功血诊断和处理病例讨论

功血的诊断和处理病例讨论生殖内分泌的基本概念下丘脑垂体促性腺激素释放激素(GnRH)垂体促性腺激素FSHLH孕激素雌激素中枢皮层正常月经 周期 283 天 经量 20-50ml 上限为80ml 经期 2-8 天（平均5天）流血量 为第2-3天多，以后减少正常月经的自控机制正常月经的自控机制 E 增生期内膜重建：高度从生长腺体：腺体增生 腺体：间质=1：1间质细胞:合成酸性粘多糖(AMPS)浓缩并聚合成膜内支架血管:螺旋A属于终支A，无分支，供应的内膜区域 狭窄4-9mm,各支间无联系作用下螺旋向上皮 生长,较直亚细胞结构:溶酶体增加 E+P E+P 分泌期分泌期内膜：总高度基本维持在排卵前高度，组织各种成分 的生长受到结构的限制腺体：腺体分泌反应，腺体弯曲。间质：AMPS 降解，组织疏松，水肿#蜕膜样变化 砖砌状形成表面 间质细胞分化 致密层 内膜颗粒细胞含大量松弛素血管：螺旋动脉继续生长，高度螺旋卷曲亚细胞结构：溶酶体增大，活性 ,总活动较增生期 65-105%纤维蛋白溶酶原激活物的抑制物 抑制溶纤#蜕膜细胞含有 组织因子(TF)TF+血浆因子使转化为a 启动血凝 E+P 月经前期及月经期 启动内膜三种活动：血管舒缩反应 组织脱落 月经（出血）(1)血管舒缩反映及调节 溶酶体膜通透性 PG 释放 血管舒缩反应 性激素下降 组织退缩 螺旋动脉血流 组织缺血孕激素作用，释放PGF2,其特点a.螺旋A强烈收缩，发生在经前数小时，贯穿整个 月经过程，呈节律性加强。b.螺旋A的收缩变化为全内膜的，以子宫肌、内膜交接处及子宫肌层最明显。c.血管收缩与舒张交替（2）内膜脱落 脱落全面迅速，修复快 溶酶体释放水解酶 细胞组织间结合力 内膜颗粒细胞释放松弛素 海绵层崩溃 （AMPS降解状态，结构松弛）脱落(第1-2天）修复（月经第48小时开始）（3）月经经血主要来自海棉层螺旋A破口及内膜脱落过程的血管开放性残端经血来源 止血因素 出血因素海棉层螺旋A破 螺旋A卷曲停滞 有利 内膜纤溶性 对抗口 于血 血小 螺旋A节律性收缩 栓形 PGI2,肝素 板凝 成 集 内膜剥离面血管 螺旋血管基底部收缩 组织脱落，血管残端残端 内膜修复 暴露 功能失调性子宫出血的诊治 AUB：月经周期、持续时间以及出血量的改变：月经周期、持续时间以及出血量的改变 DUB 没有盆腔病理改变或潜在的器质性疾病的没有盆腔病理改变或潜在的器质性疾病的AUB，属于排除，属于排除性诊断性诊断 特征为出血过多，时间延长，伴有或不伴有突破性出血，有特征为出血过多，时间延长，伴有或不伴有突破性出血，有排卵或无排卵排卵或无排卵 月经过多月经过多 生育年龄出现的连续数个规则周期的月经出血过多生育年龄出现的连续数个规则周期的月经出血过多 MBL80ml作为月经过多的客观标准作为月经过多的客观标准英国 临床生殖内分泌学（临床生殖内分泌学（2002，葛秦生），葛秦生）功血：指由于神经内分泌系统功能失调引起的子宫出血功血：指由于神经内分泌系统功能失调引起的子宫出血 强调必须除外各种因器质性病变引起的出血，才能诊断为强调必须除外各种因器质性病变引起的出血，才能诊断为功血功血 妇产科学（妇产科学（2005，乐杰，第，乐杰，第6版人民卫生出版社教材）版人民卫生出版社教材）功血：是指由调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常功血：是指由调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血子宫出血 分为无排卵性和有排卵性两类分为无排卵性和有排卵性两类国内报告整群分层随机抽样国内报告整群分层随机抽样 在香港，有在香港，有1/20妇女一生中曾发生过月经过多妇女一生中曾发生过月经过多 在在15个省市的个省市的100个社区，对个社区，对9951名女性进行妇科常见病调查，月名女性进行妇科常见病调查，月经紊乱占，仅次于生殖道感染的。