况与否规范，检查术前小结.术前讨论执行状况，重点查术前诊断.手术适应症.术式.选择避免抗菌药.风险防备等与否合适2.术中管理.术后处置与否符合规范3.检查重大手术.外请专家手术与否进行审批4.检查与否建有手术质量管理数据库并进行定期分析考核要点一项达不到规定扣1分8.患者安全目的(10分)抽查运营病历及出院病历，检查患者安全目的贯彻状况1.检查危急值登记.解决记录2.检查口头医嘱执行状况3.检查不良事件报告状况4.检查毒麻精药物管理1项不合格扣2分9.医患沟通状况(5分)1.抽查病历，检查医患沟通.知情告知执行状况涉及病情.诊断筹划.特殊检查及操作.术前等2.对患者进行调查，理解沟通状况1.医患沟通.知情告知不达标，每项扣0.2分2.医患沟通不当引起医疗纠纷该项不得分10.医疗安全管理(5分)1.检查不良事件登记上报记录等2.记录科室投诉状况3.有无擅自外转病人或院外取药1.不良事件未登记.上报各扣1分2.有过错投诉扣1分3.其她不符合规定扣1分/项11.出院病人随访(5分)1.检查每月随访登记记录，出院病人随访率不小于80%2.检查特定患者随访记录1. 未进行随访不得分，每减少1个百分点扣0.1分2.无特定患者随访扣1分12.医疗工作任务(5分)1.完毕医院下达的医疗任务状况2.检查科室对下级医疗机构进行技术指引.人员培训执行状况3.查科室执行医院指令性任务状况要点一项不符合规定扣1分本月存在的问题及持续改善建议： 检查人： 年 月 日 急诊科医疗质量管理考核原则(100分)检查日期： 年 月 日 考核项目考核内容扣分原则扣分理由得分1.科室医疗质量与安全管理小组(10分)1.查看工作筹划和质控小组活动记录；2.查看工作制度及贯彻记录；3.科室紧急替代制度.人员联系方式与否有效及时更新；4.提问各级人员岗位职责；5.各项管理指标有数据记录，分析评价整治记录；每项不符合扣2分2.人员管理(5分)1.固定急诊医师不少于在岗医师的75%；2.主治以上职称医师不少于70%；3.科主任具有副高及副高以上职称不扣科室分3.培训管理(10分)1. 查看科室培训筹划；2. 查看科室培训考核记录并与否按照规范进行；3. 查看排班本，执业与否合乎规范规定；4. 查看重点病种培训资料并提问有关人员；5.技能培训考核及再培训记录；每项不符合扣3分4.急诊急救工作的管理(10分)1.查看急救流程；2.查急救记录与否主治以上主持.书写与否规范；3.急救记录符合规定4.与否认期有分析总结；每项不符合扣4分5.急诊留观患者的管理(10分)1.查看制度提问掌握状况；2.留观病人与否请专科会诊，48小时与否上报，登记与否全面；3.医师查房时与否核对患者信息，危急值登记，处置有记录；每项不符合扣5分6.急诊患者优先住院的管理(10分)1.急诊急救患者优先住院的制度及机制；2.急危重症患者流向状况的分析记录； 3.查看病历与否告知；4.滞留留观病人上报.处置登记本；每项不符合扣3分7.重点病种的管理(10分)1.重点病种急诊服务会诊与否及时；2.查看培训与教育记录；3.查看留观病历重点病种患者急诊诊断过程的记录；4.查看按照病情分级登记，重点病种有服务时限的病历及登记本；8.会诊管理(10分)1.急诊急救与会诊的有关制度执行状况2.会诊记录.会诊登记本符合规定；3.会诊医师资质符合规定每项不符合扣2分考核项目考核内容扣分原则扣分理由得分9.预检分诊(5分)1. 查看检诊分诊人员排班本；2. 查看分诊登记本；3.查看检诊分诊人员培训记录4.查看定期分析检诊分诊总结记录；每处不符合扣2分10.病情评估管理(10分)1.查看病历中急诊创伤患者“严重限度评估”记录2.查看定期对成果进行评价.总结.分析表；留观.门诊病人转科住院时要有注意事项告知内容每处不符合扣5分11.科室级应急制度(5分)急诊内.