内科学教学课件：肺结核

定义 肺结核是结核分枝杆菌引起的肺部慢性、特异性传染性疾病。l1、2010年全球约有900万病例，120万至150万人死于肺结核，其中印度和中国约全球比例约40%，非洲占24%l2、全国现有活动性肺结核患者约500万,其中涂阳患者72万，菌阳129万，年死亡人数5.4万，每年新发MDR-TB10万。l3、西部地区患病率明显高于全国水平,目前结核病防治形势依然严峻。1、全球疫情、全球疫情2、我国疫情、我国疫情 1）高感染率）高感染率 2）高肺结核患病率）高肺结核患病率 3）高耐药率）高耐药率 4）死亡人数多）死亡人数多 5）中青年患病多）中青年患病多病因及发病机理 （一）致病菌：1、分类：结核分枝杆菌、牛结核分枝杆菌、非洲型结核分枝杆菌、田鼠型结核分枝杆菌所致，其中人肺结核90%由结核分枝杆菌所致。（一）致病菌：l2、分群：A群为代谢旺盛不断繁殖的结核菌；B群为吞噬细胞内的酸性环境中受抑制的结核菌；C群为偶尔繁殖的结核菌；D群为休眠菌。l3、增代时间：结核分枝杆菌增代时间14-20h，培养时间2-8w （二）感染途径 1）呼吸道 为最主要途径，通过飞沫传播。2）消化道 3）其它途经：如皮肤、泌尿系统病理 一、结核病的基本病变一、结核病的基本病变 1）渗出性病变 2）增生性病变 3）干酪样坏死 二、结核病的转归二、结核病的转归l1、完全吸收l2、硬结钙化l3、纤维化l4、迁延不愈l5、播散恶化 奔马痨l6、产生并发症结核病的分型l 原发型肺结核l 血行播散型肺结核l 继发型肺结核l 结核性胸膜炎 l 肺外结核l 菌阴肺结核分型 一、原发型肺结核 1）多见于儿童，农村初次入城者。2）病变范围在上叶底部，中叶和下叶上部。3）包括原发综合征及肺门淋巴结结核 二、血行播散型肺结核 1.急性血播型肺结核 （1）急性中毒症状：高热，头痛。（2）胸片示双肺大小，分布，密度一致的粟米样阴影。2.亚急性或慢性血播型肺结核 （1）慢性中毒症状 （2）胸片示大小，分布，新旧，密度不一的粟米样阴影。三、继发型肺结核 以浸润性肺结核最为多见。多因患者抵抗力下降所致。包括：（1）浸润性肺结核（2）空洞性肺结核（3）结核球（瘤）（4）干酪性肺炎（5）纤维空洞性肺结核。继发型肺结核l（1）浸润性肺结核继发型肺结核l（2）空洞性肺结核继发型肺结核l（3）结核球继发型肺结核l（4）干酪性肺炎继发型肺结核l（5）纤维空洞性肺结核l 往往有反复诊疗病史l 胸片示一侧或双l侧单个或多个厚壁空洞，l胸膜肥厚、肺纤维组织l增生，肺门上提，形成l垂柳样肺门，纵隔、气l管向患侧移位。四、结核性胸膜炎四、结核性胸膜炎 1）多有中毒症状）多有中毒症状 2）先胸痛后缓解，）先胸痛后缓解，然后出现呼吸困难然后出现呼吸困难 3）胸片示外高内）胸片示外高内低的弧状阴影，肋隔低的弧状阴影，肋隔角消失。角消失。l肠结核l骨关节结核l结核性脑膜脑炎l肾结核l喉结核l盆腔结核（1）典型肺结核临床症状和胸部影像学表现（2）抗结核治疗有效（3）临床可排除其他非结核性肺部疾病（4）PPD强阳性，血清抗结核抗体阳性（5）痰菌PCR和探针检测阳性（6）肺外组织证实为结核病（7）BALF液中检出结核杆菌（8）支气管或肺部组织病理证实结核病变（1）-（6）中3项，（7）-（8）中任一项可确诊临床表现临床表现 症状症状 1.全身症状：午后低热、乏力、纳差、全身症状：午后低热、乏力、纳差、消瘦、盗汗，女性病人往往有月经紊乱消瘦、盗汗，女性病人往往有月经紊乱,闭经等，相当一部分人无任何症状。闭经等，相当一部分人无任何症状。2.呼吸系统症状：咳嗽、少痰、咯血、呼吸系统症状：咳嗽、少痰、咯血、胸痛、呼吸困难等。胸痛、呼吸困难等。体征体征 大多数可能没有体征的，部分病人在大多数可能没有体征的，部分病人在锁骨上下可叩浊，合并感染或有咯血时可锁骨上下可叩浊，合并感染或有咯血时可闻及湿罗音。闻及湿罗音。当发生广泛纤维化或胸膜增厚粘连时，当发生广泛纤维化或胸膜增厚粘连时，患侧胸膜下陷，肋间变窄，气管移位与叩患侧胸膜下陷，肋间变窄，气管移位与叩浊，对侧可有代偿性肺气肿征。浊，对侧可有代偿性肺气肿征。有大空洞近胸壁时可有语音传导增强，有大空洞近胸壁时可有语音传导增强，可有空瓮音。可有空瓮音。实验室检查 一、结核菌检查 1）痰涂片：5000-10000个细菌/ml以上可检出，但只知道是抗酸杆菌。2）细菌培养：为“金标准”，一般需要2-4周，用BACTEC-TB960法.10天可出报告。3）PCR检查：40条/ml即可检出，灵敏度高，但特异性差。二、影像学检查二、影像学检查 胸片：是发现，普查肺结核最重要是发现，普查肺结核最重要的手段，对判断病灶所在部位，性质，的手段，对判断病灶所在部位，性质，治疗效果的评价极其重要的手段。常见治疗效果的评价极其重要的手段。