小儿麻醉特点及麻醉要点

小儿麻醉 v 小儿年龄范围自出生至小儿年龄范围自出生至12岁。年龄在岁。年龄在1月月以内者称新生儿，以内者称新生儿，1月月1岁称婴儿，岁称婴儿，23岁称岁称幼儿，幼儿，412岁为儿童。年龄越小，在解剖、岁为儿童。年龄越小，在解剖、生理、药理方面与成人的差别越大。生理、药理方面与成人的差别越大。解剖和生理 v呼吸系统呼吸系统 1 呼吸道呼吸道 鼻腔鼻腔 鼻孔大小约与环状软骨处相等，气管导管鼻孔大小约与环状软骨处相等，气管导管如能通过鼻孔，一般均能进入气管。婴儿如能通过鼻孔，一般均能进入气管。婴儿鼻腔较狭窄，易被分泌物或粘膜水肿所阻鼻腔较狭窄，易被分泌物或粘膜水肿所阻塞。由于婴儿主要经鼻腔呼吸，因此鼻腔塞。由于婴儿主要经鼻腔呼吸，因此鼻腔阻塞可产生呼吸困难。鼻咽部淋巴组织丰阻塞可产生呼吸困难。鼻咽部淋巴组织丰富，腺样体增大，但不影响经鼻腔气管插富，腺样体增大，但不影响经鼻腔气管插管。管。舌体舌体 婴儿舌体相对较大，这使得面罩通气婴儿舌体相对较大，这使得面罩通气和置喉镜比较困难。如果在面罩通气时和置喉镜比较困难。如果在面罩通气时对下颌施加的压力过大，舌体极易阻塞对下颌施加的压力过大，舌体极易阻塞呼吸道。呼吸道。喉喉 婴儿喉头位置较高，位于第婴儿喉头位置较高，位于第34颈椎平面（成人第颈椎平面（成人第56颈椎平面），且较向头侧及向前，其长轴向下颈椎平面），且较向头侧及向前，其长轴向下向前，而会厌软骨较大，与声门成向前，而会厌软骨较大，与声门成45角，因此会角，因此会厌常下垂，妨碍声门显露。婴儿有时需用直型喉镜厌常下垂，妨碍声门显露。婴儿有时需用直型喉镜片作气管插管。婴儿喉头最狭窄部位是环状软骨处，片作气管插管。婴儿喉头最狭窄部位是环状软骨处，该处呈圆形，气管导管通过环状软骨后行控制呼吸该处呈圆形，气管导管通过环状软骨后行控制呼吸或肺脏扩张时，可无明显漏气，故婴幼儿一般不需或肺脏扩张时，可无明显漏气，故婴幼儿一般不需用带套囊的气管导管。但用带套囊的气管导管。但6岁以后儿童，喉头最狭岁以后儿童，喉头最狭窄部位在声门，而声门并不呈圆形，为防止控制呼窄部位在声门，而声门并不呈圆形，为防止控制呼吸或张肺时漏气，应该用带套囊的导管。吸或张肺时漏气，应该用带套囊的导管。气道气道 婴儿气管短，仅长，直径小，新生儿气管直径为婴儿气管短，仅长，直径小，新生儿气管直径为（成人（成人1014mm），环状软骨处的粘膜如水肿），环状软骨处的粘膜如水肿1mm，气管直径即减少，气管直径即减少50%，阻力增加，阻力增加16倍（呼倍（呼吸阻力与呼吸道半径的吸阻力与呼吸道半径的4次方成反比）。婴儿气管次方成反比）。婴儿气管支气管分叉高，在第支气管分叉高，在第2胸椎平面（成人在第胸椎平面（成人在第5胸椎胸椎平面）。气管支气管分叉处所成角度在小婴儿两侧平面）。气管支气管分叉处所成角度在小婴儿两侧基本相同，如气管导管插入较深，导管进入左侧支基本相同，如气管导管插入较深，导管进入左侧支气管的机会与右侧相等。婴儿支气管的平滑肌较儿气管的机会与右侧相等。婴儿支气管的平滑肌较儿童少，小婴儿哮喘时，用支气管扩张药治疗常无效。童少，小婴儿哮喘时，用支气管扩张药治疗常无效。2 胸廓胸廓 婴儿肋骨呈水平位，胸壁顺应性高，而肋骨婴儿肋骨呈水平位，胸壁顺应性高，而肋骨对肺的支持少，难以维持胸内负压，因此，对肺的支持少，难以维持胸内负压，因此，每次呼吸均有功能性呼吸道闭合。新生儿及每次呼吸均有功能性呼吸道闭合。新生儿及婴儿肋间肌及膈肌中婴儿肋间肌及膈肌中型肌纤维少，型肌纤维少，型肌型肌纤维可提供重复作功的能力，当纤维可提供重复作功的能力，当型肌纤维型肌纤维缺少时，任何因素所致的呼吸作功增加，均缺少时，任何因素所致的呼吸作功增加，均可引起呼吸肌早期疲劳，导致呼吸暂停、二可引起呼吸肌早期疲劳，导致呼吸暂停、二氧化碳蓄积和呼吸衰竭。婴儿胸式呼吸不发氧化碳蓄积和呼吸衰竭。