外科，院前急救科要有相应的应急预案，并实行演习，外科重要为多人创伤，门诊病人忽然增多的应急预案内科为群体性的多人发病，门诊病人忽然增多的应急预案每处不符合扣5分12.院前与院内交接(5分)1.查看院前急救登记本；2.查看急诊与住院科室交接登记每处不符合扣5分本月存在的问题及持续改善建议： 检查人 年 月 日门诊质量管理考核原则(100分)检查日期： 年 月 日考核项目考核内容扣分原则扣分理由得分1.组织纪律(8分)1.各科室工作人员要提前到岗，准时开诊2仪表端庄，穿着整洁，佩戴胸牌3.坚守岗位，做到不迟到，不早退，不脱岗，不串岗4.不得为谋求经济利益向外简介病人.检查与购药5.诊室内严禁医药代表及其他闲杂人员逗留6.圆满完毕医院下达的各项指令性任务1-3 每1人次不符合规定，扣1分4-5每发现一次扣1.5分6 未按规定完毕，扣1分；无记录扣1分；记录不完善扣0.5分2.出诊管理(6分)1.门诊专家排班相对固定，每周例会交下周排班表2.因故不能准时出诊者，经科主任批准，提前1天报科室负责人3.认真贯彻一般门诊.专家门诊职责，提高门诊确诊能力，保证门诊诊断质量1.未准时报送排班表，扣2分2.擅自换班者，扣1分 3.职责贯彻不到位，一次扣1分3.科室质控小组(10分)1.检查科室质量控制小组制度.职责.质控记录完毕状况2.检查上报资料每缺一项扣2分，未随工作的不断延伸完善，扣1分质控记录不规范，扣3分；未提出整治措施或未贯彻到人，每一项扣1分未上报医务科，扣2分4.突发事件应急能力(5分)1.突发事件(涉及突发公共卫生事件.灾害事故等)应急预案，能及时.妥善解决医院内部发生的突发事件2.积极参与突发事件模拟演习，并能积极救治病员3.严格贯彻防火.防盗.防患者意外等制度，保证医院医务人员及患者安全1.未及时妥善应对院内突发事件，扣2分2.不参与模拟演习，扣2分3.执行制度不力发生意外，扣1分5.医疗文书书写(15分)1.门诊病历书写合格率90%2.门诊处方书写合格率95%3.多种申请单合格率95%每份病历不合格，扣1分每份处方不合格，扣1分每份申请单不合格，扣1分6.诊断质量(15分)1.严格贯彻门诊首诊负责制，记录健全，不得以任何理由推诿病人 2.急诊急救病人及时积极组织急救，院内急诊会诊在10分钟内到位3.对未能明确诊断的门诊患者及时组织会诊.留观或收住院4.有无诊断缺失5.严禁无适应症开大处方6.门诊与出院诊断符合率90%7.严格贯彻门诊会诊制度及多学科综合门诊管理制度8.门诊3日确诊率95%9.急诊急救成功率80%1.未按规定执行，一次扣1分2.不符合规定，一次扣1分3.不符合规定，一次扣1分4.重度缺陷.中度缺陷.轻度缺陷，根据实际状况惩罚5.违背规定扣1分/张6. 不达标，扣1.5分7.未贯彻，扣1分7.不达标扣2分.8.不达标，扣1.5分.考核项目考核内容扣分原则扣分理由得分7.传染病管理(10分)1.诊断精确，填写疫情报告卡完整，报卡及时2.医护人员严格执行手卫生规范3.对确诊的传染病患者及时隔离.治疗.留验.观测.妥善安排解决1.诊断错误，每例扣1分；疫情卡填写不完整，扣0.5分，不及时报卡，扣0.5分2.未执行，一人次扣0.5分3.不及时完毕工作，一项扣0.5分8.优化服务流程(12分)1.严格执行危急重症患者优先处置的制度和程序2.贯彻首诊负责制，不得以任何理由推诿病人3.做好弹性排班，缩短高峰时段患者门诊等待时间4.开诊双休日门诊.节假日门诊5.积极开展同级医疗机构检查成果互认工作，实行“一单通”开展形式多样的卫生宣教1.未建立登记本，一次扣2分2.未执行，发现一次扣1分3.人员配备不合理，一次扣1分4.未执行扣2分5.未执行扣1分6.无专业宣传，扣1分9.服务态度(5分)1.加强医患沟通，积极服务，用心服务，尊重病人的知情批准权，工作中无因沟通不到位所导致的投诉2.