心脏性猝死 ppt课件

心脏性猝死的危险 分层和防治策略 北京大学人民医院心内科 张 萍 一、概 述 心脏性猝死的概念 l由于心脏原因所致的急性症状出现1小时内 的突然意识丧失，既往有心脏病，但死亡的 时间和方式不可预测。 l对这一概念有争议。 所有的其他原因 恶性肿瘤 脑血管病 慢性下呼吸道疾病 意外伤害 糖尿病 感染/肺炎 Alzheimers病 肾炎 败血症 心脏性猝死 其他心脏原因 1 National Vital Statistics Report, Vol 49 (11), Oct. 12, 2001 2 MMWR. State-specific mortality from sudden cardiac death US 1999.Feb 15, 2002;51:123-126. 美国1999年统计的死亡原因 11.2% 19.1% 20.2% 23.0% 7.0% 5.2% 4.1% 2.9% 2.7% 1.9% 1.5% 1.3% 心脏性猝死是美国死亡的主要原因 0 50,000 100,000 150,000 200,000 250,000 300,000 I 乳腺癌卒中心脏性猝死艾滋病 肺癌 l在美国，每年心脏性猝死（sudden cardiac death， SCD ）的人数约250,000 350,000 ，平均存活率仅占5% l确定高危人群，并进行心脏电生理评价可以 预防SCA l已证明ICD可以99%地预防SCA l增加应用自动体外除颤器（AEDs）可以提 高SCA的存活率 3020105210 (%) 发生率 (%/年) 3002001000 (x 1000) 总事件 (#/年) 心脏性猝死 发生率和总事件率 成人中的发生率 Source: Myerburg RJ. Circulation. 1992;85(suppl I):I-2 I-10. 高冠心病亚群高冠心病亚群 既往有冠脉事件既往有冠脉事件 EF 10 个室早/小时 0.86 A 0.88 0.90 0.92 0.94 0.96 0.98 1.00 0306090120150180 天数 存活率 p log-rank 0.002 存活率 0.88 0.90 0.92 0.94 0.96 0.98 1.00 0306090120150180 天数 B p log-rank 0.0001 0.86 LVEF 和SCD 发生率 Vreede-Swagemakers JJ. J Am Coll Cardiol. 1997;30:1500-1505. LVEF % SCD 7.5% 5.1% 2.8% 1.4% 死亡类型和 LVEF Yap GY. Heart. 2000;83,Supplement 1:85. LVEF % 死亡率 23.1% 17.5% 6.8% 9.4% 7.7% 3.2% 10.6% 6.3% 2.2% # 病人数1938811432 0 5 10 15 20 25 100mmHg时，猝死的发生率增加 运动后血压反应 25%的HCM患者运动后血压呈平台状，而 一部分病人血压下降，这部分患者可能具有 一定的猝死风险 非持续性室速 20的HCM患者有反复发生的NSVT，预测 SCD有价值，年轻人和儿童很少发生NSVT. Schwartz PJ. Curr Probl Cardiol. 1997;22:297-351. Smith WM. Ann Intern Med. 1980;93:578-584. Garson A Jr. Circulation. 1993;87:1866-1872. 长QT综合征 l特发性的 LQTS是先天性异常，可以导致不 明原因的晕厥、惊厥和心脏性 猝死 lLQTS 的患者可以没有症状或有症状性或致 死性心律失常的倾向 l60% 的 LQTS 患者有LQT或猝死的阳性家 族史 l由于遗传连锁，有必要确定其他家族成员 的危险性 一12岁男孩反复发作性晕厥，经诊断证实为LQT， 植入ICD，此为一次发作的ICD的记录 l1.晕厥与心脏骤停史：SCD的发生率增加13倍 l2.家族史： l3.心电图特征： QTc越长，SCD可能性越大 （ 600ms）,也有5的家族成员QT间期正常（ 2.5ms/RR间期者两年死亡率为9 lTS2.5ms/RR间期者为27 欧洲心肌梗死胺碘酮试验(EMIAT) lTS2.5ms/RR间期者两年死亡率为8， TS2.5ms/RR间期者为26 lTO和TS是两个独立的预测死亡危险性的指 标 （年龄，左室射血分数，之前有心肌梗死 病史，室性早搏的数量，平均心率，心率变 异性） l两者结合起来，预测能力更强 心电生理检查 l近15年来电生理医生评价 SCA的手段有了 很大的进展 l电生理检查有助于心律失常的评价 l窦房结和房室结功能不良 l传导异常 l旁路的传导功能 l室速的诱发 lEPs 有助于进一步指导ICD的植入和射频消 融 五、心脏性猝死的防治 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0123456789 % % 成功率成功率 非线性趋势非线性趋势 时间时间 ( (分钟分钟) ) 每延迟一分钟成功率下降 710 Adapted from text: Cummins RO, Annals Emerg Med. 1989, 18:1269-1275. 