婴儿胸式呼吸不发达，胸廓的扩张主要靠膈肌。如腹腔内容物达，胸廓的扩张主要靠膈肌。如腹腔内容物增加，可影响膈肌活动，也即影响呼吸。增加，可影响膈肌活动，也即影响呼吸。3 肺肺 新生儿出生时支气管树虽完整，但肺泡数新生儿出生时支气管树虽完整，但肺泡数目少，出生后肺泡树继续增长直至目少，出生后肺泡树继续增长直至8岁，岁，此后肺体积的增加主要是肺泡的扩大。新此后肺体积的增加主要是肺泡的扩大。新生儿每一终末肺单位含生儿每一终末肺单位含340个肺泡，总数个肺泡，总数约约24106个；成人每一终末肺单位含个；成人每一终末肺单位含3200个肺泡，总数约个肺泡，总数约300106个。新生儿个。新生儿肺泡面积约为成人的肺泡面积约为成人的1/3，但代谢率约为成，但代谢率约为成人的两倍，故新生儿呼吸储备有限。人的两倍，故新生儿呼吸储备有限。呼吸频率与潮气量呼吸频率与潮气量 新生儿潮气量新生儿潮气量(VT)小，仅小，仅20ml，约，约67 ml/kg，无效腔量，无效腔量(VD)按体重计，新生儿与按体重计，新生儿与成人相同，均为成人相同，均为2.2ml/kg，无效腔量与潮，无效腔量与潮气量之比气量之比(VD/VT)亦相同（），但新生儿呼亦相同（），但新生儿呼吸道容量小，故麻醉时器械无效腔要小。人吸道容量小，故麻醉时器械无效腔要小。人工呼吸时潮气量也要小，以免肺泡过度扩张。工呼吸时潮气量也要小，以免肺泡过度扩张。新生儿肺泡通气量（新生儿肺泡通气量（VA）按比例约为成人）按比例约为成人的两倍，新生儿主要通过增加呼吸频率的两倍，新生儿主要通过增加呼吸频率(而而不是容量不是容量)来满足高代谢的需要，故婴儿呼来满足高代谢的需要，故婴儿呼吸频率较快。吸频率较快。功能性余气功能性余气 新生儿时期即存在功能性余气，足以保持对新生儿时期即存在功能性余气，足以保持对吸入气的缓冲，婴儿功能余气量（吸入气的缓冲，婴儿功能余气量（FRC）及）及余气量（余气量（RV）与肺总容量（）与肺总容量（TLC）之比较）之比较成人为高，提示呼气后肺部存在较大量的余成人为高，提示呼气后肺部存在较大量的余气。气。血气分析血气分析 新生儿血气分析显示有轻度呼吸性碱中毒及新生儿血气分析显示有轻度呼吸性碱中毒及代谢性酸中毒，血浆代谢性酸中毒，血浆HCO3低。出生时卵圆低。出生时卵圆孔及动脉导管未闭，可出现明显的右向左分孔及动脉导管未闭，可出现明显的右向左分流，合并肺动脉压增高流，合并肺动脉压增高(心排血量有心排血量有20%30%分流分流)，PaO2较低，仅较低，仅（6080mmHg）。）。氧耗量氧耗量 新生儿代谢率高，因而其氧耗新生儿代谢率高，因而其氧耗(6-9ml/kg/min)较成人高较成人高(3ml/kg/min)。肺闭合容量肺闭合容量 新生儿肺闭合容量较大，在正常潮气量新生儿肺闭合容量较大，在正常潮气量的范围内。如果潮气量小于闭合容量，的范围内。如果潮气量小于闭合容量，可发生肺泡萎陷、肺内分流。可发生肺泡萎陷、肺内分流。v总之，婴儿呼吸系的特征是呼吸节律不规总之，婴儿呼吸系的特征是呼吸节律不规则，各种形式的呼吸均可出现。胸廓不稳则，各种形式的呼吸均可出现。胸廓不稳定，肋骨呈水平位，膈肌位置高，腹部较定，肋骨呈水平位，膈肌位置高，腹部较膨隆，呼吸肌力量薄弱，纵隔在胸腔所占膨隆，呼吸肌力量薄弱，纵隔在胸腔所占位置大，容易引起呼吸抑制。而头大、颈位置大，容易引起呼吸抑制。而头大、颈短、舌大、鼻腔、喉及上呼吸道较狭窄，短、舌大、鼻腔、喉及上呼吸道较狭窄，唾液及呼吸道分泌物较多，均有引起呼吸唾液及呼吸道分泌物较多，均有引起呼吸道阻塞的倾向。婴儿有效肺泡面积道阻塞的倾向。婴儿有效肺泡面积/kg是是成人的成人的1/3，耗氧量，耗氧量/kg是成人的是成人的2倍，说倍，说明换气效率不佳，故小儿麻醉时应特别重明换气效率不佳，故小儿麻醉时应特别重视呼吸的管理。视呼吸的管理。