中国新生儿复苏指南和流程图的更新(XXXX1226临沂)缩短

中国新生儿复苏指南和流程图的中国新生儿复苏指南和流程图的更新更新 北京大学第三医院叶鸿瑁北京大学第三医院叶鸿瑁 新生儿复苏指南新生儿复苏指南n为指导新生儿复苏，美国儿为指导新生儿复苏，美国儿科科学会和美国心脏协会学会和美国心脏协会19871987年年制订了新生儿复苏指南，并在循证医学研究的基础上定期制订了新生儿复苏指南，并在循证医学研究的基础上定期修改修改(每每5 5年修订年修订1 1次）次）。20052005、20102010、20152015分别更新了指南分别更新了指南和教材。和教材。（Circulation.2015;132suppl 2:S543S560Circulation.2015;132suppl 2:S543S560.）。n中国新生儿复苏项目专家组结合我国国情与中国新生儿复苏项目专家组结合我国国情与20042004年制定了年制定了“中国新生儿复苏指南，并于中国新生儿复苏指南，并于20112011、20162016年进行了修订。年进行了修订。（中华围产医学中华围产医学杂志杂志，2011，7:415-419），（中（中华华围产医学杂志围产医学杂志，2016，7:481-486）病理生理病理生理 呼吸暂停的概念呼吸暂停的概念 2010修改前后的修改前后的 新生儿复苏流程图新生儿复苏流程图2010流程流程图图2005流程图2010流程图2010流程图1-6生后动脉导管前氧饱和度标准生后动脉导管前氧饱和度标准 流程图内显示的生后流程图内显示的生后110min110min的正常值的正常值 1 min 60%65%1 min 60%65%2 min 65%70%2 min 65%70%3 min 70%75%3 min 70%75%4 min 75%80%4 min 75%80%5 min 80%85%5 min 80%85%10min 85%95%10min 85%95%2010流程图流程图“快速评估快速评估”部分的部分的改变改变快速评估快速评估由由4项变为项变为3项，去掉羊水胎粪污染项，去掉羊水胎粪污染评估一项，将羊水胎粪污染的处理放到初步复评估一项，将羊水胎粪污染的处理放到初步复苏中的苏中的“清理气道清理气道”中。中。2010流程图流程图“快速评估快速评估”部分的改变部分的改变n第六版教材：第六版教材：n快速评估快速评估：新生儿出生，要问如下新生儿出生，要问如下3个问题个问题：足足月吗？有呼吸和哭声吗？肌张力好吗？月吗？有呼吸和哭声吗？肌张力好吗？去掉了去掉了“羊水清吗？羊水清吗？”1条。条。n把羊水把羊水胎粪污染胎粪污染的处理放在了的处理放在了初步复苏初步复苏中：中：如果新生儿出生时有羊水胎粪污染且有呼吸抑如果新生儿出生时有羊水胎粪污染且有呼吸抑制，肌张力低下，和制，肌张力低下，和/或心率或心率100100次次/min/min，但有呼吸困难，但有呼吸困难，持续紫绀，给清理气道、氧饱和度监测持续紫绀，给清理气道、氧饱和度监测，可给可给持续气道持续气道正压通气（正压通气（CPAPCPAP），特别是早产儿。，特别是早产儿。nCPAPCPAP可经气流充气式气囊或可经气流充气式气囊或T-T-组合复苏器给予。组合复苏器给予。2010流程图的主要修改流程图的主要修改-正压通正压通气（气（PPV）的指证）的指证初步复苏后如呼吸暂停或喘息样呼吸或心率初步复苏后如呼吸暂停或喘息样呼吸或心率100次次/min，应，应即刻给予正压通气（即刻给予正压通气（PPV）辅助呼吸辅助呼吸。用脉搏氧饱和度仪监测脉搏和氧饱和度。用脉搏氧饱和度仪监测脉搏和氧饱和度。新流程图的改变新流程图的改变-通气矫正步骤通气矫正步骤n正压通气后如心率正压通气后如心率100次次/min，胸廓起伏不好，做，胸廓起伏不好，做通气矫正步骤，通气矫正步骤，采用六步记忆法。