中西医结合产褥感染

1,发生在急诊室的,病史：产妇产钳助产产后12天，发热及下腹疼痛2天，一直血性恶露，前来就诊。查体： T38.9, Bp14080mmHg，P108次/分，双乳房无红肿及压痛，下腹有压痛及反跳痛。妇检：阴道粘膜充血，脓血性分泌物，宫颈闭合，子宫手拳大，质略软，压痛（+），双附件触痛。,2,问题：,可能的诊断是什么？造成的原因可能是什么？应与哪些疾病进行鉴别？应如何治疗？将怎样避免？,产 褥 感 染,4,学习要求,掌握：产褥感染的的临床表现、诊断与鉴别诊断、辨证论治、西医治疗。熟悉：中医病因病机、西医病因,5,一、定义,产褥感染:是指分娩时及产褥期生殖道受到病原体感染，引起局部和全身的炎性变化。发病率为6%。产褥病率：分娩24小时以后的10日内口表每日测量4次，体温有2次达到或超过38产褥病率的大部分原因是产褥感染,但也包括生殖道以外的感染,例如：乳腺炎,上呼吸道感染,泌尿系感染,6,中医病因病机,感染邪毒：产后血室正开，邪毒乘虚直犯胞宫，正邪交争而发热。 外感：产后百脉空虚，卫阳不固，风寒之邪，袭表犯肺，营卫不和而发热。 血瘀：若恶露排出不畅，淤血停滞，阻碍气机，营卫闭阻而发热。 血虚：素体阴虚，复因产时失血过多，阴血骤虚，阳气浮散而发热。,7,二、病因,诱因： 1.分娩降低或破坏生殖道的防御功能和自净作用，增加病原体侵入生殖道的机会 2.产妇体质虚弱、孕期贫血、胎膜早破、产科手术操作、产程延长、产后出血过多等。病原体种类：以厌氧菌为主 需氧性链球菌、厌氧性链球菌、大肠杆菌、 葡萄球菌、厌氧类杆菌,8,感染途径,内源性感染（更重要）：正常孕妇生殖道或其他部位寄生的病原体当机体抵抗力降低时可致病。 外源性感染：由被污染的衣物、用具、各种手术器械、物品等均可造成感染。,9,致 病 菌,需氧性链球菌:-溶血性链球菌中B族链球菌 是外源性感染的主要致病菌，能产生外毒素和溶组织酶,致病力强,播散快.可引起重症感染，体温超过380C、寒战、心率加快 ,腹胀,子宫缩复不良,宫旁压动痛,菌血症.溶血性链球菌,溶血性链球菌,10,致 病 菌,大肠杆菌属:是外源性感染的主要菌种,大肠杆菌和相关的革兰氏阴性杆菌产生内毒素,可引起菌血症和感染性休克.正常时寄生在阴道，会阴,尿道口周围,产褥期可迅速繁殖而发病,是菌血症和感染性休克最常见的病原菌.,大肠杆菌,11,葡萄球菌:金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌,金黄色葡萄球菌,多为外源性感染,引起伤口化脓；表皮葡萄球菌,引起感染轻,存在阴道菌丛内,对青霉素可产生耐药.,12,厌氧性链球菌:消化链球菌和消化球菌多存在正常阴道中,常与大肠杆菌混合感染,产生臭味.,消化 球 菌 消 化 链 球 菌,13,厌氧类杆菌:包括脆弱类杆菌,产色素类杆菌等.此菌有加速血液凝固的特点, 可引起感染临近部位血栓性静脉炎,产色素类杆菌 脆弱类杆菌,14,三、临床表现,发热 腹痛 恶露异常 其他,15,（一）急性外阴、阴道、宫颈炎,外阴：局部灼热、疼痛、下坠。局部伤口红肿、发硬、裂开，脓液流出。 阴道：裂伤及挫伤表现为黏膜充血、溃疡、脓性分泌物增多。 宫颈：裂伤感染向深部蔓延达宫旁组织，引起盆腔结缔组织炎。,16,（二）急性子宫内膜炎、子宫肌炎,病原体经胎盘剥离面侵入，扩散到子宫蜕膜称子宫内膜炎，侵及子宫基层称为子宫肌炎。 表现为发热、恶露多有臭味、下腹痛及压痛、白细胞增高。,17,（三）急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎,病原体经宫旁淋巴和血行达宫旁组织，形成炎性包块，波及输卵管系膜、管壁。 表现为寒战、高热、下腹痛，甚至“冰冻骨盆”。 淋菌感染形成脓肿后，高热不退。,18,（四）急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎,症状：高热、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、里急后重、排尿困难。 体征：下腹部有压痛、反跳痛。