ECMO体外膜肺氧合护理

ECMO体外膜肺氧和护理,岳阳市一人民医院2015/9/26,概 念：,体外膜肺氧合（Extracorporeal membrane oxygenation,ECMO） 是一种持续体外生命支持手段，通过体外设备长时间全部或部分代替心、肺功能，使心脏、肺脏得以充分休息，为心脏、肺脏病变治愈及功能恢复争取时间。,体外膜肺氧合-ECMO?,驱动泵,不间断电源,空氧混合器,氧饱和度仪,氧气瓶,摇把,水箱,氧合器,驱动泵 氧合器 空氧混合器 变温水箱 管路系统 监测系统 患者转运系统,CB Package,ECMO的本质是一种改良的人工心肺机,最核心的部分是膜肺和血泵,分别起人工肺和人工心的作用。ECMO运转模式： 静脉血静脉 支持肺 静脉血动脉 支持心肺,重症爆发性心肌炎ECMO辅助，其中心脏停搏30-60min，仍成功救治,H1N1患者,ECMO辅助15天,成功撤离ECMO,ECMO的操作流程及护理,ECMO的操作流程及护理,Content 03,Content 02,Content 01,ECMO安装前准备,ECMO安装中流程,ECMO安装后护理,ECMO是一项复杂而综合的治疗技术，开展此项工作需要一个精诚合作，各尽其责的一支团队。在这支团队中，医生负责选择适应症、建立和撤除ECMO，处理辅助期间的活动性出血以及并发症，以及常规治疗工作。体外循环师负责ECMO前期系统调试和运行期间的管理，并对紧急情况进行处理。护士负责日常护理工作，协助监测体外循环中的异常情况。,1、明确适应证。 2、明确ECMO支持的方式和途径。,安装前准备,麻醉师体外循环师呼吸理疗师,护士,医生,团队,安装前准备,3、人员准备。（1）人员数量：由三名医师、三名护士、组成ECMO小组，分工明确。（2）工作分工：,安装前准备,4、备物，备药,（1）主要器材：ECMO仪器及辅助设备（水箱、ACT、动静脉血氧饱和度、管路压力监测等） ECMO套包一件、动静脉插管各一根（A：15F，V：1921F）、无影灯一台。 （2）其他耗材：无菌衣包一个、无菌手术铺巾包一个、血管切开包一个、清创缝合包一个、换药包一个、侧肢循环管路包一个、无菌剪刀2把、置管导丝一根、各型号皮肤及血管缝线若干、无菌外科手套多双、无菌纱布、无菌棉垫、500ml生理盐水2袋、3000ml盐水一袋、肝素钠注射液、各型号注射器、固定胶布、绷带、外接空气氧气源。 （3）药品准备：备血、镇静镇痛药（力月西、芬太尼、地佐辛等）、用于全身肝素化及肝素维持的肝素药液。,安装前准备,5、患者准备,密切监护、应用血管活性药 呼吸支持 化验检查 评估置管部位 备皮 合血 全身肝素化前，完成动静脉置管,安装前准备,1.确认 依据患者病情再次确定ECMO支持模式及途径。 2.安排 ECMO组员按照表二的工作任务做好术前各类用物准备 。 3.置管 医生1号、2号洗手、消毒、铺巾、穿手术衣做好置管前患者准备，开始手术进行置管。医生3号注意观察手术期间患者病情及应对患者术间出现的各类紧急情况。,安装中流程,一、直视下置管,置管方式,二、经皮穿刺置管,4.护士3号术前测量ACT值一次，以指导术中肝素化治疗。遵医嘱使用镇静镇痛药。遵医嘱在血管穿刺或血管切开前30min给与患者全身肝素化治疗。按照100u/kg的肝素液量予以静脉推注（常用为：50kg体重患者给与肝素40mg静推）。负责手术过程中患者病情观察及紧急情况处理。,安装中流程,抗凝管理,预充液内肝素100U/100ml体内肝素50-100U/kg（ACT300秒，插管）持续滴注肝素2060U/(kgh)无活动出血：ACT维持在160200s有活动出血：ACT维持在130160s辅助流量减低时需维持ACT在高限水平。