采用六步记忆法。，用，用6个缩写字母个缩写字母MRSOPA 帮助记忆帮助记忆通气矫正步骤通气矫正步骤 nM M漏漏 R R摆抬摆抬 O O张张 S S吸吸 S S压压 A A插管插管 M:Adjust mask 调整面罩调整面罩R:Reposition head 摆正体位摆正体位S:Suction oropharynx 吸引口鼻吸引口鼻O:Open mouth 张开口腔张开口腔P:Increase pressure 增加压力增加压力A:Consider alternate airway 考虑替代气道（气管考虑替代气道（气管插管或喉罩气道）插管或喉罩气道）新流程图关于胸外按压的新要求新流程图关于胸外按压的新要求n新流程图推荐，在进行胸外按压时改新流程图推荐，在进行胸外按压时改为气管插管配合胸外按压，可使通气为气管插管配合胸外按压，可使通气更有效。更有效。2011年中国新生儿复苏指南年中国新生儿复苏指南2011中国指南中国指南国内实施策略：国内实施策略：2011年中国新生儿年中国新生儿复苏指南复苏指南n 关于新指南流程图的修改：关于新指南流程图的修改：n1）考虑到对于羊水胎粪污染无活力的新）考虑到对于羊水胎粪污染无活力的新生儿用胎粪吸引管吸引胎粪对新生儿复生儿用胎粪吸引管吸引胎粪对新生儿复苏的重要性，我们认为在快速评估中仍苏的重要性，我们认为在快速评估中仍应保留对羊水胎粪污染的有无活力的评应保留对羊水胎粪污染的有无活力的评估，快速评估仍为估，快速评估仍为4项（足月吗？羊水清项（足月吗？羊水清吗？有呼吸和哭声吗？肌张力好吗？）吗？有呼吸和哭声吗？肌张力好吗？）。国内实施策略：国内实施策略：2011年中国新生儿年中国新生儿复苏指南复苏指南n2）初步复苏后不再评估肤色及常压给氧，初步复苏后不再评估肤色及常压给氧，如如果新生儿建立呼吸，心率果新生儿建立呼吸，心率100次次/min，但，但有呼吸困难，持续紫绀，给清理气道、氧饱和有呼吸困难，持续紫绀，给清理气道、氧饱和度监测，可给度监测，可给CPAP。但考虑到我国国情，如。但考虑到我国国情，如医院没有医院没有CPAP，可考虑常压给氧。改为，可考虑常压给氧。改为“可可给给CPAP或常压给氧或常压给氧”。n3）按流程图的要求进行气管插管正压通气配）按流程图的要求进行气管插管正压通气配合胸外按压。但是，如没有条件进行气管插管合胸外按压。但是，如没有条件进行气管插管，仍可气囊面罩正压通气配合胸外按压。，仍可气囊面罩正压通气配合胸外按压。20152015年国际新指南年国际新指南n20152015年年国际复苏联络委员会（国际复苏联络委员会（International Liaison Committee on Resuscitation ILCOR）再次更新了国际再次更新了国际指南，已出版（指南，已出版（Circulation.Circulation.2015;132suppl 2:S543S560.2015;132suppl 2:S543S560.）。）。20152015年国际新生儿复苏指南和流年国际新生儿复苏指南和流程图的修改程图的修改n20152015年国际新生儿复苏指南和流程图已出版，修改不多，主年国际新生儿复苏指南和流程图已出版，修改不多，主要修改如下：要修改如下：n羊水胎粪污染者，不论有无活力，羊水胎粪污染者，不论有无活力，不再常规推荐气管插管吸不再常规推荐气管插管吸胎粪。强调正压通气的重要性。胎粪。强调正压通气的重要性。n除脉搏氧饱和度仪外，建议除脉搏氧饱和度仪外，建议使用使用3 3导心电图监测心率导心电图监测心率。n新生儿复苏用氧：新生儿复苏用氧：足月儿足月儿开始复苏用空气开始复苏用空气（2121%的的氧氧）小于小于3535周的早产儿开始周的早产儿开始复苏用复苏用低氧低氧（21%-3021%-30%氧氧）。n胸胸外按压推荐拇指法。