复苏的成功率与时间的关系 除颤是SCA唯一有效的方法 lVF 很快会恶化 为心脏停搏 l除颤对心脏停搏 无效 自动体外除颤器 Automated External Defibrillator AED l自动分析心脏的节律 l判别是否需要电击 l声音与屏幕都可以及 时报警 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% 60% AED能够改善存活率 White RD. Ann Emer Med. 96;28:480-485. Cobb LA. Circ. 92;85:I98-102. Smith SC. Circ. 97;13:1321-1324. Valenzuela TD. N Engl J Med. 2000;343:1206-1209. N Na at ti io on na al l A Av ve er ra ag ge e 5%5% B Bo os st to on n, ,MMA A 24%24% S Se ea at tt tl le e, ,WWA A 29%29% R Ro oc ch he es st te er r, ,MMN N 49%49% Casino StudyCasino Study 53%53% 体外自动除颤器如何自动 “工作” l如果检测到下列情况AED 将会建议进行一次 电击: l室颤或室速 l如果判断为心脏停搏、心动过缓、心脏阻滞、 室上速、正常窦律、心脏逸搏则不发放电击 l心电图观察2.7 秒，评价下列情况: l心率 l振幅 l频率 l图形 l斜率 谁是AED的应用者？ l医生 l警务人员 l消防队员 l救生员 l滑雪者 lCoaches l牙医 l护士 l急救人员 l保健俱乐部员工 l高尔夫球场的员工 l飞机服务员 l在下列场合的保安： l大型购物中心 l娱乐场 l机场 l住宅与公寓 埋藏式自动复律除颤器 Implantable Cardioversion Defibrillator ICD l体积小、胸部植入 l经静脉、小切口 l局麻、 l住院时间短 l并发症少 l术中死亡率 1% l程序治疗可选择 l单或双腔 l电池寿命长达9年 l80,000 被植入/年 埋藏式自动复律除颤器（ICD） 是SCA高危患者的首选治疗 1Morgan Stanley Dean Witter. Investors Guide to ICDs. 2000. ICD的直接作用 及时转复恶性室性心 律失常，降低心源性 猝死 Number of Worldwide ICD Implants Per Year * Under clinical investigation in the US 0 10,000 20,000 30,000 40,000 50,000 60,000 70,000 80,000 90,000 100,000 19801985199019952000 E ICD应用的发展（80年现在） 19801980 第一台第一台ICDICD 19851985 FDA FDA 批准批准ICDICD 19991999 MUSTTMUSTT 19931993 较小较小ICDICD 19961996 激素电极激素电极 MADITMADIT 19891989 经静脉经静脉 双相波双相波 1997/981997/98 DC DC ICDsICDs AT AT 治疗治疗 AVIDAVID CASHCASH CIDSCIDS 19881988 TieredTiered TherapyTherapy 20002000 CRT*CRT* ICD的临床试验 lAVID 1997 lCASH 2000 lCIDS 2000 lMUSTT 1999 lMADIT I 1996 lMADIT II 2002 lSCD-HeFT lDEFINITE 2004 lMIRACLE-ICD 2001 lCOMPANION 2004 ICD ICD 临床试验临床试验 日期试验试验 名称方法临临床设计设计入选选人群数量随访访期限结结 果 （死亡率的减少） 1996 1999 2002 2004 1995 1997 2000 2000 2002 2001 2004 MADIT MUSTT MADIT II DEFINITE ICD与药药物 AVID CIDS CASH ICD/胺碘酮酮 MIRACLE- ICD COMPANION RCT RCT RCT RCT RCT RCT RCT RCT NRT RCT RCT ICD/抗心律失常药药物 /不治疗疗 ICD/不治疗疗 ICD/不治疗疗 药药物/单单腔ICD药药物 ICD /抗心律失常药药物 ICD/抗心律失常药药物 ICD/胺碘酮酮 ICD/抗心律失常药药物 ICD/胺碘酮酮 ICD/ICD+CRT ICD/ICD+CRT/DRUG MI，EP检查诱发检查诱发 NSVT或未诱发诱发 VT CAD，LVEF40%,EP诱发诱发 持续续性 室速。 