高流量辅助、脏器出血或胸腔引流进行性增多，ACT可维持在低限水平。参考APTT,5、预冲管路,安装中流程,紧密配合、熟练流程、无菌操作,护士1号、2号在医生置管同时开始预冲管路：A端及V端接入3000ml盐水依靠重力作用预冲，排尽管路、离心泵头、氧合器及侧支旁路管道中的空气夹闭A、V端连接盐水处将管道装机，预冲过程中注意保护好离心泵头，连接好流量传感器、外接氧源（空氧混合器）、水箱转机试运行，注意管路中是否有残留气体，转速与流量是否匹配（1000：1）运转正常即可备用。预冲液包括：晶体液（生理盐水、林格氏液等），胶体液（代血浆），库血、血浆、白蛋白。,排气用,接氧气,6.管道装机结束后护士1号洗手穿手术衣上台协助医生置管，准备配制500ml盐水1支肝素液无菌加入台上治疗碗中。护士2号台下协助，准备好正确型号动静脉插管的管道递给台上护士1号，补充手术中随时需要物品。7.连接 置管成功后，护士2号将预冲好的ECMO管路无菌递给台上护士1号，协助医生进行台上无气泡连接管路，注意V-A模式时连接好旁路。8.运转 管路连接成功后，再次检查管路连接是否正确。松开V端夹管钳ECMO转速调至1000转松开A端夹管钳逐渐加大流量至所需治疗流量，观察A管与V管内血液颜色，是否存在管道抖动现象，转速与流量是否匹配。9.ECMO运转正常后，将各项辅助设备连接好（氧饱和度监测、压力监测、水箱）。医护共同清理台上器械数目相符后方能撤离各类物品。,安装中流程,10.固定 理顺管路，做好管路的固定，V-A模式中护士3号确定置管侧足背动脉搏动位置。遵医嘱配制持续泵入的肝素液。（按照2060u/(kg.h)，常用为：50kg体重患者用50ml盐水1支肝素液以23ml/h泵入，据ACT水平调整，维持ACT值160200s）。旁路冲洗液。（500mlNS1支肝素液，每次冲量1020ml）。11.特殊监测频率 据医嘱监测CVPQ1h、尿量Q1h、ABGQ2h、ACTQ2h、旁路冲洗Q2h。ECMO运行中后期，血流动力学及内环境趋于稳定后，可调整ABGQ24、ACTQ4h。12.注意事项 （1）禁用脂性药物，如异丙酚、脂肪乳等，以减少膜式氧合器血浆渗漏的发生。（2）当离心泵转数与流量不相符、出现血红蛋白尿等情况时，提示可能有血栓形成，此时可用听诊器听到泵运转声音异常，模肺存在血浆渗漏。,安装中流程,VA-ecmo侧肢循环的建立及护理：1、冲管液的配置：0.9%氯化钠注射液500ml+肝素1支+罂粟碱30mg2、冲管方法：冲管液20ml沿血流方向冲洗旁路Q2H3、注意事项：禁止空气进入严格无菌操作，保持所有接口无血迹,ECMO管路肢体固定,ECMO的撤离,ECMO撤除指征（1）ECMO灌注流量减少至机体正常血流量10-25，血流动力学仍维持稳定。（2）血管活性药物用量不大，且依赖性小。（3）心电图无心律失常或心肌缺血的表现。（4）X线胸片正常，肺顺应性改善，气道峰压下降。（5）膜式氧合器的吸入氧浓度已降至21，机械通气的FiO250，PIP30cmH2O，PEEP8cmH2O，而血气正常。（6）在ECMO支持7-10d后有下述情况时，应终止并撤除辅助：不可逆的脑损伤、顽固性出血、肺部出现不可逆损害、其他重要脏器功能严重衰竭。