表表58-1 新生儿与成人呼吸的比较新生儿与成人呼吸的比较 新生儿新生儿 成人成人肺泡通气肺泡通气肺泡通气量（肺泡通气量（ml/kg/min）100150 50潮气量（潮气量（ml/kg）6 7无效腔气量（无效腔气量（ml/kg）2.2 无效腔气量无效腔气量/潮气量潮气量 0.3 呼吸频率（次呼吸频率（次/分）分）40 20肺容量肺容量功能余气量（功能余气量（ml/kg）30 34余气量（余气量（ml/kg）20 14功能余气量功能余气量/肺总容量肺总容量 余气量余气量/肺总容量肺总容量 呼吸机制呼吸机制总呼吸顺应性总呼吸顺应性 1 20比呼吸顺应性比呼吸顺应性 1 1总气流阻力总气流阻力 12 1比气流阻力比气流阻力 1 1酸碱状态酸碱状态PaCO2（kpa）血浆血浆HCO3（mmol/L）1722 2428PaO2（kpa）AaDO2（kpa）（）（）（）（）v循环系统循环系统 正常新生儿收缩血压是正常新生儿收缩血压是（6080mmHg）。脉搏）。脉搏120140次次/分，分，随着年龄增长，血压逐渐升高，脉搏亦随着年龄增长，血压逐渐升高，脉搏亦渐下降。新生儿心排量高，为渐下降。新生儿心排量高，为180-240ml/kg/min，是成人的，是成人的2-3倍，以满倍，以满足代谢耗氧量高的需要足代谢耗氧量高的需要 小儿心血管资料 收缩压 脉搏 心脏指数 血红蛋白 氧耗量 血容量 kPa(mmHg)Bpm (L/minm2)(g/L)(ml/kgmin)(ml/kg)新生儿 8.7(65)130 2.5 170 6 85 6月 12.0(90)120 2.0 110 5 801岁 12.7(95)120 2.0 120 5 805岁 12.7(95)90 3.7 125 6 75 12岁 （120）80 4.3 130 3 70v体液平衡和代谢 小儿细胞外液在体重中所占比例较成人大，成人细胞外液占体重的20%，小儿占30%，新生儿占35%40%。小儿水转换率（turnover rate）比成人大，婴儿转换率达100ml/kg/d，故婴儿容易脱水。婴儿脱水5天，细胞外液间隙即空虚，成人脱水10天才达同样水平。细胞外液与细胞内液比率出生后逐渐下降，2岁时与成人相近。v小儿新陈代谢率高，氧耗量也高，成人氧耗量3ml/kgmin，小儿6 ml/kgmin，故小儿麻醉期间应常规吸氧。新生儿及婴儿对禁食及液体限制耐受性差，机体糖及脂肪储备少，较长时间禁食易引起低血糖及代谢性酸中毒倾向，故婴儿手术前禁食时间应适当缩短，术中应适当输注葡萄糖。v小儿基础代谢高，细胞外液比例大，效应器官的反应迟钝，常需应用较大剂量的药物，易于出现用药过量及毒性反应。麻醉时应考虑麻醉药的吸收和排泄，从而控制用药剂量。v体温调节 散热 与成人相比，婴儿和儿童体表面积与体重的比例大，因而体热丢失较多。产热 婴儿肌肉组织少，寒冷时不能通过寒战或调节行为来代偿。寒冷应激 婴儿对寒冷应激的反应时增加去甲肾上腺素的生成从而增加棕色脂肪的代谢。药理特点药理特点 v小儿尤其是新生儿对药物的反应与许多因素有关，包括身体组成（脂肪、肌肉、水含量）、蛋白结合、体温、心排血量的分布、血脑脊液屏障、肝肾功能等。新生儿体液总量、细胞外液量和血容量与体重之比大于成人，应用水溶性药物时由于分布容积较大，故新生儿按体重给药需较大剂量以达到需要的血液药物浓度。v新生儿出生时血脑脊液屏障未发育完全，故许多药物在脑内的浓度比成人高。v肝脏是药物代谢的主要器官，药物的代谢速率取决于肝脏的大小和肝微粒体酶系统的代谢能力。肝脏的大小（体积）与体重的比例从出生到成年逐渐缩小。v新生儿体内与药物代谢有关的酶系统发育不全，氧化药物的能力最差，而水解药物的能力与成人相仿。新生儿血液及血浆酶的活力和血浆蛋白低，血浆酶活力随着年龄的增长而增加，并与血浆蛋白的增加一致，1岁时达成人值。v大多数药物及其代谢产物最终都经肾脏排泄。