阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者围术期管理的专家共识（2014）,麻醉科 刘静,一、概念,OSA： 阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea ） 是指患者睡眠时周期性出现部分或完全的上呼吸道梗阻。 部分上呼吸道梗阻导致低通气，所以OSA也被称为阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome OSAHS）,二、病理生理,该类患者应被列为麻醉的高危患者。,三、OSAHS 发病率,美国 OSAHS的发病率 为5%-25%我国OSAHS的发病率 为4%，随着老龄化和肥胖化程度的不断提高，发病率会增加。遗憾的是，约有80%-95%的OSAHS患者在手术前没有被诊断出来。,四、OSAHS的诊断标准,在睡眠过程中，周期性发生的睡眠觉醒和低氧血症、高碳酸血症，心血管功能紊乱，白天嗜睡。目前多以多导睡眠记录（PSG）的结果作为OSAHS的诊断金标准，尤其是其中的指标：呼吸暂停-低通气指数（AHI）。,临床诊断：一般来说当患者睡眠时鼾声大（超过60分贝）、门外可闻及，睡眠时常出现体动、憋醒，并有人观察到其睡眠时出现呼吸停止，晨起头痛，白天困倦，在安静环境中极易睡着，可能患有高血压，临床便可诊断为OSAHS。打鼾和缺氧为最突出的临床表现。,五、OSAHS患者的术前准备,评估1. 对OSAHS的严重性和其围术期风险的评估2. 重要脏器功能评估3.困难气道的评估Siyam and Benhamou曾报道：OSAHS病人发生困难管插管的比例为219，正常对照组为26，其困难气管插管的比例是正常对照的8倍。Kim JA报道OSAHS患者困难气管插管发生的比例为167Chung F资料分析显示：66的困难气管插管患者经PSG检查证实合并OSAHS(AHI5h)。,3.困难气道的评估,从严格意义上讲，对所有OSAHS患者，均应将其视为困难气道患者。对拟行气管插管全身麻醉的患者，应精心设计气道处理方案，了解双侧鼻腔的通畅情况，并准备好相应的气道管理器具（经鼻异型气管导管、视频喉镜、纤维喉镜、喉罩、特殊气管插管设备、紧急气管切开装置等）。术前会诊时应做好充分的解释，让患者理解和配合可能要在清醒镇静状态下完成气管内插管。,4. 术前用药,OSAHS患者对各类中枢抑制药均较敏感，使用镇静剂或麻醉性镇痛药后有发生呼吸暂停、上呼吸道阻塞、过度镇静等危险，故术前应慎用。成人麻醉前用药可考虑静脉注射东莨菪硷0.3mg或长托宁0.5mg即可。应用镇静剂时应在已做好气管插管准备后，可给予小剂量（如咪达唑仑每次静脉注射1mg）且需密切监测SpO2和通气状态。,5. 麻醉监测设备,术前必须准备好完成困难插管的各种导管与设备，备好麻醉机、具有监测呼气末二氧化碳分压、脉搏血氧饱和度、血压和心电图的监测仪，同时还应备有血气分析仪、转运呼吸机以及必要的血液动力学监测仪。,六、OSAHS患者的麻醉,据Esclamado等统计患者因阻塞性睡眠暂停而行手术时其围术期并发症发生率为13，其中有关呼吸道的并发症占77，呼吸意外是引起OSASH患者围术期死亡的最常见原因。急性呼吸道梗阻、严重术后出血和心脑血管意外是OSAHS围手术期的3类严重并发症，可危及患者生命,一监测,1. 呼吸功能诱导过程、术中、拔管过程和术后早期均须持续监测SpO2，确保氧合正常。气管插管后须持续监测PETCO2，以确保导管在气管内并通气正常。2. 循环功能围术期应持续监测心电图，及时诊断和处理心肌缺血，并常规监测无创血压。全身麻醉下施行较复杂手术，应考虑行有创动脉压与中心静脉压监测。必要时可考虑行特殊血流动力学监测如SVV等。