,V-AECMO脱机指标,心脏：SaO2,血压，心电图正常超声心脏收缩舒张正常ECMO流量小于心输出量的10-20药物,V-VECMO脱机指标,肺脏：各种检查结果好转，肺顺应性改善 PaO2，PaCO2 ，气道峰压V-VECMO停止气流后患者相关指标无明显变化,ECMO的撤离,撤离后再转的风险 撤离是一个逐渐降低ECMO支持的过程 V-AECMO：血流量逐渐降低（10ml/kg)，注意ACT值，加强监测次数 V-VECMO：气体流量和氧浓度逐渐降低直至关闭，血流量不必降得很低,33,撤除,建立要快，撤除要慢，阶段有病变好转的诊断学依据移植等情况除外辅助流量（血、气）降低，可维持正常代谢 具体情况具体分析,ECMO拔管,（一）切开技术插管/半切开技术插管 1、静脉的处理 静脉上缝置荷包线，这样拔管后可以结扎荷包线止血 有条件的可以修补静脉。 2、动脉的处理 一般 动脉拔管需要修补血管壁（二）穿刺技术插管 拔除插管后需要压迫止血20-30min，沙袋压迫4-6h，同侧肢体制动。 动脉处理一般同上，也有医院直接按压,ECMO安装后护理,Content 03,Content 02,Content 01,初始阶段监护,支持阶段监护,终止阶段监护,ECMO上机流量管理,心功能支持的辅助流量高于呼吸支持的流量；初始阶段高流量辅助以改善机体缺氧；尽量维持较低的LAP、CVP；维持满意的SvO2高流量辅助时，应逐步减低正性肌力药物的用量。,流量 (a). 新生儿:150ml/kg/min(b). 婴儿: 100ml./kg/min(c) . 儿童 : 75 -100ml/kg/min(d). 成人 : 50 75ml/kg/min(e). VV ECMO在此基础上增加20流量（ because higher blood flow will be required for adequate gas exchange because of recirculation ）（f）足够的组织灌注需要保证,一、初始阶段监护,血流动力学监护呼吸 氧合的观察ECMO参数的观察创面及插管处出血肢体血运的监测,二、支持阶段监护,血流动力学监测检查 化验的追踪呼吸机 ECMO氧合器监测强化护理措施,支持阶段监护,ACT血小板血细胞比容血气、生化,检查,氧合器氧合不良氧合器支持时间过长，氧合能力将下降，需要更换氧合器密切监测氧合能力,支持阶段-机械并发症,血栓形成,膜肺血浆渗漏,从氧合器出气孔有血浆样液体流出氧合能力下降可出现跨膜肺压力的升高,支持阶段- 压力监测,Pre-Pump Pressure 负压，以不超过 30 mmHg为原则负压越大，越易溶血Pre-Pump Pressure 300mmHg氧合器血块凝固更换氧合器Post-Oxygenator Pressure 氧合器前后压力差,Post-oxygenator Pressure正壓,Pre-Pump Pressure負壓,Post-oxygenator Pressure正壓,支持阶段 强化护理措施,一、神志的观察,镇静状态患者表现：不清醒,烦躁,定向障碍,不自主动作等,应密切观察瞳孔变化，呼唤患者,认真作好记录,给予必要的药物治疗,支持阶段 强化护理措施,二、气道的强化护理,呼吸机参数的监测(潮气量,通气量,气道峰压,呼吸频率等)及记录,痰液量,颜色,性状的观察，,重视口腔护理,防止VAP（呼吸机相关性肺炎）,按需吸痰,严格无菌操作，密闭及防护,三、体温的观察,维持体温在35-37 ,支持阶段 强化护理措施,支持阶段 强化护理措施,四、胃肠道与营养支持,密切监测胃液颜色性质,胃肠蠕动,排气,排便情况,使用肠内营养，防止胃肠胀气,适时使用TPN,禁脂肪乳、异丙酚,支持阶段 强化护理措施,五、出入量的监测,记录每小时入量,尿量、超滤量等出量,评估皮肤弹性,每小时入量遵医嘱,量出为入,支持阶段 强化护理措施,六、各种管路的护理,保证管路留置位置准确,妥善固定，严格交接班、避免牵拉,打折-安全！