经紊乱占，仅次于生殖道感染的。北京协和医院收集的北京协和医院收集的19731981年的年的624例功血，青春期占，育例功血，青春期占，育龄期，更年期龄期，更年期 2005年收集年收集84例主诉月经过多患者中，有排卵型例主诉月经过多患者中，有排卵型36例（例（42.9%），），其中其中17例（例（20.2%）无器质性疾病。）无器质性疾病。由于相关资料尚不多，建议加强临床观察，收集主诉月经量多、功由于相关资料尚不多，建议加强临床观察，收集主诉月经量多、功能性有排卵性月经过多的患病率。能性有排卵性月经过多的患病率。功血发病率：约占妇科门诊的功血发病率：约占妇科门诊的10功血分类：功血分类：无排卵性功血无排卵性功血(anovulatory DUB)：约占功血的：约占功血的7080 *青春期青春期 （2020）*绝经过渡期绝经过渡期 （5050）有排卵型功血有排卵型功血(ovulatory DUB)20%30%*排卵期（围排卵期）出血排卵期（围排卵期）出血 *黄体功能不全及萎缩不全黄体功能不全及萎缩不全 *月经过多月经过多功能失调性子宫出血无排卵型功血有排卵型功血青春期绝经过渡期月经过多经间出血月经频发经期延长围排卵期出血诊断和鉴别诊断 功血的诊断主要靠排除器质性病变和了解卵巢的排卵功能情况，还需要注意鉴别妊娠并发症、全身疾病导致月经过多，特别是血液病决不能忽略。诊断诊断:临床表现：临床表现：病史、体格检查、妇科病史、体格检查、妇科检查检查 辅助检查：辅助检查：-卵巢功能检查（细胞学、卵巢功能检查（细胞学、宫颈粘液、宫颈粘液、BBT,BBT,血内分血内分泌检查）泌检查）-尿尿hCGhCG测定测定-B超超鉴别诊断鉴别诊断:病理妊娠病理妊娠 生殖系统器质性疾病生殖系统器质性疾病炎症炎症外伤外伤肿瘤肿瘤 避孕药具避孕药具 全身性疾病全身性疾病血液系统疾病血液系统疾病内分泌系统疾病内分泌系统疾病生殖道、阴道和宫颈出血？其他对症诊疗出血模式确认按年龄分p青春期p育龄期p绝经过渡期按周期及经期分p有无规律p月经前后（经期延长）p排卵期按出血量分p月经出血过多异常子宫出血月经有无规律无排卵型功血有排卵型功血月经量80ml月经过多BBT黄体功能不全黄体萎缩不全排卵期出血除外器质性疾病p月经史、既往疾病、服药史p妊娠试验p妇科检查p血常规、凝血p盆腔B超p内分泌激素测定p诊断或宫腔镜、病理检查其他对症治疗是是否否无有且BBT双相无排卵功血无排卵功血特点特点:常见,占功血80%，多发生于青春期和围绝 经期停经数周或数月继之大量出血月经无周期，无规律BBT单相类型类型 时间时间 病因病因 卵泡卵泡青春期青春期 初潮后初潮后 生殖轴反馈调节生殖轴反馈调节 有生长有生长 12年年 机制未成熟（正）机制未成熟（正）无排卵无排卵生育期生育期 短期短期 应激干扰应激干扰 长期长期 病理因素病理因素 围绝经期围绝经期 绝经前绝经前 卵巢功能衰退卵巢功能衰退 卵泡发育卵泡发育 12年年 对中枢反应下降对中枢反应下降 夭折夭折 类型类型 原称原称 腺体腺体 间质间质 腺上皮腺上皮 预后预后简单型简单型 轻度轻度 密集密集 增生增生 单层单层 1 1CaCa 腺囊型腺囊型 轮廓不规则轮廓不规则 假复层假复层 腺腔扩大腺腔扩大复杂型复杂型 腺瘤型腺瘤型 高度增生高度增生 减少减少 复层复层 3 3CaCa 背靠背背靠背 假复层假复层 不典型不典型 异型增生异型增生 核分裂相核分裂相 1515 CaCa 出血特点 无规律性，多少不定，出血多。