MI，LVEF30% 非缺血性心肌病，LVEF36% OMI后,心脏骤脏骤 停存活者。 VF复苏苏或症状性持续续性VT，并 LVEF40%。 心梗后猝死存活者：由VF/VT复苏苏 ，或未监测监测 的晕晕厥。 由室性心律失常所致猝死的复苏苏者 OMI，EP可诱发诱发 持续续性VT，胺碘 酮酮无效者用ICD，余用胺碘酮酮 已有VF/VT史，NYHAII-IV LVEF35% 196 704 1232 458 60 1013 659 1987 84 639 2.25 5 1.67 2.42 2.25 3 5 4.75 5.25 1.66 22 6 5.6% 减少心律失常性猝死 6.2% 22 31 20% 23 29.5% ICD临床多中心试验 一级预防 二级预防 心房和心室心室 现代的双腔ICD ?抗心动过速起搏 ?复律 ?除颤 ?抗心动过缓感知 ?抗心动过缓起搏 目前主要研究均已证实ICD治疗SCA 的有效性超过药物 l室速/室颤病人: lAntiarrhymics Versus Implantable Defibrillators (AVID) lCardiac Arrest Study Hamburg (CASH) lCanadian Implantable Defibrillator Study (CIDS) l心梗后高危人群: lMulticenter Automatic Defibrillator Implantation Trial (MADIT) lMulticenter Unsustained Tachycardia Trial (MUSTT) 60% MUSTTMUSTT 5 5 年年 54% MADIT 2 年 20% CIDS 3年 37% CASH 2 2年年 31% AVIDAVID 3 3年年 ICD与抗心律失常药物相比 减少心脏性猝死 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% % 死亡减少率 1 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-1583. 2 Kuck K. ACC98 News Online. April, 1998. Press release. 3 Connolly S. ACC98 News Online. April, 1998. Press release. 4 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-1940. 5 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-1890. 心脏性猝死的预防策略 纠正心肌缺血 l血管重建 l受体阻滞剂 预防斑块破裂 l他汀类 lACE I l阿司匹林 稳定自主神经的平衡 lB受体阻滞剂 lACE I 改善泵功能 lACE I lB受体阻滞剂 预防心律失常 lB受体阻滞剂 l胺碘酮 终止心律失常 lICD lAED 预防心室重构 l醛固酮受体拮抗剂Zipes DP. Circulation. 1998;98:2334-2351. Pitt B. N Engl J Med. 2003;348:1309-1321. 心衰猝死风险 研究心衰 分级级 对对照组组 (n) 治疗组疗组 (n) 治疗疗后总总死 亡率下降 猝死/总总死亡 （对对照组组） 猝死/总总死亡 （治疗组疗组 ） MERIT-HF1 (Metroprolol) 2-42001199034%(60%) 132/217 (54%) 79/145 BEST2 (Bucindolol) 3,41354135410%(45%) 203/449 (44%) 182/411 CIBIS-II3 (Bisoprolol) 3,41320132734%(36%) 83/228 (31%) 48/156 CARVEDIL OL- (U.S.)4 2-439869665%(48%) 15/31 (54%) 12/22 RALES53, 484188230%(28%) 110/386 (29%) 162/478 EPHESUS62-43313331915%(36%) 201/554 (34%) 162/478 结 语 l心脏性猝死是死亡的 主要病因 l已知具有SCD危险性 的患者应进行EP或进一 步的检查和治疗 lICDs 在预防SCD方面 ，具有99的有效性 lAED能够提高SCD的 存活率