新生儿肾小球滤过率低，影响药物的排泄。随着年龄增长，肾小球滤过率增高。v小儿吸入麻醉药最低肺泡气浓度(MAC)随年龄而改变，早产儿麻醉药需要量比足月新生儿低，新生儿比3月婴儿低，而婴儿则比年长儿和成人麻醉药需要量大，其原因尚未明确。小儿呼吸频率快，心脏指数高，大部分心排血量分布至血管丰富的器官，加上血气分配系数随年龄而有改变，故小儿对吸入麻醉药的吸收快，麻醉诱导迅速，但同时也易于过量。麻醉前准备麻醉前准备v术前必须对病儿进行访视，与病儿建立感情，并取得小儿的信任。v从家长处了解病史及过去史，有无变态反应史、出血倾向、肾上腺皮质激素应用史以及麻醉手术史等v注意患儿体重，并与预计体重（年龄（岁）2+8kg）比较，可了解病儿发育营养情况，有无体重过低或超重。v注意化验资料，有无低血糖、低血钙以及钾钠情况，有无凝血障碍。小儿术前禁食时间（小儿术前禁食时间（h）固体食物、牛奶 糖水、果汁 6月以下 4 2636月 6 3 36月 8 3麻醉前用药麻醉前用药v麻醉前用药目的是产生术前镇静和安定，抑制呼吸道粘膜分泌，阻断迷走神经反射以及减少全麻药需要量。小儿新陈代谢旺盛，术前用药按公斤体重计算，用量较大。v1岁以下小儿，术前用药可仅用阿托品。1岁以上小儿，可加用镇痛药，吗啡0.080.1 mg/kg肌肉注射。v肌肉注射 咪达唑仑、阿托品及氯胺酮34mg/kg混合后肌肉注射 v口服 咪达唑仑加适量糖浆或含糖饮料口服，或氯胺酮46 mg/kg及阿托品v直肠内灌注给药 咪达唑仑（0.050.1 mg/kg）、氯胺酮（48mg/kg）、硫喷妥钠（20mg/kg）给药途径给药途径麻醉方法麻醉方法 v全身麻醉 全身麻醉是小儿麻醉最常用的方法 v部位麻醉 蛛网膜下腔阻滞、硬膜外阻滞、臂丛阻滞及其他神经阻滞常用药v吸入药 氟烷 具有无刺激性，不燃烧爆炸，全麻药效强，早期抑制咽喉反射，使呼吸道分泌物减少，便于呼吸管理等优点，是小儿常用的全麻药。恩氟烷 是强效吸入全麻药，不燃烧不爆炸，血/气分配系数，麻醉诱导及苏醒快，麻醉深度易于调节。异氟烷 是恩氟烷的同分异构体，分子量与恩氟烷相同，其血/气分配系数为，麻醉诱导及苏醒快，代谢降价产物仅0.17%，因此肝肾毒性小。七氟烷 血/气分配系数，因此诱导及苏醒迅速，七氟烷MAC比氟烷及异氟烷高，新生儿MAC是3%，16月3.3%，6月以上小儿为2.5%。七氟烷气味比异氟烷好，对呼吸道无刺激性，易为病儿所接受。地氟烷 血/气分配系数仅，诱导及苏醒迅速，但地氟烷对呼吸道有刺激性，单独诱导时可发生呛咳、屏气、分泌物增加及喉痉挛，临床上常先用氟烷吸入诱导后再改用地氟烷吸入，手术完毕病儿可迅速苏醒。v静脉麻药氯胺酮 近年来很重视氯胺酮在小儿麻醉的应用，氯胺酮易溶于水，无刺激性，有良好的镇痛作用。氯胺酮不仅静脉注射而且肌肉注射也有效。静脉注射2mg/kg，注射后6090s后入睡，维持1015min，肌肉注射56mg/kg，28min入睡，维持20min。异丙酚 是具有高度亲脂性的静脉麻醉药，静脉注射后快速分布至血管丰富的器官，麻醉起效快而平顺，能在一次臂脑循环内发挥作用，呛咳、呃逆发生率低。2.53mg/kg达到诱导效果 v肌肉松弛药琥珀胆碱 是目前临床上唯一应用的去极化肌松药，作用起效快，静脉注射1mg/kg后45s即产生满意的肌松作用，可供气管插管。潘库溴铵 是非去极化肌松药，小儿应用非去极化肌松药剂量以kg体重计，与成人相同。剂量为静脉注射，作用维持3045min。阿曲库铵 是中效非去极化肌松药，其消除不依赖肝肾功能，主要由血浆胆碱酯酶水解。静脉注射，12min即可进行气管插管，作用维持1530min。维库溴铵 是潘库溴铵衍生物，肌松强度是潘库溴铵的倍，时效仅潘库溴铵的1/31/2，无明显心血管作用。剂量，作用维持2530min。哌库溴铵 是长效肌松药，按给药，35min起效，可维持肌松90min。本药对心血管系统基本无影响，适用于心血管手术。