病人满意度调查90%投诉1人次，扣1分病人满意度调查低于90%，扣2分；每月满意度排名最后2名，各扣1分10.诊断秩序(6分)1.全面使用电子叫号系统接诊，维持良好的就诊秩序，一室一医一患2.查体等治疗性科室，对病人要予以合适遮挡，以保护病人的隐私3.物品摆放整洁有序，环境整洁，无污水.污物一项不达标，扣2分11.窗口管理(8分)1.门诊各窗口服务对象等待时间10分钟2.常规检查.检查项目自检查开始到出具成果时间30分钟急诊常规检查项目出具报告时间30分钟，急诊生化出具报告时间2小时3.大型设备常规检查项目自检查开始到出具检查报告时间24小时，影像常规检查项目自检查开始到出具检查成果时间30分钟，急诊影像检查项目出具报告时间30分钟一项不达标，扣2分本月存在的问题及持续改善建议： 检查人： 年 月 日麻醉科医疗质量管理考核原则(100分)检查日期： 检查人员：考核项目考核内容扣分原则扣分理由得分1.麻醉科室质量与安全管理(15分)1.检查科室质量与安全管理小组质控记录2.随机提问工作制度及岗位职责3.查看诊断规范的贯彻状况，查看多种制度的培训记录4.查看麻醉数据库5.对麻醉质量有分析.总结.评价记录每项不符合规定扣3分2.麻醉医师资格分级授权管理(10分)1.检查科室人员技术准入状况(资格证书)2.随机提问麻醉医师资格分级授权制度及流程3.有无越权麻醉记录4.查看科室对麻醉医师能力评价与再授权的档案资料每项不符合规定扣2.5分3.患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论(10分)1.查看麻醉讨论记录及总结分析资料2.抽查病历检查手术风险评估.术前麻醉准备及综合评估的执行状况3.有无术前讨论制度及麻醉前病情评估制度1.每缺一项制度2分2.无麻醉讨论记录扣1分3.无讨论分析扣2分4.病例中的病情评估一项不符合规定扣1分4.麻醉筹划及麻醉知情批准管理(15分)1.抽查病历，考核三步手术安全核查的执行状况2.检查麻醉单书写与否符合书写规范3.检查科室质控员检查资料与反馈记录1、 检查病历中每项缺陷扣2分2、 麻醉单记录不规范每处扣1分3、 麻醉单内容简朴扣1分4.科室无资料扣2分6.麻醉过程中的意外与并发症解决(10分)1.意外及并发症及时报告2.有麻醉意外及并发症的解决规范及流程3.解决过程记录于病历/麻醉单中4.对麻醉意外和并发症专项讨论,定期自查.分析.整治材料检查每处不合规定扣2分7.麻醉复苏室管理(10分)1.监护成果和解决均有记录2.转出的患者有评价原则(全身麻醉患者Steward评分)3.有患者转入.转出麻醉复苏室交接流程，内容.时间等记录完整4.科室定期自查.分析.整治每项不合规定扣2分考核项目考核内容扣分原则扣分理由得分8.术后患者镇痛治疗管理(10分)1.查看术后镇痛治疗规范的培训记录2.提问麻醉医师掌握操作规范及流程的状况3.检查麻醉效果评价记录4.检查科室自查.分析整治资料5.检查病人术后镇痛的器械与药物使用状况每项不符合规定扣2分9.自体输血及术中输血管理(10分)1.麻醉科与手术科室和输血科查看有效沟通记录2.抽查病历，按临床用血管理检查3.检查用血效果评价记录4.抽查术中输血的制度与流程的知晓状况.执行状况5.查看术中用血的总结分析资料每项不符合规定扣2分本月存在的问题及持续改善建议： 检查人： 年 月 日重症医学科质量考核原则(100分)检查日期： 年 月 日考核项目考核内容扣分原则扣分理由得分1.科室设立基本规定(10分)1.现场查看基本设立.有效床位.预留床位.设施配备备用完好2.设备保养.维护.校验.使用记录本设备有使用阐明，及时设立设备报警数值(如心电图报警数值设立)，设备备用完好3.查看科室人员配备. 医师人数与床位数之比081，护士人数与床位数之比达到25314.