,污染的物品及时更换：三通,接头,治疗,给药均严格无菌操作,加强手卫生管理,支持阶段 强化护理措施,七、皮肤护理,八、水、电解质酸碱平衡,动脉血静脉血电解质：钠、钾、钙PH7.3PaO2 80-120mmHg（VA）50-70mmHg(VV)PaCO2 35-45mmHgSvO2 65- 75%病情稳定后3h检测一次经皮血氧饱和度监测 左手-灌注 右手心肺功能,支持阶段 强化护理措施,可能会遇到的问题,1 心率不稳,血压下降,SPO2下降,血气异常等,2 系统或管路血栓形成,不能正常运转系统,处理- 迅速钳闭动脉,静脉端,立即通知医生,查找 原因 - 准备撤离物品,药品,抢救设备 - 做好床旁监测,三、终止阶段,ECMO并发症的护理观察,出血,感染,栓塞,溶血,ECMO并发症,一、出血,手术创面大、脱管肝素化血小板耗竭脏器衰竭缺氧,因素,手术创面插管处消化道头颅胸腔,部位,观察插管部位出血，皮肤、口腔粘膜出血点,观察患者意识等 胸管引流量,尿液、粪便、胃液颜色及性状 尽量减少肌肉、皮下注射，以动脉管路采血 注意保护黏膜，减少气道及鼻腔吸引 准确记录出血量,根据化验成分输血,护理观察,二、栓塞,脑部,肢体,加强神志,瞳孔观察注意肢体活动度,建立初期，每半小时监测足背动脉搏动及下肢皮肤颜色、温度； 运转期间，每小时监测上述指标并记录。,手触法,超声法,三、感染,ICU环境保持清洁严格各项无菌操作，有创管路实施封闭管理呼吸机管路及时更换及时进行病原学培养置管处敷料随时更换及时利用胃肠功能，预防细菌移位加强皮肤护理，预防褥疮,四、溶血,观察尿色观察有无黄疸观察游离血红蛋白观察血常规观察肝肾功及时告知医师,ECMO在支持治疗中常见的安全问题及防控?,问题1 ECMO灌注流量的安全调控？,ECMO灌注流量的安全范围：2.5L-4.0L/min。,影响ECMO灌注流量的原因？1.管道受阻：患者体位改变，躁动，插管移位，管道扭曲、受压。2.容量不足，中心静脉回流减少：出血、尿量多、CRRT负平衡、液体补充不足（晶体与胶体的平衡）。3.高血压：外周血管阻力过大。4.心肌顿抑：严重低心排。5.ACT,APTT过低:ECMO系统容易凝血。,问题1 ECMO灌注流量的安全调控？,解决办法：,1.管道受阻：床旁超声，床旁X线，确认插管位置，解 决管道受阻。2.容量不足，中心静脉回流减少：输血补液、补充容量。3.高血压：加强镇静，扩展血管，降低血压。4.心肌顿抑：终止ECMO。5.ACT,APTT过低:加强监测，调整肝素用量。,排除因传感器接触不良，耦合剂干燥出现的流量错误。,问题2 ECMO动静脉饱和度的维持？,血氧饱和度（SO2） 动脉血氧饱和度以SaO2表示 正常范围为 9599。静脉血氧饱和度以SvO2表示正常范围为68%77%；平均75%,问题2 ECMO动静脉饱和度的维持？,问题2 ECMO动静脉饱和度的维持？,影响血氧饱和度降低的原因?,原因有：1.患者因素:心输出量下降导致的血循环量不足、周围循环衰竭、贫血、肺部疾患等各种原因导致的氧合功能减低者。2.ECMO氧合器(人工膜肺故障)。3.ECMO低流量灌注。4.体内氧耗增加:发热,病人烦躁。,问题2 ECMO动静脉饱和度的维持？,解决方法:,1.即做血气进行对照。2.按ECMO灌注流量的调控方法处理。3.检查ECMO氧气系统，提高氧浓度，适当加大氧流量。4.维持患者体位36-37度，充分镇静。,问题3 ACT（激活凝血时间）与肝素调控？,1. ACT维持范围 160-200秒。2. 肝素用法： ECMO插管时首量：体内0.5-1.0mg/kg; 预充液:20mg/3000ml。 肝素泵用法：0.9%氯化钠注射液50ml+肝素1支3. 无活动性出血：ACT维持在160-200秒。4. 有活动性出血：ACT维持在130-160秒。5. 