外按压推荐拇指法。n再次强调再次强调喉罩气道喉罩气道的应用。的应用。n以下为以下为20152015年国际新生儿复苏年国际新生儿复苏指南流程图：指南流程图：20162016年修改中国新生儿复苏指南年修改中国新生儿复苏指南n中国新生儿复苏项目专家组于中国新生儿复苏项目专家组于20162016年年4 4月月2727日参照日参照2015 2015 国际国际新生儿复苏指南，结合中国国情，讨论新生儿复苏指南，结合中国国情，讨论修改了中国的（修改了中国的（20112011年）指南，制定了中国新生儿年）指南，制定了中国新生儿复苏指南（复苏指南（20162016年）及流程图，发表于中华围产医年）及流程图，发表于中华围产医学杂志和中国新生儿科杂志。学杂志和中国新生儿科杂志。n对于对于20152015年国际指南的年国际指南的2 2项主要修改，我们的策略项主要修改，我们的策略如下：如下：（中华围产医学杂志中华围产医学杂志.2016,7:481-486.2016,7:481-486）关于气管插管吸引胎粪关于气管插管吸引胎粪n20152015年年国际新生儿复苏国际新生儿复苏指南不指南不再再推荐羊水胎粪污染时常规气推荐羊水胎粪污染时常规气管内吸引胎粪（不论有无活力）。管内吸引胎粪（不论有无活力）。n根据我国国情和实践经验，我国新生儿复苏项目专家组做如根据我国国情和实践经验，我国新生儿复苏项目专家组做如下推荐：下推荐：n当羊水胎粪污染时，仍首先评估新生儿有无活力：新生儿有当羊水胎粪污染时，仍首先评估新生儿有无活力：新生儿有活力时，继续初步复苏活力时，继续初步复苏；新生儿无活力时，新生儿无活力时，应在应在20s20s内完成内完成气管插管及用胎粪吸引管吸引胎粪。气管插管及用胎粪吸引管吸引胎粪。n如果不具备气管插管条件，而新生儿无活力时，应快速清理如果不具备气管插管条件，而新生儿无活力时，应快速清理口鼻后立即口鼻后立即开始正压通气开始正压通气。有关出生后心率的评估有关出生后心率的评估n评估心率可触摸评估心率可触摸新生儿的脐带搏动或用听诊器听诊新生儿的新生儿的脐带搏动或用听诊器听诊新生儿的心跳，计数心跳，计数6 6秒钟，乘秒钟，乘1010即得出每分钟心率的快速估计值。即得出每分钟心率的快速估计值。n近年来脉搏氧饱和度仪用于新生儿复苏，可以测量心率和氧近年来脉搏氧饱和度仪用于新生儿复苏，可以测量心率和氧饱和度。饱和度。最新的脉搏氧饱和度仪可在最新的脉搏氧饱和度仪可在1515秒内显示数字秒内显示数字。n为了更准确的评估心率，为了更准确的评估心率，20152015年年国际新生儿复苏国际新生儿复苏指南推荐应指南推荐应用用3 3导心电图测量心率，考虑到我国国情，我们建议导心电图测量心率，考虑到我国国情，我们建议有条件的有条件的单位可以试用，并总结经验单位可以试用，并总结经验。n以下为中国新生儿复苏指南流程图（以下为中国新生儿复苏指南流程图（20162016年年），今后我国的），今后我国的新生儿复苏将按此流程图实施：新生儿复苏将按此流程图实施：20162016年中国年中国新生儿复苏新生儿复苏指南流程图指南流程图2016年中国新生儿复苏指南流程图的改年中国新生儿复苏指南流程图的改变变参考参考2015国际新生儿复苏指南流程图，做了一些国际新生儿复苏指南流程图，做了一些细节上细节上的修改：的修改：流程图开始，在流程图开始，在“快速评估快速评估”前增加了对前增加了对准备工准备工作作的要求的要求“产前咨询，组成团队，检查器械产前咨询，组成团队，检查器械”。细化了细化了常规护理的内容常规护理的内容“婴儿和母亲在一起，彻婴儿和母亲在一起，彻底擦干，必要时清理气道，母亲皮肤接触，保温底擦干，必要时清理气道，母亲皮肤接触，保温和维持正常体温，处理脐带（延迟结扎），继续和维持正常体温，处理脐带（延迟结扎），继续评估评估”。