查看信息数据传递状况及院感监控状况考核要点不达标每项扣2分2.科室技术资格管理(20分)1.查看有关制度与程序.医护人员准入资格证明2.医护人员培训考核材料. 考核合格证书或证明,无考核上岗视为不合格3.保洁员培训考核材料4.高风险授权资料.定期评估资料.再授权管理资料5.定期考核再培训.再授权资料6.现场提问或演示重症医学科基本技能规定考核要点不达标每项扣2分3.危重患者管理(20分)1.现场提问有关人员规章制度.岗位职责.各项技术规范流程.转入转出原则及有关流程.收治范畴，抗生素使用有关管理规定.分级查房制度及执行程序.多学科协作与支持机制.贯彻核心制度的有关规定与措施2数据记录显示符合率合格3转入转出无推诿现象4培训考核资料5科室定期开展针对性质量评价6查阅病历及排班本，体现分级查房制度.主治医师以上负责诊断活动7.查阅病历规定体现专科支持，并能定期分析总结制定整治措施持续改善8.其她考核要点不达标每项扣2分提问不纯熟每人次扣1分其她考核要点不达标每项扣2分4.科室质控管理(20分)1.查阅管理小构成员.工作筹划.工作记录有关制度规范2.管理小组活动记录，分析总结记录.规定有数据体现3.完整的质量管理资料，体现持续改善成效运用状况4.提问有关应急预案5.医疗安全不良事件报告制度贯彻状况5.记录状况.并提问有关流程6. 有防备意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案考核规定每项不合格扣2分提问回答不合格每项扣1分考核项目考核内容扣分原则扣分理由得分5. 指标管理(30分)1.抗菌药物临床应用有关指标.抗菌药物合理使用率90%2.非预期的24/48小时重返重症医学科率.3.呼吸机有关性肺炎()的发生率4.中心静脉导管有关性血行性感染率.5.导尿管有关的泌尿系感染率6.重症患者预期死亡率与实际死亡率7.重症患者压疮发生率8各类导管管路滑脱与再插率9.人工气道脱出例数等10.转入转出患者与原则的符合率90%11.有贯彻有关指标的具体措施，并根据有关指标的分析改善质量与安全管理有持续改善的具体措施，数据资料显示持续改善有成效.本月存在的问题及持续改善建议： 检查人： 年 月 日检查科质量管理考核原则(100分)检查日期： 检查人员：考核项目考核内容扣分原则扣分理由得分1.科室质量管理工作(10分)1.检查科室质量与安全管理质量小组质控记录2.与否准时参与医院及科室会议.及时传达会议内容3.科室会议与否记录齐全考核要点一项不达标扣2分2.依法执业(5分)1.检查诊断工作中国家有关法律法规及诊断规范.操作规程执行贯彻状况2.检查科室人员准入执行状况3.检查科室开展新技术准入及质控记录4.检查执行技术操作规程状况考核要点一项不达标扣1分3.临床检查项目开展状况(10分)1.检查科室开展检查项目及检查措施2.检查有关资料及记录3.现场抽查日间.夜间的急诊检查工作4.检查新技术.新项目开展状况考核要点一项不达标扣1分4.全面质量管理与持续改善贯彻状况(25分)1.检查科室质量控制人员资质2.检查室内质控.室间质评的有关资料.合格证明3.检查失控记录和失控解决程序(临床化学.检查学.血凝.尿液化学.病毒免疫.病毒PCR等室间质评全面合格(PT80%)临床微生物室间质评全年细菌鉴定对的率80%)4.检核对床旁检查项目比对和质量控制记录5.检查标本核对制度执行状况考核要点一项不达标扣2分5.检查报告审核制度原则(15分)1.检查检查成果报告时限(急诊.平诊检查成果按规定期间出具报告急诊检查报告时间，临检项目30分钟，生化.免疫常规项目2小时；临检常规项目30分钟，生化免疫常规项目1个工作日，微生物常规项目4个工作日，时限符合率90%)2.检查报告单双签字制度执行状况3.现场查阅报告单格式4.查阅有关记录5.