家庭（个人）投保信息表[004]

IP011000000000家庭（个人）投保信息表请填写本次家庭投保共_被保险人A 客户信息项目投保人信息第一被保险人信息姓名姓名拼音/英文名性别国籍/户籍所在地婚姻状况出生日期_ 年_ 月_ 日_ 年_ 月_ 日身高/体重 _ 厘米_ 公斤 _ 厘米_公斤证件类型/有效期至_年_ _ 月_年_ 月证件号码工作单位职业及代码手机号码家庭电话区号_号码_区号_号码_办公电话区号_号码_分机_区号_号码_分机_首选联系方式手机手机电子邮件地址_ _ _家庭地址_省/直辖市_ _市_ _区/县_ _ 邮政编码 _ _省/直辖市_ _市_ _区/县_ _ 邮政编码 _联系地址同上_省/直辖市_ _市_ _区/县_ _ 邮政编码 _投、被保险人关系(被保险人是投保人的：) _ _ _ _投保人的年收入及来源_ 万元 来源_工薪 个体 私营 房屋出租 证券投资银行利息 其他项目第二被保险人信息第三被保险人信息姓名姓名拼音/英文名性别国籍/户籍所在地婚姻状况出生日期_ 年_ 月_ 日_ 年_ 月_ 日身高/体重_ 厘米_ 公斤_ 厘米_ 公斤证件类型/有效期至_年_ 月_年_ 月证件号码工作单位职业及代码手机号码家庭电话区号_号码_区号_号码_办公电话区号_号码_分机_区号_号码_分机_首选联系方式手机手机电子邮件地址_ _ _家庭地址_省/直辖市_ _市_ _区/县_ 邮政编码 _省/直辖市_ _市_ _区/县_ 邮政编码 _关系（被保险人是投保人的：）是第一被保险人的B.投保事项 被保险人产品第一被保险人 第二被保险人第三被保险人计划份数/基本保险金额保费/服务费计划份数/基本保险金额保费/服务费计划份数/基本保险金额保费/服务费主险尊优人生1份附加险/服务交费频次 年缴 缴费合计（RMB） 元首期交费方式 银行转账 续期/续保交费方式 银行转账一年期主险/一年期附加险自动申请续保 是/否 （如选择是，则请将“否”删除） 转账授权账户所有人姓名： 账户所有人是 投保人 被保险人开户银行： 银行 分行账号1账户所有人须以本人真实姓名开立结算账户，并授权平安健康保险股份有限公司（以下简称“本公司”）及其代理银行/开户银行从该结算账户中划扣投保人的保单所需交付的保险费/服务费。账户所有人同意该结算账户中所扣交保险费/服务费优先于其他任何用途的支付。2 在首次保险费/服务费采用转账支付的方式下，因账户内余额不足或其他非本公司原因导致转账不成功，投保人应重新办理转账或现金支付手续，未及时支付保险费/服务费将导致当次投保申请失败。当撤销/拒绝/延期投保并需退还预收保险费/服务费时，所有预收保险费/服务费无息退还账户所有人。3 在续期/续保保险费/服务费采用转账支付的方式下，账户所有人应在保险费/服务费应交日前将足额保险费/服务费存至该结算账户中。如在应交日前未将保险费/服务费存入账户，投保人应在保单宽限期内通过其他方式交纳续期/续保保险费/服务费。因账户内余额不足或其他非本公司原因导致转账不成功而引起的责任，本公司不予承担。4 本授权书为账户所有人对本公司及其代理银行/开户银行从其所提供的账号中扣款的授权证明，不作为收取现金的凭据。C 健康，财务及其他告知健康告知询问事项（请在具体询问内容旁对相应的内容进行确认，如为是，请填写“是”，如为否，请填写为“否”）第一被保险人第二被保险人第三被保险人是 否是 否是 否01 您是否目前吸烟或曾经吸烟？若“是”，请告知每日吸烟量和吸烟年限。您是否戒烟，若“是”，请在说明栏中告知戒烟时间及戒烟原因。_支/天_年_支/天_年_支/天_年02 您是否目前饮酒或曾经饮酒？若“是”，请告知每周饮酒量和饮酒年限。酒的种类有：啤酒 葡萄酒 黄酒 白酒或洋酒等。您是否现已停止饮酒，若“是”，请在说明栏中告知时间及原因种类_两/周_年种类_两/周_年种类_两/周_年03 您是否曾有药物滥用或服用毒品？若“是”请在说明栏中告知连续使用的时间及使用品种。 04 您是否目前或过去曾进行过以下检查或治疗？A 一年内去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗。B 过去三年内曾有医学检查（包括健康体检）结果异常。C 过去五年曾住院治疗检查或治疗（包括入住疗养院、康复医院等医疗机构）。05 目前患有或过去曾经患过下列症候、疾病或手术史？若“是”，请在说明栏告知。A. 脑、神经系统及精神行为方面疾病，例如：反复头痛或眩晕、癫痫、脑血管畸形、脑血管意外、帕金森氏综合症、需要或已经手术治疗的脑部疾病、脊髓疾病、重症肌无力、多发性硬化、神经官能症、抑郁症、神经衰弱、其他精神疾患。B. 心血管的疾病，例如：心慌、胸痛、胸闷、原因不明的晕厥、心脏杂音、高血压病、冠心病、心律失常、心绞痛、心肌梗塞、先天性心脏病、风湿热、风湿性心脏病、甲亢性心脏病、心肌病、室壁瘤、动脉瘤、心导管等心血管介入治疗、下肢静脉曲张。下肢静脉曲张。C. 呼吸系统疾病，例如：反复咳嗽咳痰、咯血、气喘、呼吸困难、慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、呼吸衰竭、哮喘、支气管扩张、尘肺、间质性肺病、肺纤维化、胸腔积液。D. 消化系统疾病，例如：原因不明的短期内消瘦、肝区疼痛、黄疸、便血、食管静脉曲张、胃和/或十二指肠溃疡、胰腺炎、胰腺假性囊肿、肝炎（请注明类型）、乙肝病毒携带、多囊肝、肝血管瘤、肝内胆管炎、肝硬化、胆结石、胆囊息肉、脾肿大、慢性或溃疡性结肠炎、肠息肉、腹部外伤或手术史。、脾肿大、慢性或溃疡性结肠炎、肠息肉、腹部外伤或手术史。脾肿大、慢性或溃疡性结肠炎、肠息肉、腹部外伤或手术史。E. 泌尿系统疾病，例如：尿糖阳性、血尿、蛋白尿、反复尿路感染、尿路畸形、慢性肾炎、肾病、肾脏功能障碍、尿毒症、肾移植、肾积水、肾囊肿、泌尿系结石、泌尿系外伤或手术。F. 骨骼、肌肉、结缔组织的疾病，例如：关节红肿或酸痛、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、椎间盘增生或突出、椎管狭窄、脊柱裂、股骨头坏死、骨关节炎、皮肌炎、肌营养不良症、不明原因的肌肉萎缩、干燥综合症、系统性红斑狼疮。G. 内分泌、血液系统疾病，例如：糖尿病、痛风、高尿酸血症、甲状腺或甲状旁腺疾病、原因不明的发热、原因不明皮肤和粘膜及齿龈出血、再障、血友病、淋巴瘤、紫癜、脾功能亢进。H. 五官科疾病，例如：近期原因不明的声音嘶哑、听力下降、耳鸣、复视、视力明显下降（800度近视以上）、美尼尔病、五官手术史。I. 以上未提及的肿瘤和癌症，包括：肉瘤、癌、良性肿瘤、息肉、囊肿、赘生物。J. 原因不明的发热、消瘦（体重一年内下降超过5公斤）、肥胖等。K. 有无职业病、酒精中毒、其他药品中毒。06 身体残障：您是否有智能障碍？是否有五官、脊柱、胸廓、四肢、手指、足趾缺损、畸形或功能障碍？若“是”请在说明栏说明智能障碍等级；残疾部位（哪侧）、原因、有无功能障碍、是否使用辅助器械。07 女性告知项（未满18周岁免告知）A. 您目前是否怀孕？若“是”怀孕_周？ _ 周 _ 周 _ 周B. 您目前或既往怀孕及生产期间是否有合并症？例如：蛋白尿、血尿、高血压、糖尿病等。C. 您是否曾有阴道不规则流血、乳房肿块、溢乳、腋下淋巴结肿大、乳腺增生或纤维瘤、其他乳腺疾病？D. 您是否曾有子宫肌瘤、内膜异位症、子宫颈上皮不典型增生、卵巢囊肿、畸胎瘤等？08 是否曾患或目前患有第1第7项未列举的症候或疾病？ 09 两周岁以下（含两周岁）儿童补充告知栏： A. 请告知出生时体重；出生时是否为早产，是否曾有产伤、窒息等异常情况？_公斤_公斤_公斤B. 是否有畸形、发育迟缓、惊厥、抽搐、脑瘫、智能障碍、先天性和遗传性疾病？ 10 您是否有参加赛车、赛马、搏击类运动、蹦极、滑雪、攀岩、潜水、探险或特技活动及其他高风险活动的爱好？若“是”，请在说明栏中告知参加的项目以及每年大约的次数。 11 被保险人的父母、子女、兄弟姐妹是否患有癌症、白血病、血友病、心脑血管疾病、糖尿病、病毒性肝炎或病毒携带、多囊肝肾、肠息肉、其他遗传性疾病等？