时间长。自止困难。出血机理 属雌激素突破性出血a.雌激素波动 E50%，内膜脱落出血。脱落量与E波动幅度有关b.内源性雌激素不足以支持内膜生长，内膜表层缺血 坏死脱落 出血多及不易自止的机理（内膜失去流血自控机制）a.内膜血管止血机制缺陷 螺旋动脉缺乏螺旋化与节律性收缩的止血作用，即内膜不能合成足够的PGF2，血管收缩差，呈多渠道血管开放b.凝血和纤溶活性异常 由于缺乏孕酮，子宫内膜间质细胞不能成为蜕膜样细胞。该细胞中含有纤维蛋白溶酶原激活物的抑制物（PAI-1)和组织因子（TF）PAI1子宫内膜血管周围的基质的降解 子宫内膜血管的稳定抑制纤维蛋白溶酶原激活物 抑制纤溶TF（组织因子）因子 TF+因子a启动血凝*凝血功能 纤溶活性c.子宫产生的前列腺素比例异常 PGF2 PGE2,PGI2前列腺素对血管及血小板凝集作用种类 合成部位 血管作用 血小板凝集PGF2 内膜细胞 收缩 弱PGE2 内膜细胞 舒张 弱PGI2 子宫平滑肌 扩张 抑制TXA2 收缩 凝集（凝血恶烷）d.内膜修复机制缺陷 内膜再生的生理反应差（对组织丢失的反应）局灶性的内膜脱落 组织创伤不足以刺激内 （非全内膜）膜再生的生理反应 内源性雌激素不足，内膜创面修复困难 此定义为我国指南中的定义1.Hallberg L,Hgdahl AM,Nilsson L,Rybo G.Acta Obstet Gynecol Scand 45:25-56,19662.Reid&Mukri.BMJ 330 938-9,20053.Andersson K,Rybo G.Br J Obstet Gynecol 97:691-694,1990 Larsson et al.4.Larsson et al.Contraception199;46:327-334有排卵型功血月经过多的诊断*58无排卵和有排卵功血的区别无排卵和有排卵功血的区别 常用药物 1.孕酮、孕激素（至少用药7天）（a）对抗雌激素 对内膜腺体的有丝分裂和促生长作用,预防及逆转内膜增生过长病变。促进17-羟类固醇脱氢酶和磺基转移酶 活性，使E2 E 抑制雌激素受体（b）对抗雌激素中介的致癌基因的转录（c）内膜转化 稳定溶酶体膜，阻止蛋白水解酶释放和组织进 一步崩解脱落止血 内膜转化为分泌期变化，子宫间质呈蜕膜样变化，使内膜重新获得流血自控 机制 停药起药物刮宫作用 出血量取决于用药前内膜的厚度 长时间用药促使内膜萎缩2、雌激素给予足量雌激素,使所有子宫内膜处于同步增殖生 长,螺旋小动脉关闭3、雄激素 对抗雌激素，减少出血量。（无止血作用）4、止血剂 复方口服避孕药在功血中的治疗复方口服避孕药在功血中的治疗 最普遍应用于功血的口服避孕药为含雌、孕激素的复方制剂,WHO对于低剂量COC中炔雌醇的剂量定义为35g。WHO关于低剂量复方口服避孕药的使用分关于低剂量复方口服避孕药的使用分级（参照级（参照WHO避孕方法选用的医学标准避孕方法选用的医学标准）WHO I级（使用这种避孕方法没有任何限制）年龄：自月经初潮至40岁 肥胖体重指数 30 kg/m2 重度非偏头痛性头痛，35岁无局灶性神经症状的偏头痛 妇产科状况正在哺乳(产后6个月)；乳腺疾病未诊断出的肿块；妊娠相关的黄疸史；宫颈癌或宫颈癌前病变 心血管状况浅表性增殖性血栓静脉炎；无并发症的瓣膜性心脏病；家族深部静脉栓塞史及肺栓塞史（一级亲属）慢性病/其它情况,地中海盆血；镰状细胞贫血；胰岛素依赖性和非胰岛素依赖性糖尿病（无并发症的）；外科治疗后或无症状的胆囊疾病 