我的教学(肿瘤学概论)课件

肿瘤内科学概论肿瘤内科肿瘤内科 赵成鹏赵成鹏CANCER 恶性肿瘤已成为全球恶性肿瘤已成为全球第三大第三大死因死因 每年全世界约有每年全世界约有700700万万人死于癌症人死于癌症 约占总死亡人数的约占总死亡人数的12%12%发达国家发达国家第第2 2位位 发展中国家发展中国家第第3 3位位 城市首位死亡原因城市首位死亡原因八大肿瘤 肺癌肺癌 胃癌胃癌 乳腺癌乳腺癌 大肠癌大肠癌 口腔癌口腔癌 肝癌肝癌 子宫颈癌子宫颈癌 食管癌食管癌n发病发病前三前三：肺癌 乳腺癌 大肠癌n死亡死亡前三前三：肺癌 肝癌 胃癌 肿瘤是人体组织细胞在内外各种有害的因素长期肿瘤是人体组织细胞在内外各种有害的因素长期作用下，发生基因突变，表达紊乱，调节失控，产生作用下，发生基因突变，表达紊乱，调节失控，产生过度增生及异常分化所形成的新生物或赘生物过度增生及异常分化所形成的新生物或赘生物,临床临床上常以肿块形式出现。这种新生物并非机体所需要上常以肿块形式出现。这种新生物并非机体所需要,一旦形成后，它不因病因消除而停止增生，它不受机一旦形成后，它不因病因消除而停止增生，它不受机体生理调节正常生长。体生理调节正常生长。肿瘤的定义肿瘤的定义肿瘤的病因肿瘤的病因n 一、物理性致癌因素 吸烟：肺癌的公认病因吸烟：肺癌的公认病因 如果您的吸烟指数如果您的吸烟指数400400 紫外线、放射线：紫外线、放射线：白血病、乳腺癌、甲状腺癌白血病、乳腺癌、甲状腺癌。肿瘤的病因肿瘤的病因n 二、化学性致癌因素 香烟中的苯并芘：肺癌、皮肤癌香烟中的苯并芘：肺癌、皮肤癌 黄曲霉：肝癌黄曲霉：肝癌 砷：皮肤癌、肺癌、肝癌砷：皮肤癌、肺癌、肝癌 石棉：胸膜间皮瘤石棉：胸膜间皮瘤 肿瘤的病因肿瘤的病因n 三、生物致癌因素 HBV 宫颈癌宫颈癌HCV 肝癌肝癌EB 胃淋巴瘤胃淋巴瘤HPV 鼻咽癌鼻咽癌Hp Burkitt淋巴瘤淋巴瘤肿瘤的病因肿瘤的病因n四、内分泌、营养、免疫 雌二醇：乳腺癌雌二醇：乳腺癌 IGFIGF：恶性肿瘤恶性肿瘤 维生素维生素A A及其类似物（维甲酸）：上皮癌及其类似物（维甲酸）：上皮癌 摄入热量过多：乳腺癌、大肠癌、胰腺癌摄入热量过多：乳腺癌、大肠癌、胰腺癌 艾滋病：血管肉瘤（艾滋病：血管肉瘤（KaposiKaposi）肿瘤的病因肿瘤的病因n五、遗传 5-10%5-10%SNP SNP 肿瘤的转移途径肿瘤的转移途径（）（）直接蔓延直接蔓延：如直肠癌、子宫颈癌侵及骨盆壁。：如直肠癌、子宫颈癌侵及骨盆壁。（）（）淋巴道转移淋巴道转移:多数情况为区域淋巴结转移多数情况为区域淋巴结转移（）（）血道转移血道转移：如肠癌的肝转移、肺转移等。：如肠癌的肝转移、肺转移等。（）（）种植性转移种植性转移：如胃癌种植到盆腔。：如胃癌种植到盆腔。1 1、病史、病史：2 2、体格检查、体格检查3 3、实验室检查、实验室检查：血常规：血常规+生化生化+肿标肿标+T+T亚群亚群、常规化验常规化验、血清学检查如：碱性磷酸酶、酸性磷酸酶、乳酸脱氢酶等、血清学检查如：碱性磷酸酶、酸性磷酸酶、乳酸脱氢酶等、免疫学检查如、免疫学检查如、等肿标。等肿标。恶性肿瘤的诊断恶性肿瘤的诊断常见的肿瘤标志物1甲胎蛋白甲胎蛋白(AFP)(AFP)AFP AFP是原发性肝癌诊断中最佳的肿瘤标志物是原发性肝癌诊断中最佳的肿瘤标志物 凡凡AFP500ugAFP500ugL L持续持续1 1个月个月或或AFP200ugAFP200ugL L持续持续2 2个月个月而无肿而无肿瘤活动的证据，且排除妊娠和生殖腺内、外胚胎性肿瘤，应高度瘤活动的证据，且排除妊娠和生殖腺内、外胚胎性肿瘤，应高度怀疑肝癌，可通过影像学检查加以确诊。怀疑肝癌，可通过影像学检查加以确诊。2 2癌胚抗原癌胚抗原(CEA)(CEA)CEA CEA检测对于结直肠癌临床分期和病情动态监测检查具有较检测对于结直肠癌临床分期和病情动态监测检查具有较重要的价值：重要的价值：CEACEA持续增高提示有残留病灶或潜伏的转移，复发；持续增高提示有残留病灶或潜伏的转移，复发；而而CEACEA值下降通常表示预后和治疗反应良好值下降通常表示预后和治疗反应良好 3 3糖链抗原糖链抗原19-9(CAl9-9)19-9(CAl9-9)CAl9-9 CAl9-9对胰腺癌的灵敏度为对胰腺癌的灵敏度为82824 4糖链抗原糖链抗原125(CAl25)125(CAl25)作为妇科肿瘤的标志物，广泛用于卵巢癌的诊断、鉴别诊断作为妇科肿瘤的标志物，广泛用于卵巢癌的诊断、鉴别诊断和疗效判定，能有效地预测肿瘤的复发。和疗效判定，能有效地预测肿瘤的复发。5 5糖链抗原糖链抗原15-3(CAl5-3)15-3(CAl5-3)对乳腺癌术后复发、转移尤其是骨等脏器的转移，则具有较对乳腺癌术后复发、转移尤其是骨等脏器的转移，则具有较高的临床诊断价值，高的临床诊断价值，6 6PSAPSA PSA PSA是前列腺癌诊断的首选标志物，其在血清中的浓度和阳是前列腺癌诊断的首选标志物，其在血清中的浓度和阳性率随病程的进展而增减，可作为判断病情变化、疗效、转移和性率随病程的进展而增减，可作为判断病情变化、疗效、转移和复发的参考指标。