清清理气道强调理气道强调“必要时必要时”即分泌物多或气道有阻即分泌物多或气道有阻塞时。塞时。2016年中国新生儿复苏指南流程图的改变年中国新生儿复苏指南流程图的改变n矫正通气前先矫正通气前先“检查胸廓运动检查胸廓运动”，矫正通气后，矫正通气后，“需要时可给气管插管或喉罩气道需要时可给气管插管或喉罩气道”。n胸外按压时，气管插管正压通气配合胸外按压胸外按压时，气管插管正压通气配合胸外按压，给，给“100%氧氧”，可，可“考虑紧急脐静脉插考虑紧急脐静脉插管管”脉搏氧饱和度仪的应用脉搏氧饱和度仪的应用n新指南强调新指南强调脉搏氧饱和度仪脉搏氧饱和度仪的应用，的应用，脉脉搏氧饱和度仪搏氧饱和度仪既可测量心率，又可经皮既可测量心率，又可经皮测量氧饱和度。测量氧饱和度。n新生儿复苏时，新生儿复苏时，为为指导给氧浓度指导给氧浓度，观察观察是否达到是否达到目标目标氧饱和度，氧饱和度，在正压通气开在正压通气开始前始前应尽快连接氧饱和度仪，。应尽快连接氧饱和度仪，。J Pediatr.2008;152:756760 脉搏氧饱和度测定仪脉搏氧饱和度测定仪 脉搏氧饱和度测定仪脉搏氧饱和度测定仪脉搏氧饱和度测定仪的传感器脉搏氧饱和度测定仪的传感器 脉搏氧饱和度仪的应用脉搏氧饱和度仪的应用n新的脉搏氧饱和度仪应用了专门为新生儿新的脉搏氧饱和度仪应用了专门为新生儿设计的传感器，可在出生后设计的传感器，可在出生后12min内提内提供可靠的读数。供可靠的读数。n脉搏氧饱和度仪的传感器应放在脉搏氧饱和度仪的传感器应放在动脉动脉导管导管前位置（即右上肢，通常是前位置（即右上肢，通常是右手或腕部右手或腕部）。新指南和新教材关于给氧的建议新指南和新教材关于给氧的建议（足月儿）（足月儿）n新生儿窒息低氧造成组织损害，过多的氧也对新生儿窒息低氧造成组织损害，过多的氧也对新生儿有害。新生儿有害。询证医学研究证明足月儿用询证医学研究证明足月儿用21%氧复苏可以得到与氧复苏可以得到与100%氧相同的效果。新指氧相同的效果。新指南提出：南提出：对足月儿对足月儿开始开始复苏复苏用用21%的氧，然后的氧，然后用氧饱和度仪指导用氧饱和度仪指导，用空氧混合仪调整给，用空氧混合仪调整给氧的氧的浓度，达到正常分娩的足月新生儿的浓度，达到正常分娩的足月新生儿的标准标准氧饱氧饱和度和度（见表）（见表）。n如如果果复苏开始用复苏开始用空气或空气或低于低于100%的氧，生后的氧，生后90秒没有改善，氧浓度应当加到秒没有改善，氧浓度应当加到100%。空氧混合仪空氧混合仪新指南和新教材关于给氧的建议新指南和新教材关于给氧的建议（早产儿）（早产儿）n询证医学研究证明询证医学研究证明32周的早产儿用空气复周的早产儿用空气复苏不能达到要求的氧饱和度，苏不能达到要求的氧饱和度，2015年指南建年指南建议议开始开始复苏复苏用稍高用稍高于空气于空气的氧浓度的氧浓度（21%30%），n然后，然后，用用氧饱和度氧饱和度仪做指导，用空氧混合仪仪做指导，用空氧混合仪调整调整给给氧浓度氧浓度，使达到正常新生儿的标准氧，使达到正常新生儿的标准氧饱和度饱和度。这样可避免血氧过高和血氧过低。这样可避免血氧过高和血氧过低。国内实施策略：国内实施策略：修改后的中国新生修改后的中国新生儿复苏指南建议儿复苏指南建议n在我国，有一些医院没有配备脉搏氧饱和度仪在我国，有一些医院没有配备脉搏氧饱和度仪或空氧混合仪或二者皆无。或空氧混合仪或二者皆无。n因此，我们建议，如果没有以上两种仪器，利因此，我们建议，如果没有以上两种仪器，利用自动充气式气囊复苏时，有用自动充气式气囊复苏时，有3种氧浓度可用种氧浓度可用：n自动充气式气囊不连接氧源，氧浓度自动充气式气囊不连接氧源，氧浓度21%21%（空气（空气）。）。n连接氧源，不加储氧器，可得到连接氧源，不加储氧器，可得到40%40%浓度的氧。浓度的氧。