检查主管部门督导检查问题持续改善状况考核要点一项不达标扣1分考核项目考核内容扣分原则扣分理由得分6.仪器.试剂管理(15分)1.现场检查仪器及试剂管理2.现场检查仪器操作流程3.检查此前及试剂的有关文献5.检查裁减不合格的设备和试剂记录考核要点一项不达标扣1分7.医疗安全(10分)1.检查医疗安全工作记录2.实地检查科室安全管理工作3.记录科室投诉及医疗安全不良事件.医疗事故状况4.检查科室职业暴露后应急措施及记录考核要点一项不达标扣1分8.建立危急值报告制度(10分)1.检查危急值报告制度及流程.登记.报告记录及有关记录分析记录2.检查检查人员对危急值有关知识掌握状况3.检查检查人员及时向临床报告危急值状况考核要点一项不达标扣1分本月存在的问题及持续改善建议： 检查人： 年 月 日输血质量管理考核原则(100分)检查日期： 年 月 日考核项目考核内容扣分原则扣分理由得分1.科室质量管理工作(10分)1.检查科室质量与安全管理质量小组质控记录2.与否准时参与医院及科室会议3.与否及时传达会议内容3.科室会议.院级会议等与否记录齐全1.考核要点一项不达标扣1分2.科室质量与安全管理小组未开展质控活动扣5分2.依法执业(10分)1.检查诊断工作中国家有关法律法规及诊断规范.操作规程执行贯彻状况2.检查科室人员准入执行状况3.严格执行技术准入制度4.无非法自采.自供血液行为考核要点一项不达标扣1分3.为临床提供服务能力(5分)1.输血科为临床提供的服务项目满足临床需要2.具有为临床提供24小时用血的服务能力3.具有提供成分输血服务的能力考核要点一项达不到规定扣1分4.建立质量控制和信息反馈制度(25分)1.有临床用血的管理制度与规范2.有血液入库.核对.交叉配血与发出库的技术操作规程和登记.签字制度3.血液专用冰箱贮存符合规定4.定期向临床反馈输血质量信息，指引临床规范.合理用血考核要点一项不达标扣1分4.医院用血管理制度贯彻状况(10分)1.临床用血申请.登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检查和核对制度2.完善输血反映及输血感染疾病的登记.报告和调查解决制度3.制定.实行控制输血感染方案，严格执行输血技术操作规范4.血库对发生输血不良反映与输血感染的血液，有规范的再核对检查流程考核要点一项达不到规定扣1分5.医院用血管理制度贯彻状况(10分)1.贯彻临床用血申请.登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检查和核对制度2.完善输血反映及输血感染疾病的登记.报告和调查解决制度3.制定.实行控制输血感染方案，严格执行输血技术操作规范4.血库对发生输血不良反映与输血感染的血液，有规范的再核对检查流程查阅有关资料一项达不到规定扣1分考核项目考核内容扣分原则扣分理由得分6.掌握输血适应症，规范.科学.合理用血(15分)1.严格掌握输血适应症，根据临床用血需求制定合理的用血筹划和安全储血量，保证急救和急诊用血2.根据供血单位血液预警信息，协调临床用血3.开展成分输血，成分输血使用率95%4.输血前检查项目齐全.审批.核对流程规范，均签订输血知情批准书5.严格执行输血技术操作规程6.开展对医务人员输血知识的教育与培训，指引临床合理科学用血，对科室及医师用血评价公示7.积极开展自体血回输的临床应用，增进临床安全.合理.科学用血考核要点一项达不到规定扣1分7.医疗安全(15分)1.开展输血质量安全监控，制定.实行控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范2.有差错事故登记整治记录3.血液安全有专人管理，有记录4.输血相容性检测.紧急急救用血5.积极开展非惩罚性不良事件报告工作考核要点一项不达标扣1分本月存在的问题及持续改善建议：