复发的参考指标。常见的肿瘤标志物7 7雌、孕激素受体雌、孕激素受体(ER(ER和和PR)PR)近几十年来，人们对乳腺癌中雌、孕激素受体近几十年来，人们对乳腺癌中雌、孕激素受体(ER(ER和和PR)PR)水平水平的临床意义有了充分的认识，大约的临床意义有了充分的认识，大约5050的乳腺癌的乳腺癌ERER为阳性。一般为阳性。一般来说，激素受体阳性的肿瘤分化较好，增生分数较低，且发生内来说，激素受体阳性的肿瘤分化较好，增生分数较低，且发生内脏转移的概率较低，对内分泌治疗敏感。脏转移的概率较低，对内分泌治疗敏感。8.ErbB-2(HER-2)8.ErbB-2(HER-2)及表皮生长因子受体及表皮生长因子受体(EGFR)(EGFR)家族家族 属于属于I I型受体酪氨酸激酶超家族，是细胞生长、分化和存型受体酪氨酸激酶超家族，是细胞生长、分化和存活的重要调节因子，目前普遍认为在活的重要调节因子，目前普遍认为在25253535乳腺癌患者中乳腺癌患者中erbB-2(HER-2)erbB-2(HER-2)的过度表达，提示肿瘤具有侵袭性，容易复发的过度表达，提示肿瘤具有侵袭性，容易复发 常见的肿瘤标志物、流式细胞分析术、流式细胞分析术、基因诊断：癌基因和抑癌基因。、基因诊断：癌基因和抑癌基因。4 4、影像学检查、影像学检查：线线、超声检查、超声检查、核素、核素检查检查5 5、内窥镜检查、内窥镜检查：食管镜、：食管镜、胃镜胃镜、结肠镜、结肠镜、直肠镜直肠镜、乙状、乙状结肠镜、气管镜、膀胱镜、腹腔镜、阴道镜等。结肠镜、气管镜、膀胱镜、腹腔镜、阴道镜等。6 6、病理形态学检查、病理形态学检查：、临床细胞学检查：体液自然脱落细胞、粘膜细胞、临床细胞学检查：体液自然脱落细胞、粘膜细胞、细针穿刺涂片或超声导向穿刺涂片检查。细针穿刺涂片或超声导向穿刺涂片检查。、病理组织学检查、病理组织学检查目的：目的：1.1.指导临床医师制定治疗计划指导临床医师制定治疗计划2.2.在一定程度上预测患者的预后在一定程度上预测患者的预后3.3.有助于评价疗效有助于评价疗效4.4.有利于各治疗中心的信息交流有利于各治疗中心的信息交流5.5.有利于对人类肿瘤进行连续研究有利于对人类肿瘤进行连续研究 肿瘤分期肿瘤分期TNMTNM分期分期T T：T0T0：原发癌癌未查出。：原发癌癌未查出。T Tisis：原位癌（非浸润性：原位癌（非浸润性a a及未查到肿块的及未查到肿块的pagetpaget病）病）.T T肿瘤直径肿瘤直径cmcm T T2 2 肿瘤直径肿瘤直径 cm 5cmcm 5cm T T3 3 肿瘤直径肿瘤直径 cmcm，炎性乳，炎性乳a a亦属之。亦属之。T T4 4 肿瘤大小不计，但侵及皮肤及胸壁。肿瘤大小不计，但侵及皮肤及胸壁。N N：N N0 0同侧腋窝无肿在淋巴结。同侧腋窝无肿在淋巴结。N N1 1同侧腋窝有肿大淋巴结，尚可推动。同侧腋窝有肿大淋巴结，尚可推动。N N2 2同侧腋窝肿大淋巴结，彼此融合，与周围组织粘连同侧腋窝肿大淋巴结，彼此融合，与周围组织粘连 N N3 3 有同侧胸骨癌淋巴结转移。有同侧胸骨癌淋巴结转移。肿瘤分期肿瘤分期TNMTNM分期分期：M M 0 0无远处转移。无远处转移。M M1 1有远处转移。有远处转移。根据以上情况进行组合根据以上情况进行组合,可把乳可把乳a a分为以下各期分为以下各期:0 0 期期:T:TisisN N0 0M M0 0;一期一期:T:T1 1N N0 0M M0 0 二期二期:T:T 0-10-1 N N 1 1M M0 0,T,T2 2 N N0-10-1M M 0 0,T,T3 3N N0 0M M0 0三期三期:T:T0-20-2N N2 2M M0 0,T,T3 3N N1-21-2M M0 0,T,T4 4任何任何N MN M0 0,任何任何T NT N3 3M M0 0四期四期:包括包括M M1 1的任何的任何T NT N目前抗肿瘤的多种途径手手 术术化化 疗疗放放 疗疗激素治疗激素治疗靶向治疗靶向治疗切除已知肿瘤切除已知肿瘤杀灭迅速分化的肿瘤细胞杀灭迅速分化的肿瘤细胞包含临近组织的肿瘤细胞包含临近组织的肿瘤细胞杀灭迅速分化的肿瘤细胞杀灭迅速分化的肿瘤细胞抑制激素依赖性肿瘤细胞的生长抑制激素依赖性肿瘤细胞的生长抑制特异性的肿瘤生长途径抑制特异性的肿瘤生长途径不同治疗方法在肿瘤学中的地位不同治疗方法在肿瘤学中的地位n手术和放射治疗为手术和放射治疗为局部治疗局部治疗的方法。的方法。n化学和激素治疗为化学和激素治疗为全身治疗全身治疗的方法的方法。肿瘤的多学科综合治疗肿瘤的多学科综合治疗 根据病人的根据病人的身心状况身心状况、肿瘤的、肿瘤的具体具体部位、病理类型、侵犯范围（病期）和发部位、病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，结合细胞分子生物学的改变，展趋向，结合细胞分子生物学的改变，有有计划地、合理地应用现有的多学科各种有计划地、合理地应用现有的多学科各种有效治疗手段，以最适当的经济费用取得最效治疗手段，以最适当的经济费用取得最好的治疗效果，同时最大限度地改善病人好的治疗效果，同时最大限度地改善病人的生活质量。