气管插管气管插管 v气管插管可保证呼吸道通畅，减少呼吸道无效腔，便于呼吸管理及应用肌松药，优点较多。小儿麻醉中以气管内麻醉最为常用，尤以重危病儿、婴儿、头颈、胸部手术以及腹部大手术、俯卧位、侧卧位手术全身麻醉时均应选用气管内麻醉。经口腔插管时其长度为:(cm)年龄（岁）/2+10导管内径（mm）年龄（岁）/4+4 小儿气管导管号码（内径）及插入长度估计 导管号码 插入长度（cm）内径*（mm）经口 经鼻新生儿 3.5 10 12111月 4.0 12 141岁 4.0 12 142岁 4.5 13 15 3岁 5.0 14 164岁 5.0 15 175岁 5.5 16 186岁 5.5 16 187岁 6.0 17 19 8岁 6.0 17 199岁 6.5 18 2010岁 6.5 18 20 1112岁 7.0 20 22 喉罩喉罩 v 喉罩刺激小，不引起呛咳，特别适用于自主呼吸下进行眼、耳鼻喉科短小手术。小儿短小手术用喉罩通气道，可避免气管插管后遗症，有先天性小颌、舌下坠、腭裂患儿，气管插管困难，可用喉罩通气道维持麻醉。对需频繁施行麻醉的病儿（如烧伤换药、放射治疗），用喉罩通气道保持呼吸道通畅，可避免反复气管插管。麻醉期间监测及管理麻醉期间监测及管理 小儿麻醉期间情况变化快，应严密监测病情。监测项目根据病情及手术大小而有区别。现代化的监测仪器给临床提供很多方便，但任何仪器都不能代替麻醉医师的临床观察。中等以上手术麻醉监测项目:v麻醉过程中麻醉医师必须始终在场。v血压 v心电图：心率、心律。v脉搏-氧饱和度（SpO2）监测。v呼气末CO2（ETCO2）监测。v体温。v尿量。麻醉期间输血输液 小儿每天维持需液量随体重而有所不同，低于10kg小儿，需100ml/kg/d；1020kg，除第一个10kg需100ml/kg/d外，超过10kg部分的需要量是50ml/kg/d；20kg以上，需液量为1500ml+20ml/kg/d（指超过20kg部分）。体重液体维持量（ml/h）10kgkg41020kgkg2+2021kg以上kg+40小儿每小时液体维持量小儿每小时液体维持量麻醉期间输液的基本目的是：麻醉期间输液的基本目的是：v补充术前欠缺量；v补充不显性失水量及维持必要的尿量；v提供维持体内化学反应及酸碱平衡必须的电解质；v提供能量；v补充丢失的蛋白质，维持胶体渗透压；v补充体外丢失量及体内转移量；v补充因麻醉引起的液体丢失。术中输液应包括：术中输液应包括：v术前禁食禁水所致的失液量；v正常维持输液量；v麻醉引起的失液量；v手术所致的失液量。v病儿术前均应禁食，自禁食至手术开始病儿有液体丧失。失液量=禁食时间每小时需要量。维持输液量指补充代谢需要量，小儿进手术室前如已有静脉输液，可能无液体丧失，但大部分小儿进手术室前不输液，故均有液体丧失，需加补充。此失液量最好由手术的最初3h补给，第1h补给1/2缺失量，第2、3h各补充1/4缺失量。v10kg小儿禁食小儿禁食4h，将丧失液体，将丧失液体160ml，故第，故第1h应给应给120ml（维持量（维持量40ml+失液量失液量80ml），第），第2及第及第3h各给各给80ml（维持量（维持量40ml+失液量失液量40ml）。）。v麻醉引起的失液量与麻醉方法有关，紧闭装置液体丧失少，但无重复吸入装置吸入冷而干燥的气体时，呼吸道液体丧失多，每分每升通气量可达，输液时应考虑此一因素。v手术创伤及出血，使细胞外液大量丢失，术中必须及时补充。术中细胞外液转移至第三间隙，根据手术大小而有不同，浅表小手术失液少，仅02 ml/kgh，腹部大手术失液可高达15 ml/kgh；对手术创伤失液小手术可按2 ml/kgh补液，中等手术按4 ml/kgh，大手术按6 ml/kgh补液。v小儿手术麻醉期间损失的是细胞外液，故手术中应输注乳酸钠复方氯化钠溶液（平衡液），平衡液输注可补充血容量，减少术中及术后低血压发生率，减少输血量，维持肾血流增加尿量，预防术后肾功能不全。