大手术不制动WHO III级（使用该方法理论上或事实上危险一般超过其优点）年龄35岁 吸烟者15 支/day 妇产科状况正在授乳（产后6周至6个月）；产后21天（未授乳）；乳腺癌史；不能解释的阴道出血 心血管状况高血压史；目前血压未明；轻度高血压（血压35岁的偏头痛 妇产科状况已知或可疑妊娠；正在授乳（产后6周）；乳腺癌（现患）心血管情况中度或严重高血压（血压160/100）；现患或有血栓栓塞疾患（DVT/PE）或卒中病史；现患或有局部缺血性心脏病史；合并肺动脉高压，心房纤微性颤动风险，亚急性型菌性心内膜炎史的瓣膜性心脏病；高血压伴有血管疾病 慢性病/其它情况糖尿病伴有某些血管并发症（眼底、肾、神经病变等）和/或病程超过20年；活动性肝炎或严重肝硬化；肝脏肿瘤（良性或恶性）；大手术长时间制动 已知血栓形成的基因突变：如Factor V Leiden;Prothrombin mutation;Protein S,Protein C,and Antithrombin deficiencies 治疗方法 1、止血 止血应在8小时内见效，48-72小时血止。根据；流血量及止血时间 种类 与上次出血的关系 选择药物的 剂量 体质 用药持续 体内雌激素水平 的时间*除了青春期患者，在激素治疗前需明确诊断诊刮（1）孕激素 适用于体内有一定雌激素水平或雌激素水平偏高者A、药物性刮宫（内膜脱落法）适应症：少量长期子宫出血，Hb8g，患 者一般情况好。方法：黄体酮 20mg qd/d5天 安宫黄体酮8mg/d10天 B、中多量子宫出血的止血法A）、炔诺酮（妇康片）适应：大量出血时应用,止血效果好 副作用:高密度脂蛋白 体重 多毛 长期大量使用影响肝功能 剂量:5mg q8h 严重出血 5mg q3-4h 维持量 5mg qdB）、甲地孕酮（妇宁片）适应：大量出血时应用,止血效果较妇康片略差。剂量:8mg q8h 严重出血 8mg q3-4h 维持量 8mg qd c）、安宫黄体酮 副作用小,不影响肝功能,但止血效果较差 剂量:6mg q8h 严重出血 10mg q3-4h 维持量 4-6mg qd 孕激素止血时，若应用少量雌激素，可减少孕激素止血所需剂量及防止孕激素用药过程的突破性出血，此尤适用于流血时间长（长时间出血，内膜脱落多，残留组织少）（2）、雌激素 贫血（血色素7g），出血量大，或一般状况较差者,雌激素水平偏低者 a、苯甲酸雌二醇：6-8mg/d 分2-3次肌注 维持量 1-2mg/db、倍美力（premarin)具有促进内膜增生和血管内凝血双重作用 25mg v q4h 3次 改口服premarin+孕激素c、补佳乐:4-6mg q8h/d 维持量 1-2mg/d 雌激素止血后期加孕激素 优点：撤药流血一般3-7天尽 缺点：内膜厚，流血可能很多有时应用雌激素血止后即加孕激素按调整周期法治疗,可限制雌激素的内膜生长作用，停药后月经量较少。5.手术治疗 a.全子宫切除 b.破坏内膜 激光，电切，热凝 残留内膜也会癌变，需长期随访Dicker et al.,1982;Lilford R,1997病例一 患者17岁。2002年4月21日因阴道出血1个月，头晕2周入院。末次月经2002年2月24日。2002年3月24日始阴道出血，一周后增多，2周后头晕恶心 既往月经710/2040天，量中，无痛经。否认性生活史。曾因大量阴道出血住院治疗。病例一 查体：血压120/70mmHg，脉搏78次/分，营养中等，贫血貌。肛查：子宫前位,正常大小。