n连接氧源，加储氧器得连接氧源，加储氧器得100100（袋状）、（袋状）、9090（管状）氧。管状）氧。国内实施策略国内实施策略：修改后的中国新生：修改后的中国新生儿复苏指南建议儿复苏指南建议自动充气式气囊连接自动充气式气囊连接氧源，不加储氧器，氧源，不加储氧器，可得到可得到40%40%浓度的氧。浓度的氧。自动充气式气囊连自动充气式气囊连接氧源，加储氧器接氧源，加储氧器得得100100（袋状）、（袋状）、9090（管状）氧。（管状）氧。新流程图的主要修改新流程图的主要修改-胸外按压胸外按压n 新指南推荐，新指南推荐，胸外按压胸外按压时时，改为，改为气管插管人气管插管人工通气工通气配合胸外按压配合胸外按压可使通气更有效可使通气更有效。n当开始胸外按压，当开始胸外按压，给氧浓度增加至给氧浓度增加至100%。然后在脉搏氧饱和度仪的指导下然后在脉搏氧饱和度仪的指导下调整氧浓度调整氧浓度使氧饱和度达到流程图的目标氧饱和度值。使氧饱和度达到流程图的目标氧饱和度值。n研究研究指出为指出为恢复冠状动脉灌注压，胸外按压恢复冠状动脉灌注压，胸外按压应继续应继续45秒或更长。因此，在建立了协调的秒或更长。因此，在建立了协调的胸外按压和人工通气后，胸外按压和人工通气后，胸外按压的时间应胸外按压的时间应为为45-60秒秒。新流程图的主要修改新流程图的主要修改-胸外按压胸外按压n2010指南仍指南仍推荐复苏时胸外按压和人工推荐复苏时胸外按压和人工通气的比率通气的比率为为3:1，因为通气，因为通气障碍障碍几乎总几乎总是首要的原因，没有证据改变当前应用的是首要的原因，没有证据改变当前应用的胸外按压与人工通气胸外按压与人工通气3:1的比例的比例。n如果已知心跳停止是由心脏原因引起，如果已知心跳停止是由心脏原因引起，可可考虑胸外按压与人工通气的较高的比例（考虑胸外按压与人工通气的较高的比例（15:2）。）。Pediatr Crit Care Med.2005;6:293297新指南和教材关于肾上腺素的应用新指南和教材关于肾上腺素的应用n对严重窒息的新生儿，即使进行了有效的对严重窒息的新生儿，即使进行了有效的正压通气和胸外按压，心率仍正压通气和胸外按压，心率仍60次次/分，分，应给肾上腺素刺激心脏，使其有效收缩。应给肾上腺素刺激心脏，使其有效收缩。n过去过去气管插管给新生儿肾上腺素气管插管给新生儿肾上腺素是最常用是最常用的途径的途径，气管给药常比插入脐静脉导管更，气管给药常比插入脐静脉导管更快、更方便快、更方便。新指南和教材关于肾上腺素的应用新指南和教材关于肾上腺素的应用n但是但是有很多因素影响肾上腺素在新生儿肺内的有很多因素影响肾上腺素在新生儿肺内的吸收，动物模型和临床研究指出，常用的静脉吸收，动物模型和临床研究指出，常用的静脉注射剂量给予气管导管注入是无效的。注射剂量给予气管导管注入是无效的。n因此新指南推荐因此新指南推荐脐静脉给药脐静脉给药。脐。脐静脉静脉给药的推给药的推荐荐剂量是剂量是1:10,000溶液溶液0.10.3mL/kg（相（相当于当于0.010.03mg/kg)，有证据证明较大剂，有证据证明较大剂量可导致脑和心脏损害量可导致脑和心脏损害。新指南和教材关于肾上腺素的应用新指南和教材关于肾上腺素的应用n当静脉通路正在建立，当静脉通路正在建立，或没有条件做脐静脉插或没有条件做脐静脉插管时可考虑管时可考虑自气管导管给药自气管导管给药，但要加但要加大剂量大剂量。n气管导管给药气管导管给药的剂量是的剂量是1：10000溶液溶液 0.51mL/kg,（0.050.1mg/kg)。n因为要在气管导管内给较大剂量，故进入到气因为要在气管导管内给较大剂量，故进入到气管导管内的液量相对较大管导管内的液量相对较大，应在给药后给几次应在给药后给几次正压正压通气通气使药物向下分布到整个肺而利于吸收使药物向下分布到整个肺而利于吸收。谢谢！谢谢！