,炎症发展 盆腔腹膜炎 弥漫性腹膜炎,19,（五）血栓静脉炎,厌氧性细菌侵及子宫静脉、卵巢静脉、髂内静脉及阴道静脉，促成凝血。症状：寒战高热反复发作，产后12周多见。局部检查部易与盆腔结缔组织炎鉴别。下肢血栓性静脉炎，表现为弛张热、下肢持续性疼痛。体征：局部静脉压痛，“股白肿”辅助检查：彩超多普勒检查可协助诊断,20,股 白 肿,21,（六）脓毒血症及败血症,脓毒血症：感染血栓脱落入血循环败血症：大量细菌入血循环并繁殖症状： 高热寒战、全身明显中毒症状，可危及生命辅助检查：血细菌培养,22,感染过程,急性外阴、阴道、宫颈炎 分娩时由于会阴部损伤或手术产而招致感染，表现为局部症状。若向深部蔓延，可引起盆腔结缔组织炎。 急性子宫内膜炎、子宫肌炎 病原体经胎盘剥离面侵入，扩散到子宫 蜕膜层称子宫内膜炎，侵入子宫肌层称子宫肌炎。,23,急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎 病原体沿子宫旁淋巴或血行达宫旁组织，出现急性炎性反应而形成炎性包块，“冰冻骨盆”。 急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎 炎症继续发展，扩散至子宫浆膜 ，出现全身中毒症状，肠粘连，脓肿 。,24,血栓性静脉炎厌氧菌是常见的致病菌病变常为单侧性，患者多于产后12周下肢持续性疼痛，出现“股白肿”。彩色超声多普勒可协助诊断。 脓毒血症及败血症 持续高热、寒战、溶血、黄疸、血红蛋白尿、肾衰、心衰、气性坏疽。,25,四、诊断,病史及分娩经过: 产后发热首先考虑产褥感染全身及局部检查: 确定病变部位 ，妇检、B超、CT、MRI。检测血清C-反应蛋白8mg/L，有助于早期诊断感染。,26,实验室检查: 确定病原体 1.宫颈分泌物、脓肿穿刺物、后穹窿穿刺物做涂片镜检； 2.血培养和厌氧性细菌培养 3.病原体抗原和特异性抗体检测,27,五、鉴别诊断,上呼吸道感染急性乳腺炎泌尿系感染产褥中暑,28,中医辨证论治,感染邪毒，瘀热互结证候特点：产后发热恶寒，连续两天至38以上，腹痛拒按，恶露或多或少，色暗紫，气臭秽；烦躁口渴，尿少而赤，大便秘结，舌红，苔黄，脉弦数。治法：清热解毒，凉血化瘀。方药：解毒活血汤加减。 连翘15g，葛根15g，柴胡12g，枳壳12g，当归15g，赤芍15g，生地黄12g，红花10g，桃仁15g，甘草6g，金银花10g，黄芩10g。,29,中医辨证论治,热结阳明证候特点：产后发热不退，腹痛拒按，大便不通，恶露不畅，气臭秽；烦躁口渴，尿少而赤，舌红，苔黄厚而干，脉弦数。治法：清热逐瘀通腑。方药：大黄牡丹皮汤加减。 大黄9g，牡丹皮15g，桃仁15g，芒硝6g（后下，化服），冬瓜仁15g，败酱草15g，红藤15g，薏苡仁15g，益母草18g,30,中医辨证论治,热在气分，灼伤津液证候特点：高热不退，烦渴汗出，尿少色黄，舌红，苔黄厚而干，脉细数。治法：清热透邪，生津止渴。 方药：五味消毒饮合失笑散加生石膏20g，天花粉20g，石斛12g，沙参15g。,31,中医辨证论治,热入营血证候特点：高热持续，心烦汗出，皮肤斑疹，舌红绛，苔黄燥，脉沉细数。治法：清营解毒，凉血养阴。方药：用清营汤加减。 玄参15g，生地黄15g，麦冬12g，金银花12g，连翘15g，竹叶12g，丹参15g，黄连9g，水牛角18g，紫花地丁18g，蒲公英18g，栀子9g，牡丹皮12g,32,中医辨证论治,热入心包证候特点：高热不退，神昏谵语，甚至昏迷，面色苍白，四肢厥冷，舌红苔少脉细微而数。 治法：清营泻热，通窍醒神。 方药：清营汤送服紫雪丹或安宫牛黄丸。,33,六、西医治疗,一般治疗：支持疗法，半卧位抗生素治疗： 药敏试验选广谱高效抗生素，中毒症状严重者，短期给肾上腺皮质激素引流通畅：局部切开引流血栓性静脉炎: 应用大量抗生素同时，加用肝素、尿激酶等溶栓药，用药期间监测凝血功能。口服双香豆素、阿司匹林等。也可用活血化瘀中药。,34,清除宫腔残留物，脓肿切开引流，半卧位以利于引流。,35,七、预防,加强孕期保健及卫生宣教，临产前2个月避免性生活、盆浴，及时治疗妇科炎症待产室、产室及各种器具定期消毒提高接产技术 ，严格无菌操作产褥期保持会阴清洁预防应用抗生素,