的生活质量。一）局部与全身并重的原则一）局部与全身并重的原则 二）分期治疗二）分期治疗 三）三）个体化治疗个体化治疗 四）四）生存率与生活质量并重的原则生存率与生活质量并重的原则 五）五）成本与效果并重的原则成本与效果并重的原则 六）中西医并重的原则六）中西医并重的原则肿瘤综合治疗的原则肿瘤综合治疗的原则肿瘤化疗的历史肿瘤化疗的历史肿瘤化疗三个里程碑：肿瘤化疗三个里程碑：19461946年年 GilmanGilman和和PhilipsPhilips用氮芥来治疗淋巴瘤用氮芥来治疗淋巴瘤 19571957年年 Amold Amold 合成了环磷酰胺合成了环磷酰胺 Duschinsky Duschinsky 合成了氟尿嘧啶合成了氟尿嘧啶 2020世纪世纪7070年代初进入临床的顺铂和阿霉素年代初进入临床的顺铂和阿霉素 近年来，由于几种最重要作用机制近年来，由于几种最重要作用机制新颖的抗癌药抑制微管蛋白解聚类、拓新颖的抗癌药抑制微管蛋白解聚类、拓扑异构酶扑异构酶I I抑制剂进入临床，同时，由抑制剂进入临床，同时，由于多药耐药基因的发现，生物和基因治于多药耐药基因的发现，生物和基因治疗在临床上取得一定成功，使得肿瘤内疗在临床上取得一定成功，使得肿瘤内科治疗措施有更多的选择途径，已成为科治疗措施有更多的选择途径，已成为学术界最活跃的一个研究领域学术界最活跃的一个研究领域。烷化剂：HN2、CTX、IFO、CCNU、MeCCNU、BCNU抗代谢类药物：MTX、5-FU、Ara-C、双氟胞苷(Gemcitabine)抗癌抗生素：ACTD、MMC、ADM、EPI、THP、BLM植物类药物：VLB、VCR、VDS、NVB、VP16、VM26、CPT-11、紫杉醇（Paclitaxel）激素类：强的松、地塞米松、己烯雌酚、甲孕酮、甲地孕酮、丙酸睾丸酮、三苯氧胺、氨鲁米特、来曲唑、氟他胺杂类：DDP、CBP、L-OHP、L-ASP、DTIC直接破坏DNA的药物影响核酸合成的药物插入DNA中干扰模板作用的药物影响蛋白质的合成的药物影响微管蛋白的药物拓扑异构酶抑制剂DNA synthesisSynthesis of components for MitosisMitosisSynthesis of components for DNA synthesisCells in this phase are not dividing but can re-enter the cell cycleThe cell cycleSG2MG1G0细胞增殖周期各时相的特点时相时相时间时间特点特点G0期（休止期）期（休止期）不定不定休止状态休止状态G1期（期（DNA合合成前期）成前期）数 小 时 至数 小 时 至数天数天合成合成RNA（关键是（关键是mRNA）与）与酶蛋白酶蛋白S期（期（DNA合成合成期）期）230小小时时合成合成DNA和组蛋白和组蛋白G2期（期（DNA合合成后期）成后期）23小时小时继续合成继续合成RNA与蛋白质与蛋白质M期（细胞分裂期（细胞分裂期）期）12小时小时细胞有丝分裂，染色体平均分布细胞有丝分裂，染色体平均分布到两个子细胞到两个子细胞 化疗药物的细胞动力学分类类型作用对象作用特点代表药物细 胞 周 期非 特 异 性药物主要杀伤包括G0期在内的所有细胞杀伤作用快而强，疗效与剂量有关，与用药时间关系小，宜大剂量冲击治疗烷化剂、抗肿瘤抗生素、铂类、细胞周期特异性药物对增殖期某一时相的肿瘤细胞有杀伤作用杀伤作用缓慢，疗效与与用药时间关系大，宜选用最大耐受量缓慢静脉滴注、肌注或口服G1期：L门冬酰胺酶、糖皮质激素S期：抗代谢药为主G2期：博莱霉素、平阳 霉素M期：植物碱类为主化疗的分类化疗的分类n根治性化疗根治性化疗：对可治愈的敏感性肿瘤，如急淋白血病、恶性淋巴对可治愈的敏感性肿瘤，如急淋白血病、恶性淋巴瘤、睾丸癌，使用由作用机制不同、毒性发应各异、而且单用有瘤、睾丸癌，使用由作用机制不同、毒性发应各异、而且单用有效的药物所组成的联合化疗方案多个疗程，间歇期尽量缩短以求效的药物所组成的联合化疗方案多个疗程，间歇期尽量缩短以求完全杀灭。完全杀灭。辅助化疗：辅助化疗：根治性手术后施行的化疗，实质上是根治性治疗的一根治性手术后施行的化疗，实质上是根治性治疗的一部分。部分。新辅助化疗：新辅助化疗：是指手术或放射治疗前使用的化疗。单用手术或放是指手术或放射治疗前使用的化疗。单用手术或放疗难以根除的肿瘤，化疗后有利于随后的手术或放疗的施行。疗难以根除的肿瘤，化疗后有利于随后的手术或放疗的施行。姑息性化疗：姑息性化疗：以减轻症状、延长生存期、提高生活质量为目的的以减轻症状、延长生存期、提高生活质量为目的的化疗。化疗。研究性化疗：研究性化疗：指探索性的新药或新化疗方案的临床试验。