v目前主张对术前缺液量及术中第三间隙液体的丧失量用平衡液补充，而每小时维持输液量则用5%葡萄糖液补充，按每小时120300mg/kg的速度缓慢静脉滴注（最好用微泵控制），例如20kg小儿，每小时维持输液量为60ml，输5%葡萄糖液60ml含葡萄糖3g，即每小时输葡萄糖150mg/kg；10kg小儿每小时输5%葡萄糖液40ml（维持输液量），即每小时输葡萄糖200mg/kg，注意不可用高渗葡萄糖液单次静脉推注，以免血糖过高。小儿输液安全界限较小，很易引起输液过量或输液不足，二者均可引起严重后果，术中应严密观察动、静脉压及尿量，随时调整输液量。v对手术出血，除注意失血量外，还应考虑失血占血容量的百分比，从表中可知，新生儿失血26ml，相当于成人失血420ml。新生儿6周6月5岁10岁成人平均体重（kg）34720326010%血容量（ml）26305314022442014%血容量（ml）36427419631458820%血容量（ml）5260105280448840100%血容量（ml）260300525140022404200v麻醉前应估计血容量，按体重计，新生儿血容量85ml/kg；小儿70ml/kg；肥胖小儿65ml/kg。手术失血14%血容量，应输红细胞混悬液，同时补充平衡液；失血10%14%血容量，应根据病儿情况决定是否输注血液制品。此外，根据下列公式可计算出最大容许出血量（maximal available blood loss，MABL）。估计血容量（EBV）（病儿Hct-30）病儿HctMABL=v补液 失血量在1/3MABL以下，单输平衡液；失血量1/3MABL而MABL,根据情况输血输液,可加用胶体液(羟乙基淀粉、明胶制剂、右旋糖酐等)补充。补充平衡液量与失血量之比应为3:1，胶体与失血量之比为1:1。麻醉并发症及其处理麻醉并发症及其处理 小儿对麻醉的代偿能力有限，麻醉期间必须严密观察，如能在出现异常反应的早期及时发现和处理，很多并发症是可以避免的。应牢记有小手术，但没有“小”麻醉，任何麻醉方法都有可能引起严重并发症。根据多年来临床资料分析，小儿麻醉并发症的发生与下列因素有关 麻醉前准备不足：术前未认真地询问病史，未作必要的体格检查和生化检查，对术前高热、上呼吸道感染、严重水电解质紊乱（脱水、低血钾、低血钙）、低血糖等未作适当处理，情况未改善即进行手术，因而麻醉期间并发症明显增多。目前认为即使急诊手术也应作适当术前准备后再进行手术。择期手术则应待情况改善后再施行麻醉。不论施行任何麻醉（包括局麻），麻醉前均应禁食，以降低麻醉期间呕吐误吸危险。麻醉器械准备不足：小儿不论施行何种麻醉方法，均应准备氧、吸引器、面罩加压吸氧装置、麻醉机、咽喉镜、小儿气管导管，以便随时应用。不要待麻醉过程中病情发生剧变时才临时寻找麻醉抢救器械，以免延误病情的及时处理，造成严重后果。有时将成人的面罩、螺纹管等麻醉器械用于小儿，导致呼吸无效腔增加。而麻醉器械故障如供氧中断、呼吸回路漏气或接头错接、气源搞错，误以氧化亚氮作纯氧使用以及喉镜照明失灵等均可造成严重并发症，甚至导致死亡，教训极为深刻。麻醉方法选择不当或药物逾量：应根据小儿不同病情及手术部位而选择合适的麻醉方法，不应过分信赖一种麻醉方法来配合各种小儿手术。氯胺酮肌肉注射即可产生麻醉并进行手术，是小儿短小手术很好的麻醉方法，但对时间冗长的小儿手术，过度依赖氯胺酮麻醉，氯胺酮常明显超量，因而引起麻醉苏醒延迟，严重的可导致呼吸循环抑制。硬膜外阻滞可以在小儿应用，对某些手术优点明显，但小儿硬膜外阻滞时局麻药或辅助药用量过多，常引起局麻药毒性反应或辅助用药过量导致呼吸循环抑制。对饱食、肠梗阻病儿，为预防麻醉期间呕吐误吸，应及时施行气管插管，以免术中呕吐物误入呼吸道，造成严重后果，甚至可引起麻醉期间或麻醉后死亡，据统计麻醉期间呕吐误吸是小儿麻醉死亡的常见原因。