化验：，WBC9000/mm，血小板31.5 万/mm。B超：子宫前位，内膜，双附件（-）。病例一思考 诊断？出血原因的鉴别诊断？止血的方法?止血后如何处理？病例一讨论诊断l 此病例应在排除以下几种情况后诊断妊娠相关问题器质性病因血液病l 诊断 青春期功血,继发重度贫血 病例一讨论l 止血的方法 子宫内膜修复（雌激素）、子宫内膜脱落法？还是内膜萎缩法（孕激素）止血？大剂量的孕激素可通过抑制垂体分泌促性腺激素从而进一步抑制卵巢分泌雌激素。内源雌激素的降低使内膜萎缩达到出血迅速减少或停止。输血、止血药及支持治疗l 止血后如何处理病例二 某女，46岁，G3/P1，LMP：2005-3-6，就诊日期：2005-5-20，主诉：月经淋漓不净20余天。既往月经基本正常，近半年周期缩短，未治疗。本次出血20余天不止。测定性激素六项正常,尿hcg(-),血常规：正常 用止血敏、乌鸡白凤丸等无效。盆腔B超发现内膜厚，子宫肌瘤，双侧附件未见异常。诊刮术后病理报告为子宫内膜单纯性增生。病例二思考 诊断？出血原因的鉴别诊断？止血的处理：是否需要首选刮宫？止血后如何处理？测定性激素六项在本案中的诊断价值何在？病例二讨论l诊断？出血原因的鉴别诊断？妊娠相关问题 器质性病因 血液病l诊断：本例的初步诊断是绝经过渡期功血。病例二讨论l止血的处理：是否需要首选刮宫？刮宫虽是止血的一种手段，但不是唯一手段，更不是止血方法的首选。除外器质性病因应当是决定实施刮宫最有意义的理由。病例二讨论 可否药物治疗？无严重贫血，且B超内膜均匀，用孕激素撤退（药物刮宫）l 止血后如何处理？周期性孕激素撤退法服避孕药等病例二讨论l测定性激素六项在本案中的诊断价值何在？性激素的测定主要用于闭经的诊断 有高泌乳素血症（PRL升高）临床有高雄激素表现可测定T性激素六项的测定对本例的诊断没有任何意义病例三 患者32岁，已婚未育，体胖，身高158cm 诊刮 复杂性增生过长 甲地孕酮 160mg qd3月 诊刮 不典型增生 同样 甲地孕酮 160mg qd3月 诊刮 不典型增生 甲地孕酮 320mgqd3月 诊刮 不典型增生 进一步检查：，OGTT，2项异常病例三-诊断 复杂性增生，孕酮治疗无效，PCOS 分析：大剂量孕酮治疗无效，属雌激素依赖性异常增生 致孕激素受体失效病例三-思维 病史支持无排卵 孕激素受体失敏 胰岛素 IGFBP IGF-1 内膜增生 病例三-病因治疗 饮食控制 二甲双胍1500mg3月 达英35治疗3月病例四 某女，28岁，G0/P0，LMP：2005-3-25，就诊日期：2005-5-30，结婚5年未孕，月经不规则5年。阴道出血一个多月不止。既往月经5-7天/30-40天，婚后月经不规则10+天/10-20天，中药治疗效果不显，曾人工周期3个月，服药期间月经正常，停药后又不规律。病例四 本次出血自2005-4-9开始，淋漓1个多月至今。盆腔B超检查未发现异常。处理：5月15日开始黄体酮20mg/日3天，5月19日（停药2天）行诊刮术，病理为增殖期子宫内膜。诊刮后给予妇康片8片 tid 至就诊日（5月30日），但血未止病例四思考l如何正确诊断？l止血的处理是否得当？l用哪种止血和调经方案最适合本案？病例四讨论1如何正确诊断？初步诊断为无排卵性功血2止血的处理是否得当？病例用了黄体酮，本应等待停药后观 察撤血情况，另人费解的是停药第二天又行刮宫。孕激素后撤退出血量多的患者，只用一般止血药即可，如丙睾或抗纤溶药物。病例四讨论 用哪种止血和调经方案最适合本案？该例治疗的要求：治疗月经不调和生育用孕激素撤退法或刮宫止血，然后调经，酌情配合不育的其它检查。促排卵谢 谢！