指探索性的新药或新化疗方案的临床试验。化疗规范化疗规范nNCCN发布的临床实践指南发布的临床实践指南 (National Comprehensive Cancer Network)作为美国作为美国2121家顶尖肿瘤中心组成的非营利性学术组家顶尖肿瘤中心组成的非营利性学术组织，其宗旨是为在全球范围内提高肿瘤服务水平，织，其宗旨是为在全球范围内提高肿瘤服务水平，造福肿瘤患者。造福肿瘤患者。化疗禁忌症化疗禁忌症一般情况很差一般情况很差(KPS(KPS评分评分5050分分)，或有衰竭、高热、严重恶液质状态者；，或有衰竭、高热、严重恶液质状态者；肝、肾、肺和心血管功能等重要脏器功能严重障碍者；肝、肾、肺和心血管功能等重要脏器功能严重障碍者；白细胞低于白细胞低于3.53.510109 9/L/L或血小板低于或血小板低于808010109 9/L/L者或严重贫血未被纠正者者或严重贫血未被纠正者停药指征停药指征血象下降：白细胞低至血象下降：白细胞低至3.53.510109 9/L/L或血小板低至或血小板低至8 810109 9/L/L；呕吐频繁影响电解质平衡；腹泻超过呕吐频繁影响电解质平衡；腹泻超过5 5次次/日或有血性腹泻；日或有血性腹泻；发热超过发热超过3838以上（除外由肿瘤引起的发热）；以上（除外由肿瘤引起的发热）；出现重要脏器的毒性，如心肌损害、药物性格肝炎、肾炎或膀胱炎、消出现重要脏器的毒性，如心肌损害、药物性格肝炎、肾炎或膀胱炎、消化道出血、穿孔、化学性肺炎或肺纤维化。化道出血、穿孔、化学性肺炎或肺纤维化。Karnofsky功能状态评分标准(KPS，百分法)体体 力力 状状 况况 评分评分n体力状况评分正常，无症状和体征体力状况评分正常，无症状和体征 100100n能进行正常活动，有轻微症状和体征能进行正常活动，有轻微症状和体征 9090n勉强可进行正常活动，有一些症状或体征勉强可进行正常活动，有一些症状或体征 8080n生活可自理，但不能维持正常生活工作生活可自理，但不能维持正常生活工作 7070n生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助 6060n常需人照料常需人照料 5050n生活不能自理，需要特别照顾和帮助生活不能自理，需要特别照顾和帮助 4040n生活严重不能自理生活严重不能自理 3030n病重，需要住院和积极的支持治疗病重，需要住院和积极的支持治疗 2020n重危，临近死亡重危，临近死亡 1010n死亡死亡 0 0n体力状况分级(PS)0级：从事正常活动。1级：有症状但几乎完全可自由活动。2级：有时卧床但每天卧床时间50%。3级：病人严重衰弱，每天有50%以上时间卧床，能站立。4级：病人危重，卧床不起。5级：死亡。肿瘤内科疗效评价标准n可测量的病灶可测量的病灶完全缓解（complete remission CR）：所有可见病灶完全消失并至少维持4周以上。部分缓解（partial remission PR）：肿瘤病灶最大径及其最大垂直径的乘积减少50%以上，维持4周 稳定(stable disease SD)：两径乘积缩小25%，但25%，或出现新病灶。总缓解率：CR+PR不可测量的病变不可测量的病变 CR 所有的症状、体征完全消失至少4周 PR 估计肿瘤大小减少50%以上，至少4周。SD 病情无明显变化至少4周，估计肿瘤大小减少不足50%，增大不到25%。PD 有新病变出现，或原有病变估计增大25%或超过25%。n骨转移的评价标准骨转移的评价标准 CR X线或核素扫描等检查，原有病变完全消失，持续4周以上。PR 溶骨性病灶部分缩小、钙化或成骨病变之密度减低，持续4周以上。NC 病变无明显变化，由于骨病变的变化比较缓慢，所以判定NC至少在开始治疗的第8周后。PD 原有病灶扩大及或出现新病灶。化疗毒副反应及处理原则化疗毒副反应及处理原则一一)近期毒性近期毒性(一)骨髓抑制：1.机制:干细胞;骨髓基质细胞;造血微环境的结构或功能2.表现形式:WBC,PLT，RBC3.分级:0-4.治疗:粒细胞集落刺激因子(G-CSF);粒细胞单核细胞集落刺激 因子(GMCSF);严重的粒细胞缺乏可输注粒细胞。血小板生成因子(TPO);白介素-11，严重血小板减少可输血小板。促红细胞生成素(EPO);严重的贫血可输红细胞。5.甾体类激素、博莱霉索和左旋门冬酰胺酶除外 骨髓抑制的分度n 正常 n白细胞 4.0 3.9-3.0 2.9-2.0 1.9-1.0 2.0 1.9-1.5 1.4-1.0 0.9-0.5 100 99-75 74-50 49-25 11.0 10.9-9.5 9.4-8.0 7.9-6.5 6.5(二)胃肠道反应n恶心和呕吐 1.发生机制:1)CTZ;2)外周机制；3)前庭机制;2.表现形式：1）急性呕吐；2）延迟呕吐；3）预期呕吐 3.分级:0-4.治疗：5-HT3受体拮抗剂；灭吐灵；地塞米松；安定，维生素B6。联合用药，防胜于治。