常见的表现有：浸润性病灶、干酪性病灶、的表现有：浸润性病灶、干酪性病灶、空洞和纤维钙化性病灶等。空洞和纤维钙化性病灶等。二、影像学检查二、影像学检查l胸部胸部CTl 可发现微小或隐蔽性病变可发现微小或隐蔽性病变 三、结核菌素试验三、结核菌素试验 1）OT试验：试验：1/2000 0.1ml皮内注射。皮内注射。2）PPD试验：试验：5 IU 0.1ml皮内注射、皮内注射、4872小时观察结果。小时观察结果。+59 mm +1019 mm +20 mm 以上或有水泡或坏死。以上或有水泡或坏死。四、其它检查四、其它检查 1）血沉 2）血常规 3）ELISA检查结核抗体l纤支镜检查 活检，刷检和BALF涂片，培养l如果仅刷捡阳性要仔细分析。l特异性优于PPD试验 可区分结核分枝杆菌自然感染与卡介苗接种和大部分非分枝结核杆菌感染，是一种比较好的新检测方法，但成本高，有待推广应用。诊断 1）病史：咳嗽、咯血、午后低热、盗汗、消瘦。2）痰菌、影像学检查及其他实验室检查 我国规定结核病的诊断包括四个部分：肺结核类型、病变范围及空洞部位、痰菌检查、化疗史 一、肺结核的记录方式 包括分型、病变部位、范围，痰菌情况和化疗状况，如继发型肺结核 右上中 涂（-），初治。二、痰菌检查记录格式二、痰菌检查记录格式 以涂（+）、涂（-）或培（+）、培（-）表示。无痰或未查 三、治疗状况记录三、治疗状况记录1、初治、初治尚未开始抗结核治疗的患者；尚未开始抗结核治疗的患者；正在进行标准化疗方案用药尚未满疗程正在进行标准化疗方案用药尚未满疗程的患者；不规则化疗未满的患者；不规则化疗未满1 1个月者。个月者。2 2、复治初治失败者；规则用药满疗、复治初治失败者；规则用药满疗程后痰菌有复阳者不规则治疗超程后痰菌有复阳者不规则治疗超1 1个月；个月；慢性排菌者。慢性排菌者。鉴别诊断 1.肺癌 2.肺炎 3.肺脓肿 4.慢性支气管炎 5.支气管扩张 6.其他发热性疾病 治疗 一、治疗原则：早期、联合、适量、规律、全程二、化疗方法三、抗结核药物1、每日用药方案（2HREZ/4HR）：强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，顿服，2个月。巩固期：异烟肼、利福平，顿服，4个月。2、间歇用药方案(2H3R3Z3E3/4H3R3)：强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，2个月，巩固期：异烟肼、利福平，隔日一次或每周3次，4个月。1、复治涂阳敏感方案（2HREZS/610HRE）：强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇，每日一次，2个月。巩固期：异烟肼、利福平、乙胺丁醇每日一次，6-10个月。巩固治疗4个月时痰菌未转阴，可继续延长6-10个月。2、间歇用药方案(2H3R3Z3S3E3/610H3R3E3)：强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉 素和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，2个月，巩固期：异烟肼、利福平、乙胺丁醇隔日一次或每周3次，6个月。第一组：一线口服抗结核药 异烟肼;利福平;乙胺丁醇;吡 嗪酰胺;利福布丁第二组：注射用抗结核药 卡那霉素；阿米卡星；卷曲 霉素；链霉素 第三组：氟喹诺酮类药物 莫西沙星；左氧氟沙星；氧氟 沙星第四组：口服抑菌二线抗结核药 乙硫异烟胺；丙硫异烟 胺；环丝氨酸；特立齐 酮；对氨基水杨酸第五组：疗效不确切的抗结核药 氯法齐明；利奈唑胺；阿 莫西林/克拉维酸；氨硫 脲；克拉霉素；高剂量异烟 肼l艾滋病l糖尿病l肝炎l矽肺 四、对症处理和药物不良反应的处理 1.结核热：在强有力的化疗方案治疗下，可以使用皮质激素，如强的松10 mg Tid.2.过敏反应、药疹：抗过敏治疗。3.肝功能损害：护肝治疗。咯血：咯血：少量少量 500 ml/天天 1 1）少量咯血，）少量咯血，给病人做思想工作消除患者紧张情绪，可予以镇静药，安络血10 mg Tid、Vit K4 8mg Tid 处理。2 2）中等以上的）中等以上的咯咯血血，50%GS 40 ml+垂体后叶素5 IU静推，接着5%GS 500 ml+垂体后叶素10 IU静滴，或与5%GS 250 ml+普鲁卡因100 mg q6h交替使用，有高血压或冠心病者慎用。3）对高血压、冠心患者：NS100ML+立其丁10mg/ivdrip q6h+5%GS 250 ml+普鲁卡因100 mg q6h交替使用。4）对出血不止者要手术治疗。5）出现窒息者，立即取头低脚高 位，尽快挖出、吸出血块。l1、全程督导化学治疗l2、病例报告和转诊l3、病例登记和管理l4、卡介苗接种l5、预防性化学治疗