麻醉期间观察及监测不够：小儿麻醉期间机体生理状况改变很快，如麻醉医师对麻醉期间出现的危象如呼吸费力、呼吸抑制、皮肤苍白或紫绀、脉搏细弱、血压下降、心率变慢、体温过高或过低等未能及时发现和处理，可造成严重后果。在CO2蓄积早期，机体处于代偿状态，此时小儿面色潮红，脉搏增快而血压维持正常，如未及时处理，病儿将很快丧失代偿而出现血压下降、脉搏细弱甚或心跳骤停。小儿俯卧位或侧卧位下手术应特别注意呼吸循环异常，对气管导管位置应严密观察，除导管插入后需确定导管位置正确，在放置手术体位后需再做二肺听诊，以防导管误入支气管或滑出气管。小儿麻醉期间体温可有显著改变，恶性高热可危及病儿生命，体温过低也对患儿不利，故麻醉期间应及时观察及记录体温变化。上述呼吸循环体温改变，应用现代化的监测仪器，可及时发现并报警，可及时处理，但当监测设备不足时，难以早期发现上述各种麻醉并发症。输液输血不当：小儿体液占体重的比例随年龄而不同，新生儿体液占体重的70%80%，1岁时为70%，2岁以后比例逐渐降低至65%以下，至成人为60%。小儿细胞外液在体液中所占比重比成人显著增加，细胞外液的转换率也大，手术中对细胞外液和血液的丧失如未及时补充，可造成血容量不足、休克、少尿等并发症，临床上曾有门诊小手术因麻醉苏醒延迟有未及时输液，造成严重脱水休克的教训。小儿血容量绝对值小，如输液过多，可引起心力衰竭、肺水肿，也应避免，临床上因输血输液逾量引起的并发症比输液不足更多见。小儿输血原则与成人相同，出血量低于15%血容量，可以不输血，以避免同种输血引起的各种并发症。v从以上因素可以看出：只要术前作好充分准备，配备必要的小儿麻醉器械，麻醉期间使用监测仪器（特别是脉搏-氧饱和度仪和呼气末CO2监测）并严密观察病儿，及时发现及处理各种异常情况，麻醉并发症是可以减少至最低限度的。呼吸系统并发症呼吸系统并发症 随着麻醉技术和监测设备的进展，新的全麻药和控制呼吸的应用，严重呼吸并发症已较以往减少，但呼吸系并发症仍是小儿麻醉最常见的并发症，主要由于呼吸抑制、呼吸道阻塞及氧供应不足所致，可发生于术中及术后，处理原则包括清除呼吸道分泌物，进行辅助呼吸以及增加氧供应。小儿呼吸易于抑制，术前用药过量或病儿对术前药有高敏反应即可引起呼吸抑制。应用肌松药后必须加强呼吸管理及监测，术后呼吸抑制可因全麻过深或（和）肌松药残余作用引起，应针对原因进行处理。呼吸道阻塞在小儿麻醉时很常见，舌后坠及分泌物过多是上呼吸道阻塞的常见病因。小儿即使施行气管内麻醉，仍有呼吸道阻塞的潜在危险，因导管可能扭曲，导管腔也可被稠厚分泌物结痂所阻塞，故吸入麻醉气体应加以湿化，使分泌物易于吸出，从而避免痂皮形成。小儿气管插管后喉梗阻发生时间多在气管拔管后2h以内，也可在拔管后即出现吸气性凹陷，严重的有典型的“三凹”征，血氧饱和度下降。喉镜检查可见喉部充血，粘膜水肿，以杓状软骨部位最明显，处理包括镇静、吸氧；静脉注射地塞米松25mg；局部喷雾麻黄碱及地塞米松（喷雾液配方麻黄碱30mg、地塞米松5mg加0.9%氯化钠液至20ml），病情常可好转并逐渐消退。喉痉挛是小儿麻醉期间常见并发症，多因浅麻醉下局部刺激（机械性或分泌物）所致，经吸氧或加深麻醉而缓解，严重喉痉挛需行面罩加压氧扶助呼吸，如无效，应及时用肌松药（琥珀胆碱或维库溴铵）静脉注射后进行气管插管。胃内容误吸、支气管痉挛是下呼吸道阻塞的常见原因。支气管痉挛时有喘鸣音，气管导管常很通畅，但吹张肺脏时阻力很大，此时可试用阿托品、氨茶碱或地塞米松静脉注射，支气管痉挛可望获得改善，如仍未改善，可应用琥珀胆碱静脉注射。拔除气管导管有时可产生拔管喉痉挛，故拔管前应清除咽喉部分泌物，并拔除食管听诊器及测温探头，以减少刺激性。拔管后可让病儿自主呼吸，不能用强烈的加压呼吸，否则反而引起喉痉挛。