化疗药物胃肠道嗜铬细胞与5-HT3受体结合5-羟色胺（5-HT）呕吐信号通过迷走神经呕吐中枢（孤束核、小细胞性网状结构、内脏躯体运动核）破坏恶心呕吐恐惧、焦虑等情绪血小板摄取胃肠道延髓化学感受体激发区（CTZ）5-HT3受体 直接刺激化疗引起恶心呕吐的机制化疗引起恶心呕吐的机制 n粘膜炎粘膜炎 化疗药物会引起口腔炎、唇损害、舌炎、食化疗药物会引起口腔炎、唇损害、舌炎、食管炎和口腔溃疡。膜炎的治疗以局部对症治疗为管炎和口腔溃疡。膜炎的治疗以局部对症治疗为主。主。n腹泻和便秘腹泻和便秘 腹泻：腹泻：5 5次次/天或血性，天或血性，STOPSTOP！便秘：便秘：VCRVCR抗癌药物致腹泻的机理：抗癌药物致腹泻的机理：n由于肠粘膜细胞分裂增殖速度很快，因而易受细胞毒抗癌药由于肠粘膜细胞分裂增殖速度很快，因而易受细胞毒抗癌药物的直接抑制或破坏，引起肠粘膜的萎缩，肠绒毛变短或剥物的直接抑制或破坏，引起肠粘膜的萎缩，肠绒毛变短或剥脱，小肠吸收面积减少，粘膜完整性破坏，导致：脱，小肠吸收面积减少，粘膜完整性破坏，导致：n1 1、消化障碍，蔗糖、麦芽糖消化不充分，在肠管中发酵，、消化障碍，蔗糖、麦芽糖消化不充分，在肠管中发酵，引起肠胀气和肠痉挛引起肠胀气和肠痉挛n2 2、吸收障碍、吸收障碍n3 3、分泌增加、未被消化的蔗糖、麦芽糖增加肠内容物的渗、分泌增加、未被消化的蔗糖、麦芽糖增加肠内容物的渗透压，导致大量细胞处间质液体渗透到肠腔内透压，导致大量细胞处间质液体渗透到肠腔内 n5-fu5-fu使肠道粘膜损伤而致腹泻。使肠道粘膜损伤而致腹泻。nCPT-11CPT-11通过两种机制引起腹泻：通过两种机制引起腹泻：早发性腹泻，治疗后就发生，与胆碱机制有关；早发性腹泻，治疗后就发生，与胆碱机制有关；迟发严重腹泻，发生在治疗后数日，与血液中迟发严重腹泻，发生在治疗后数日，与血液中CPT-CPT-1111的代谢物的代谢物SN-38SN-38峰值浓度有关，和水分、电解质吸收峰值浓度有关，和水分、电解质吸收不佳以及高度分泌粘蛋白有关，因此这种腹泻包括渗不佳以及高度分泌粘蛋白有关，因此这种腹泻包括渗透、分泌和渗出三方面的机制。透、分泌和渗出三方面的机制。n迟发性腹泻多在用药后迟发性腹泻多在用药后2 2周出现，出现腹痛、水样便甚周出现，出现腹痛、水样便甚至血便等严重毒性症状。至血便等严重毒性症状。CPT-11CPT-11导致的严重腹泻的主导致的严重腹泻的主要原因是与其在体内特殊的代谢过程有关。要原因是与其在体内特殊的代谢过程有关。CPT-11CPT-11主主要在肝脏转化成活性型要在肝脏转化成活性型SN-38SN-38、SN-38SN-38与葡萄糖醛酸结与葡萄糖醛酸结合，经由胆汁排入肠管。在肠道内细菌产生的合，经由胆汁排入肠管。在肠道内细菌产生的葡葡萄苷酸酶的作用，产生游离萄苷酸酶的作用，产生游离SN-38SN-38，SN-38SN-38可直接作用可直接作用于肠壁粘膜细胞引起粘膜损伤。葡萄糖转移酶的活性于肠壁粘膜细胞引起粘膜损伤。葡萄糖转移酶的活性于腹泻程度密切相关，活性越低，腹泻程度越重。于腹泻程度密切相关，活性越低，腹泻程度越重。n用CPT-11后24小时内出现腹泻,应使用阿托品治疗（0.25mg皮下注射），有禁忌证者除外。n在24小时以后易蒙停4mg，随后2mg/4h，至腹泻停止12h停药；若24h后腹泻未停止，易蒙停增量至2mg/2h，酌情加用口服抗生素；若48h后腹泻仍未停止，按Complicated CTID处理。n（三)心肺毒性：阿霉素：心肌病、严重心律失常、心包炎、心肌缺血和心肌梗死等。博莱霉素、白消安、亚硝脲类和丝裂霉素。n(四)肝脏毒性 肝细胞性功能障碍、药物性肝炎、静脉闭塞性肝病和慢性肝纤维化。左旋门冬酰胺酶、阿糖胞苷、鬼臼乙叉甙，硫唑甲呤、6-羟基嘌呤、大剂量氨甲蝶吟等最常见。左旋门冬酰胺酶引起的肝脏功能异常最常见。氮烯咪胺、放线菌素D和大剂量环磷酰胺等可引起静脉闭塞性肝病。氨甲蝶呤等可引起肝纤维化。n(五)肾和膀胱毒性：CTX，IFOn(六六)脱发脱发:n(七七)局部毒性局部毒性n(八八)神经毒性神经毒性n(九九)过敏性反应过敏性反应二)、远期毒性(一一)致癌作用致癌作用:主要引起非淋巴细胞白血病主要引起非淋巴细胞白血病 烷化剂烷化剂2 2年后，高峰年后，高峰5-105-10年年 托朴异构酶托朴异构酶抑制剂抑制剂2-32-3年。年。