（若“是”，请在下表中告知） 被保险人患病对象与被保险人关系所患疾病名称患病时年龄生存情况身故时年龄目前情况 周岁健在 身故 周岁健在 身故 周岁健在 身故财务及其他告知询问事项第一被保险人第二被保险人第三被保险人是 否是 否是 否12 您是否享有社会医疗保险/公费医疗保障？ 13 A 在过去的两年中，您是否在本地以外的国家或地区（包括外地或境外）连续居住超过三个月？若“是”，请告知： 居住的国家或地区；居住时间（几个月）。B 近一年内，您是否计划出国？若“是”，请告知 计划去的国家或地区；目的地；居住时间（几个月）。 _个月_个月 _个月_个月 _个月_个月14 A 您是否有机动车驾驶执照？若“有”，请告知驾照类型。B 您是否曾违章驾车并发生交通事故，若“是”，请在说明栏中告知次数、时间、违章类型。 类型_类型_类型_15 您固定的年收入为多少万元？来源：工薪 个体 私营 房屋出租 证券投资 银行利息 其他_万元序号_万元序号_万元序号_16 您目前是否或正在申请除本公司以外的人身保险？若“是”，请在下面说明栏中详述投保险种、保险金额、承保公司和日期。17 您是否投保其他保险公司的下列产品时，被非标准承保或申请过理赔？产品：人寿保险 重大疾病险 住院医疗险 意外险 其他保险其结果为拒保 延期 附加条件或加费承保 提出或已经得到理赔序号_序号_序号_序号_序号_序号_说明栏若上述健康、财务告知及其他告知为“是”时，请注明对象（第几被保险人），并详细说明。序号说 明 内 容备注：D.投保人、被保险人声明和授权（请您确认各项内容均填完整后，亲笔签名）1. 平安健康保险股份有限公司（以下简称“贵公司”）及其代理人已提供本人所投保产品条款，对条款进行了说明，尤其是对免除保险人责任条款、合同解除条款进行了明确说明。本人对所投保产品条款及产品说明书已认真阅读并理解。其他任何与本投保书各事项及保险条款不相符的解释、说明或书面承诺均无效。2. 本人在投保书中的健康、财务及其他告知内容均属真实，与本投保书有关的问卷、体检报告书及对体检医生的各项陈述均确实无误，如有不实告知，贵公司有权依法解除保险合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任，所有告知事项以书面告知为准，口头告知无效。3. 本人已知晓：一年期主险/一年期附加险的保险期间为一年，选择自动申请续保方式下，如贵公司审核后同意续保，收取保险费/服务费后保险合同/附加险合同继续有效；如贵公司审核后不同意续保，不再收取保险费/服务费，保险合同/附加保险合同满期终止；如本人决定终止续保，应于一年期主险/一年期附加险满期日前亲自办理或委托公司服务人员办理终止续保手续。4. 本投保书中转账账户所有人，开户银行和账号均真实可靠，特授权贵公司从该账户中划扣本保险合同所需交纳的各期保险费/服务费。5. 本人已知晓：自贵公司收到首期暂收保费/服务费或转账授权、确认投保人/被保险人已完成保险公司规定的投保手续起，至贵公司同意承保并签发保险单或不同意承保签发不接受投保通知书之日止，以不超过30天为限，贵公司仅承担投保人申请险种的意外身故保险责任（免责条款约定的免责情形除外），累计给付意外身故保险金最高限额不超过人民币二十万元，如授权账户错误、账户金额不足或账户挂失、冻结、销户，则以上临时保障自始不成立。6. 本人已知晓：本保险合同自贵公司审核投保申请后同意承保，收取首期保费/服务费并签发保险单开始生效，具体生效日以保险单所载日期为准。7. 本人授权贵公司可以从任何单位、组织和个人就有关保险事宜查询、索取与本人有关的资料和证明，贵公司对个人资料承担保密义务。8. 本人同意提供给平安集团（指中国平安保险（集团）股份有限公司及其直接或间接控股的公司）的信息，及本人享受平安集团金融服务产生的信息（包括本单证签署之前提供和产生的），可用于平安集团及因服务必要而委托的第三方为本人提供服务及推荐产品，法律禁止的除外。平安集团及其委托的第三方对上述信息负有保密义务。本条款自本单证签署时生效，具有独立法律效力，不受合同成立与否及效力状态变化的影响。您填写投保信息表并发送邮件后，本公司客户服务人员近期内可能会以电话或信函方式为您提供相关服务。若给您带来不便，敬请谅解。