,（二）麻醉方法,1. OSAHS患者行非OSAHS相关的矫治术如可满足手术需求，单纯区域阻滞为首选区域阻滞复合深度镇静对OSAHS患者带来的危险远高于气管内插管全身麻醉对于手术创伤大、操作复杂、出血多、伴有大量体液丢失及转移的手术以及对患者呼吸、循环功能影响大的手术（如心、胸和神经外科手术），仍以选择气管内插管全身麻醉为宜。2. OSAHS患者行悬雍垂腭咽成形手术（UPPP）应首选气管内插管全身麻醉。,（三）气管插管技术,OSAHS患者均应考虑存在困难气道1. 清醒镇静经鼻插管2. 快速诱导经口插管3. 快速诱导经鼻插管,无通气困难,（四）麻醉管理,1. 麻醉药物全身麻醉时可选用起效迅速、作用时间短的强效吸入麻醉药（如七氟烷、地氟烷），静脉麻醉药（丙泊酚）和麻醉性镇痛药（瑞芬太尼），辅助中作用时间的非去极化肌松药维持麻醉。手术结束时，要确保患者及时清醒，各项反射恢复正常。,2. 呼吸道管理术中做好气道管理，应持续监测PETCO2拔管后发生气道阻塞的危险性很高拔管时应准备好合适的口咽或鼻咽通气道，并做好面罩通气的准备。如果不能确定患者在拔管后是否能良好地通气且对重新插管没有把握时，应预先放置气管插管引导导管再行拔管，以便必要时可及时控制气道。如拔管早期患者自主呼吸欠佳，可考虑采用CPAP通气以确保上呼吸道开放，逐步降低吸入氧气浓度直至过渡到吸入空气维持。对此类患者，均应常规做好再次气管插管的准备。,3. 循环管理咽喉部的刺激和手术对交感神经系统影响最大，极易引起血压升高、心率增快及各种心律失常，须保证足够的麻醉深度，必要时给予压宁定或尼卡地平、艾司洛尔等药控制血压和心率。,七、术后管理,OSAHS患者更易出现气道梗阻和致命性呼吸暂停，特别是OSAHS矫正术患者术后早期术野水肿将加重气道梗阻的危险。因此建议OSAHS患者至少手术当日宜在ICU或PACU过夜，尤其是接受术后镇痛、重度OSAHS患者或接受OSAHS矫正术者。,（一）术后保留气管内导管患者,凡重症OSAHS患者，或轻中度OSAHS患者但具有明显困难气道表现、接受咽颚成型术或联合正颌外科手术以及手术过程不顺利的，术后可能出血或发生气道梗阻的患者，均需保留气管内导管。,1. 镇静镇痛保留气管内导管患者，可给予足够剂量的镇静镇痛药物，如持续静注右美托咪定0.20.7gkg-1h-1或舒芬太尼0.1gkg-1h-1，以缓解气管内导管的刺激，保证患者的舒适。但在拔除气管内导管前，应停用镇静药物使患者意识完全恢复，镇痛药物剂量也应减小至术后镇痛的最低有效剂量。,2.呼吸管理,当患者完全清醒、且可满足拔出气管内导管的各项条件时，应及时拔管。拔管后密切观察30min，如患者无明显不适及低氧血症（呼吸室内空气SpO293%），即可在吸氧和监测脉搏血氧饱和度下送返普通病房。如患者接受PCA镇痛治疗，必须在病房继续监测心电图、无创血压及脉搏血氧饱和度。应注意在术后第三天或第四天，患者可能会再现术前病态睡眠模式，出现“快速动眼”睡眠期反跳，再现呼吸抑制，须及时处理。,3. 循环管理收缩压控制不高于140mmHg，心率不超过100 次min的水平。,（二）术后早期拔除气管内导管患者,1. 术后镇痛切口周围注射长效局部麻醉药止痛，并推荐首选非甾体类抗炎药镇痛，必要时再复合给予少量的阿片类镇痛药。采用外周神经阻滞镇痛和患者硬膜外自镇痛是OSAHS患者术后镇痛的理想方法。2. 呼吸管理如果拔管后出现呼吸道梗阻或频发低氧血症，应经面罩或鼻罩给予CPAP或NIPAP。重症OSAHS患者均应接受氧疗，直至吸空气时能够维持满意的SpO2。,3. 体位患者回病房后应改为侧卧位或半卧位，尽可能避免仰卧位，以利于改善患者潮气量，减轻拔管后舌后坠的程度。4. 监测OSAHS患者拔管后在PACU平均应停留3h以上。大多数严重并发症发生于术后2h内。如果拔管后出现呼吸道梗阻或低氧血症，在PACU或转入ICU至少应持续监测到最后一个上述不良事件发生后7h时。对术后返回病房的患者应常规进行24h监测，包括心电图、SpO2和无创血压等，直至吸空气睡眠时SpO2持续高于90%。,Thank you!,