(二二)不育和致畸：精原细胞不育和致畸：精原细胞 癌痛治疗一、疼痛的定义一、疼痛的定义n疼痛是一种令人不快的感觉和情绪疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的上的 感受，伴有实质上的或潜在感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤的组织损伤n疼痛是一种主观感觉，并非简单的疼痛是一种主观感觉，并非简单的生理生理 应答应答二、疼痛的机理疼痛是由痛觉感受器，传导神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理防御机制痛觉感受器为游离的神经末梢A-神经纤维有髓，传导速度快(35M/sec)定位明确C纤维无髓，传导速度慢(0.5M/sec)，定位模糊机械损伤温度变化化学因素A-纤维释放降低痛阈物质PG、K+、5-HT缓激肽、组织胺等皮肤内脏肌肉骨关节C纤维脊髓丘脑大脑有害刺激局部组织损伤痛觉感受器疼痛中枢新发的、尖刺样局限性疼痛继发的、烧灼样酸痛三、疼痛的分类三、疼痛的分类n依疼痛持续时间分类依疼痛持续时间分类n急性疼痛急性疼痛n短期存在，少于短期存在，少于2 2个月个月n多起源于新近的躯体损伤，是损伤的直接作用如手多起源于新近的躯体损伤，是损伤的直接作用如手术、创伤后疼痛等术、创伤后疼痛等n是疾病的一个症状，对患者有保护作用，提醒患者是疾病的一个症状，对患者有保护作用，提醒患者寻求医疗帮助寻求医疗帮助n慢性疼痛慢性疼痛n持续持续3 3个月或以上个月或以上n多数与以往的损伤有关，但不仅是损伤本身的影响，多数与以往的损伤有关，但不仅是损伤本身的影响，还受许多其它的因素影响（心理、社会、经济等）还受许多其它的因素影响（心理、社会、经济等）n目前被认为是一种疾病目前被认为是一种疾病n依疼痛发生部位分类依疼痛发生部位分类n内脏性疼痛内脏性疼痛n钝性、绞榨样疼痛，定位不准确钝性、绞榨样疼痛，定位不准确n躯体性疼痛躯体性疼痛n定位明确，刀割样、针刺样疼痛定位明确，刀割样、针刺样疼痛n常见骨痛和软组织疼痛常见骨痛和软组织疼痛n神经病理性疼痛神经病理性疼痛n自发的、烧灼样、触电样疼痛自发的、烧灼样、触电样疼痛 癌痛是慢性疼痛癌痛是慢性疼痛n癌症患者常伴有疼痛，严重干扰生癌症患者常伴有疼痛，严重干扰生活质量活质量n癌痛多为慢性疼痛癌痛多为慢性疼痛n晚期癌痛常表现为总疼痛，受多方晚期癌痛常表现为总疼痛，受多方面因素影响面因素影响n除躯体因素外，与心理、社会、经济等除躯体因素外，与心理、社会、经济等因素相关因素相关四、癌痛的原因四、癌痛的原因癌痛的原因躯体因素恐惧，焦虑，抑郁，愤怒，孤独手术治疗后：手术切口疤痕，神经损伤 幻肢痛化 疗 后：栓塞性静脉炎，中毒性周 围神经病变放 疗 后：局部损害，周围神经损伤 纤维化，放射性脊髓病骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛等癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤和软组织的浸润和转移与癌症治疗有关8.2%由癌症本身引起78.2%与癌症有关6%与癌症无关7.2%衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等社会心理因素五、癌痛对癌症患者的影响五、癌痛对癌症患者的影响n癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨n癌痛得不到有效控制：加速肿瘤的发展癌痛得不到有效控制：加速肿瘤的发展n影响睡眠影响睡眠n食欲下降食欲下降n免疫力下降免疫力下降n慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为 顽固性癌痛，成为一种疾病顽固性癌痛，成为一种疾病n导致患者自杀的重要原因之一导致患者自杀的重要原因之一肿瘤患者的生理需求肿瘤患者的生理需求 TOP5六、疼痛列入第五大生命指征n20022002年第十届国际疼痛大会上达成如下共年第十届国际疼痛大会上达成如下共识：识：n疼痛被列入五大生命指征：疼痛被列入五大生命指征：呼吸、血压、脉搏、体温、疼痛呼吸、血压、脉搏、体温、疼痛七、常见癌痛治疗方法n手术、化疗、放疗等方法：针对肿瘤病因的治疗手术、化疗、放疗等方法：针对肿瘤病因的治疗n肿瘤体积缩小，减轻疼痛，但疼痛复发率达肿瘤体积缩小，减轻疼痛，但疼痛复发率达50%50%n镇痛药物治疗：镇痛药物治疗：n癌痛治疗的主要方法，癌痛治疗的主要方法，WHOWHO推荐严格按照三阶梯止痛治疗推荐严格按照三阶梯止痛治疗原则，可使原则，可使80%80%以上的患者达到满意的镇痛效果以上的患者达到满意的镇痛效果n其它：其它：n针灸、理疗、神经电刺激、神经外科手术针灸、理疗、神经电刺激、神经外科手术n精神心理疗法精神心理疗法八、疼痛评估的原则n相信患者的主诉相信患者的主诉n对疼痛的评估一定要相信患者的主诉，也就是说疼痛应对疼痛的评估一定要相信患者的主诉，也就是说疼痛应该象患者所说那样，而不是医生认为应该是怎样该象患者所说那样，而不是医生认为应该是怎样n询集全面、详细的疼痛病史询集全面、详细的疼痛病史n要使医生对病史有一个全面的了解，以下三者缺一不可，要使医生对病史有一个全面的了解，以下三者缺一不可，即：病人的陈述，医生启发、引导以及家属的帮助即：病人的陈述，医生启发、引导以及家属的帮助n注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素n在了解患者的病史时应观察患者的精神状态和心理反应，在了解患者的病史时应观察患者的精神状态和心理反应，这有助于发现那些需要特殊精神心理支持的患者，以便这有助于发现那些需要特殊精神心理支持的患者，以便做出相应的支持治疗做出相应的支持治疗n仔细的体格检查仔细的体格检查n评估患者疼痛的程度，并要定期、全面、动态评估疼痛程度评估患者疼痛的程度，并要定期、全面、动态评估疼痛程度疼痛类型评估 