高流量、脏器出血或胸腔引流进行性增多，ACT可维持 在低限水平。,问题4 ECMO氧合器的安全评估?,膜肺的安全评估的内容:1. 膜肺的颜色 2. 膜肺的跨膜压差 3. 膜肺的通透性(渗漏),问题4 ECMO氧合器的安全评估?,人工膜肺出现故障的表现:,动脉氧分压和氧饱和度 进行性降低,PCO2升高。肉眼观察可以见到膜肺氧合后的血液颜色暗红（发黑），与膜肺氧合前静脉血颜色无明显的差别，膜肺的氧合交换功能失效。,问题4 ECMO氧合器的安全评估?,原因： 通气-血流比例失调； 膜肺出现血浆渗漏情况； 静脉输入脂类药物； 膜肺的跨膜压差升高； 膜肺进气；,问题4 ECMO氧合器的安全评估?,预防与处理：检查膜肺气源管路（氧气和空气）和气流表/氧浓度调节阀，重新调整；ECMO期间避免使用脂类药物，以免堵塞膜肺；出血血浆渗漏或者膜肺内血栓形成时，如患者已接近恢复，可考虑停止ECMO，否则需要更换膜肺。,问题4 ECMO氧合器的安全评估?,更换ECMO膜肺注意事项：更换膜肺需要由有经验的ECMO灌注师处理；更换膜肺最安全是全套ECMO套包系统更换，根据需要也可部分更换（技术难度高）；更换膜肺时，严防空气进入；更换膜肺技术要求：快（60秒内）、准、不出血；,问题5 ECMO离心泵-监测不到转速？,表现：转速监测不显示原因：流量耦合剂干燥（传感器中断）；电源中断、UPS电池耗尽；机械故障；,问题5 ECMO离心泵-监测不到转速？,预防与处理：更换耦合剂；检查离心泵电源、开关；（恢复电源）常备UPS电源；防止电源线被人为断开；机械故障 ，立即使用手动驱动离心泵维持血流，更换ECMO机，通知厂家维修人员；,问题6 ECMO系统进气？,表现：离心泵内有气，ECMO管道内出现气泡原因：预充排气不彻底；ECMO负压段部分密闭不全（三通、接头等部位常见）从负压段给药、抽血、测压而进气；,问题6 ECMO系统进气？,预防与处理：ECMO转机全面前严格检查；检查漏气部位及原因，加固密闭；停泵排气；(如某些膜肺具有自动排气功能)非紧急情况，不得在ECMO管道中加药、抽血；,问题7 ECMO管道意外脱出,表现：ECMO期间插管脱出；静脉端插管脱出，气体进入管道；动脉端插管脱出血液大量流出管外。,原因：插管位置太浅；插管后未充分固定，患者改变体位，躁动拉脱插管。,问题7 ECMO管道意外脱出,预防与处理：掌握插管置管深度，置管后充分固定；ECMO期间充分镇静，防止躁动；如果插管脱出,立即用阻断钳夹住脱出的管道,同时按压出血部位，停机；外科止血，补充血容量，重新插管；,问题8 ECMO患者的转运安全？,ECMO常在紧急情况下建立，患者涉及医院的各个科室，包括手术室、急诊科、介入科、ICU、CCU、病房等，并因各种原因可能需要在科室之间进行转运，甚至院外转运。,ECMO的转运原因:常由于条件所限,或因监护、治疗、管理、检查（影像学）、再次手术的需要（心脏外科居多）。,问题8 ECMO患者的转运安全,ECMO转运-具备条件1.设备：ECMO专用车（独立设计），可集中所有ECMO设备，随ECMO患者床一起转运。2.转运必备物品：UPS电源 氧气瓶（10L）手动离心泵 监护仪输液泵 除颤仪急救药品 ECMO团队相关人员,问题8 ECMO患者的转运安全,ECMO患者转运中的安全：对患者及ECMO设备都要固定好，防止运送途中碰撞、跌落。采取保护措施，防止ECMO管道受挤压、拉托。如遇到离心泵电源中断，应及时使用紧急手动离心泵。,细心,责任心、有效沟通、关注细节. 在ECMO治疗中良好的护理配合能有效地减少ECMO并发症的发生和恶化。 新的技术和治疗方法将会带来更多的护理问题，这有待于所有的护理同仁在今后的护理实践中不断积累。,经验,