严重喉痉挛可引起缺氧，加压呼吸如无效，有时需用琥珀胆碱静脉注射后再作气管插管给氧，故小儿拔管时应准备好再行气管插管的器械。循环系统并发症循环系统并发症 小儿麻醉期间，心率、心律及血流动力学改变较呼吸系少见。正常婴儿应用阿托品后心率可增快达180次/分，一般情况下并无不良后果。麻醉期间心率减慢可因低氧血症、迷走神经刺激或心肌抑制所致。心动过缓在小儿麻醉时提示有危险性因素存在。婴儿依靠心率维持心排血量，当心率减慢时，心排血量随之降低。术前阿托品剂量不足，氟烷麻醉时可引起明显心动过缓，静注琥珀胆碱也可引起心动过缓。心脏手术中心率变慢可能因房室传导阻滞引起，可用异丙肾上腺素静脉点滴或安置心脏起搏器治疗。小儿对缺氧、失血等代偿能力差，如未及时治疗，可导致心跳骤停。心跳骤停是麻醉期间最严重的并发症，麻醉期间心电图监测可早期发现各种心律异常，及时诊断心跳骤停。发现心跳骤停时应立即停止麻醉，进行胸外挤压，静脉注射肾上腺素，非气管内麻醉者应立即作气管插管，并用纯氧作过度通气。小儿胸壁弹性较好，胸外挤压效果满意，与成人有所不同。体温改变体温改变 小儿麻醉期间体温降低及体温升高均可发生，1岁以下婴儿麻醉期间体温易于下降，1岁以上小儿麻醉期间体温易于升高。麻醉期间体温下降原因麻醉期间体温下降原因v病儿年龄 v手术室温度 v手术种类 v麻醉 v输注冷溶液可降低体温麻醉期间体温增高原因麻醉期间体温增高原因 v环境温度过高v呼吸道阻塞 v术前有脱水、发热、感染、菌血症等均易引起体温升高。v输血反应v恶性高热 神经系统并发症神经系统并发症 中枢神经缺氧可因麻醉期间缺氧造成，由于麻醉技术的进展，目前已很少发生。一旦发生脑缺氧，病儿术后昏迷，甚或有抽搐，必须及时用低温、脱水治疗，并给加氧吸入，有抽搐可应用地西泮或硫喷妥钠治疗，如治疗不及时，即使病儿清醒，也可造成智能低下，痴呆等后遗症。麻醉期间惊厥常因局麻药中毒或高热所致。安氟醚及氯胺酮麻醉时可发生肌震颤，减浅麻醉后很快消失，通常无后遗症。周围神经损伤常因体位不当所致，上肢外展过度可造成臂丛神经损害，腓总神经也可因体位压迫而损伤，均应注意避免。其他其他 肝肾功能改变与麻醉期间缺氧及低血压有关。小儿“氟烷肝炎”虽极少见，但已有肝病的小儿以不用为宜。婴儿尤以新生儿吸氧时间长、浓度高，可引起氧中毒，表现为晶体后增生，应引起注意。其他并发症如药物中毒、变态反应、输血反应等祥见本书有关章节。术后管理术后管理v手术麻醉结束后，全麻病儿应仔细清除呼吸道及口咽部分泌物后拔除气管导管，待呼吸道通畅，通气良好，病情稳定后送麻醉苏醒室。自手术室转送至苏醒室途中应将患儿头转向一侧，转送途中应吸氧，并作脉搏-氧饱和度监测。v手术后要特别注意呼吸系统护理，苏醒期由于全麻药、麻醉性镇痛药以及肌松药的残余作用，可引起呼吸抑制而导致通气不足。手术后切口疼痛，腹胀均可引起通气不足，导致低氧血症，早期低氧血症的临床症状不明显，需监测脉搏-氧饱和度始能发现，苏醒期应常规吸氧。v麻醉后循环系统的管理应尽量维持血容量和心排量正常，纠正低血压，适当输液和补充电解质。v术后要注意体温变化，新生儿手术后要保温，应将新生儿置于暖箱内观察及护理，幼儿及儿童要防止体温升高。v小儿全麻苏醒期常可发生寒战，可能与血管扩张，散热增加有关。寒战使氧耗量增高，对寒战病儿应面罩给氧。虽然新的强效全麻药已用于临床，但全麻后恶心呕吐仍时有发生，苏醒期应严密观察。v对部位麻醉病儿，术后要注意麻醉平面恢复情况，有无神经系统并发症、尿潴留、头痛、恶心呕吐等，此外，也应注意呼吸循环情况。v对小儿可按清醒程度、呼吸道通畅程度以及肢体活动度进行全麻苏醒评分，见表 项目评分清醒程度 完全清醒 对刺激有反应 对刺激无反应210呼吸道通畅程度 可按医嘱咳嗽 不用支持可维持呼吸道通畅 呼吸道需支持210肢体活动度 肢体能有意识的活动 肢体无有意识的活动 肢体无活动210v苏醒评分总分6分，评分需达到4分，才能离开麻醉苏醒室。