n“一直疼”内脏痛n“动的时候疼”骨痛n“灼烧，刺痛”神经病变痛n“出现和消失”绞痛n“呼吸的时候严重”胸膜痛九、癌痛评估方法n疼痛强度评估n数字分级法（NRS）n根据主诉疼痛的程度分级法（VRS）n目测模拟法（VAS）n脸谱法（Wong-Baker脸）评估疼痛程度的分级法评估疼痛程度的分级法n数字分级法数字分级法(NRS)(NRS)用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字无痛最痛1234567890100为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛药物治疗是癌痛治疗的主要方法药物治疗是癌痛治疗的主要方法 癌痛治疗的基本原则癌痛治疗的基本原则 WHOWHO癌症三阶梯止痛原则癌症三阶梯止痛原则WHOWHO癌症三阶梯止痛治疗原则癌症三阶梯止痛治疗原则按阶梯给药按阶梯给药口服给药口服给药按时给药按时给药个体化给药个体化给药注意具体细节注意具体细节遵循三阶梯治疗原则遵循三阶梯治疗原则-1-1n口服给药口服给药n能口服的尽量口服：尽管有许多剂型的出现能口服的尽量口服：尽管有许多剂型的出现,口服依然口服依然是首选给药途径是首选给药途径不同给药途径的比较不同给药途径的比较-1-1n口服给药的特点：口服给药的特点：n口服是最易被普遍接受的给药方式口服是最易被普遍接受的给药方式n药物吸收影响因素相对较少，如：胃肠蠕动，消化道药物吸收影响因素相对较少，如：胃肠蠕动，消化道PHPH值等值等n吸收完全吸收完全n调整剂量方便调整剂量方便n经济、方便、患者依从性强经济、方便、患者依从性强n但有首过效应但有首过效应n专家通常建议：专家通常建议：n首选，能口服的尽量口服，仅在严重恶心、呕吐，不能吞咽首选，能口服的尽量口服，仅在严重恶心、呕吐，不能吞咽等情况下的患者才考虑其它给药途径等情况下的患者才考虑其它给药途径不同给药途径的比较不同给药途径的比较-2-2n直肠给药的特点：直肠给药的特点：n首过效应很少首过效应很少n吸收影响因素有：直肠内有无粪便，药物在直肠中的位置等吸收影响因素有：直肠内有无粪便，药物在直肠中的位置等n吸收较完全吸收较完全n剂量调整较容易剂量调整较容易n但一些患者无法接受但一些患者无法接受n专家通常建议：专家通常建议：n无法口服的患者或儿童的选择无法口服的患者或儿童的选择不同给药途径的比较不同给药途径的比较-3-3n舌下给药的特点：舌下给药的特点：n没有首过效应没有首过效应n药物吸收受药物溶解性、口腔药物吸收受药物溶解性、口腔PHPH值等影响值等影响n药物吸收较完全药物吸收较完全n专家建议：专家建议：n由于舌下给药的药物吸收特点，专家通常建议用于爆发痛的由于舌下给药的药物吸收特点，专家通常建议用于爆发痛的处理，不适合慢性疼痛长期治疗的需要处理，不适合慢性疼痛长期治疗的需要不同给药途径的比较不同给药途径的比较-4-4n经皮肤给药的特点：经皮肤给药的特点：n无首过效应无首过效应n药物吸收影响因素较多，如：皮下脂肪的厚薄、外界温度药物吸收影响因素较多，如：皮下脂肪的厚薄、外界温度/湿度，体湿度，体温变化等。这些影响主要是个体差异造成的，医生无法掌控温变化等。这些影响主要是个体差异造成的，医生无法掌控n吸收不完全，残留量大吸收不完全，残留量大40-45%40-45%n不容易剂量调整不容易剂量调整n对患者生活习惯有影响对患者生活习惯有影响n药品经济学的劣势药品经济学的劣势（见后）（见后）n专家通常建议专家通常建议*：n不能口服时的一种选择不能口服时的一种选择*摘自摘自Textbook of PainTextbook of Pain译本译本疼痛学疼痛学辽宁教育出版社辽宁教育出版社 遵循三阶梯止痛原则遵循三阶梯止痛原则-2-2n按时给药按时给药n按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。目的是使疼痛得到持续的按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。目的是使疼痛得到持续的缓解缓解n反对单一按需给药的反对单一按需给药的PRNPRN医嘱医嘱 既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱过量镇痛疼痛遵循三阶梯止痛原则遵循三阶梯止痛原则-3-3n按阶梯给药按阶梯给药n根据疼痛的轻、中、重度分别用根据疼痛的轻、中、重度分别用1 1、2 2、3 3阶梯药物阶梯药物n反对无计划用药及错误的处方搭配反对无计划用药及错误的处方搭配n要注意一阶梯药物及二阶梯药物的封顶效应要注意一阶梯药物及二阶梯药物的封顶效应n强阿片类药物剂量无极限：强阿片类药物剂量无极限：药效不佳时，可增加剂量而不是药效不佳时，可增加剂量而不是 增加另一个同类药物增加另一个同类药物 遵循三阶梯止痛原则遵循三阶梯止痛原则-4-4n用药个体化用药个体化n药物的选择：必须考虑主要用药，辅助用药和突发痛的处药物的选择：必须考虑主要用药，辅助用药和突发痛的处理理n根据患者根据患者疼痛强度疼痛强度、性质，、性质，对生活质量的影响对生活质量的影响，对药物的，对药物的耐受性、耐受性、偏爱性、经济承受能力偏爱性、经济承受能力，个体化的选择药物，确，个体化的选择药物，确定剂量定剂量剂量个体化理论基础总结剂量个体化理论基础总结有效控制癌痛有效控制癌痛 剂量要因人而异剂量要因人而异药代动力学差异药代动力学差异药效学差异药效学差异药物因素：药物相互作用药物因素：药物相互作用机体因素：年龄、疾病状态、遗传因素、心理因素机体因素：年龄、疾病状态、遗传因素、心理因素 耐受性耐受性药物反应的个体差异药物反应的个体差异辅助药物选择辅助药物选择nNSAIDn主要治疗骨转移疼痛，及其肿瘤对内脏或肌肉组织造成之机械性压迫。n类固醇n止痛的确实机制不明，可能透过对肿瘤周围水肿及对周围神经压迫的减轻，并减轻疼痛组织产生炎性反应的媒介物。n神经因肿瘤转移及压迫的疼痛。n三环类n对烧灼性神经疼痛较为有效，n 抗惊厥类n抗惊厥药对神经性疼痛尤其是突发性刺痛、戳痛、撕裂性疼痛较有效，对持续性感觉异常的治疗亦有效。遵循三阶梯止痛原则遵循三阶梯止痛原则-5-5n注意具体细节：注意具体细节：n目的：使患者在获得镇痛治疗的同时，不良反应最小，目的：使患者在获得镇痛治疗的同时，不良反应最小，从而提高患者的生活质量从而提高患者的生活质量n密切观察，认真评估，耐心滴定，及时恰当地预防、处密切观察，认真评估，耐心滴定，及时恰当地预防、处理不良反应理不良反应阿片类药物的副作用处理阿片类药物的副作用处理n便秘：便秘：所有的阿片类药物都有这个特点，所有的阿片类药物都有这个特点，且不能耐受，缓解便秘有助于减轻病人的且不能耐受，缓解便秘有助于减轻病人的恶心呕吐症状。恶心呕吐症状。预防方法预防方法：1 1，多饮水，多食含纤维素的食物。，多饮水，多食含纤维素的食物。2 2，用缓泻剂，如番泻叶片，用缓泻剂，如番泻叶片2 2片，片，qd.qd.阿片类药物的副作用处理阿片类药物的副作用处理n恶心呕吐恶心呕吐1 1，一般一周内都能耐受，一般一周内都能耐受2 2，轻度症状用：胃复安，氯丙嗪，氟哌啶醇，轻度症状用：胃复安，氯丙嗪，氟哌啶醇3 3，重度症状用：恩丹西酮，格拉司琼，重度症状用：恩丹西酮，格拉司琼阿片类药物的副作用处理阿片类药物的副作用处理n药物过量，呼吸抑制药物过量，呼吸抑制1 1，用口服吗啡一般不会出现呼吸抑制，用口服吗啡一般不会出现呼吸抑制2 2，解救方法：，解救方法：（1 1）建立通畅呼吸道）建立通畅呼吸道 （2 2）呼吸复苏：使用阿片拮抗剂纳洛酮）呼吸复苏：使用阿片拮抗剂纳洛酮 0.4mg+10ml0.4mg+10ml生理盐水，生理盐水，静脉缓慢推注，必要时每静脉缓慢推注，必要时每2 2分钟分钟 增加增加0.1mg.0.1mg.阿片类药物的副作用处理阿片类药物的副作用处理n尿潴留尿潴留1 1，尿潴留的发生率一般低于，尿潴留的发生率一般低于5%5%2 2，如果同时服用三环类镇静剂或接受过腰椎麻醉，如果同时服用三环类镇静剂或接受过腰椎麻醉的病人，尿潴留的发生率会增加到的病人，尿潴留的发生率会增加到20-30%20-30%。3 3，治疗方法：流水诱导法，会阴部冲灌热水法，治疗方法：流水诱导法，会阴部冲灌热水法 或膀胱区轻按摩诱导法。督促定时排尿，或膀胱区轻按摩诱导法。督促定时排尿，必要是导尿。必要是导尿。患者家属的教育患者家属的教育1 1，应让患者家属明确：叙述疼痛非常重要，应让患者家属明确：叙述疼痛非常重要，口服吗啡只要按时给药能有效控制疼痛，口服吗啡只要按时给药能有效控制疼痛，成瘾罕见，长期及重复用药仍然有效。成瘾罕见，长期及重复用药仍然有效。2 2，按医嘱用药，在调整剂量，合用催眠药，按医嘱用药，在调整剂量，合用催眠药 或镇静药时应有医生指导。或镇静药时应有医生指导。3 3，告诉家属用药的具体方法，副反应的预防，告诉家属用药的具体方法，副反应的预防 及处理方法。及处理方法。肿瘤的预防n1一级预防 病因预防，其目标是防止发生癌症，主要任务是研究、鉴定和消除癌症的病因，提高防癌能力。n2二级预防 临床前预防。目标是早期发现、早期诊断、早期治疗癌前病变和早期癌，力争使早期病变逆转或完全消退。n3三级预防 临床康复性治疗，即对临床上已确诊的癌症病人进行研究和治疗。例如，研究癌症浸润、转移、复发规律，研究各种抗癌治疗及综合治疗的最佳方案。三级预防的目标是防止癌症病人病情恶化，提高生存质量和生存率，减少癌症及治疗的并发症。治疗癌症患者不应是简单的延长生命，而应该是让他们生活得更有意义。We Treat Cancer Patient Other Than Cancer！