传染病：霍乱.ppt

霍乱（cholera）,浙江大学医学院附属第一医院盛吉芳,霍乱（cholera）,甲类传染病病原体：霍乱弧菌,病原学,霍乱弧菌（vibriocholerae）,革兰染色阴性极端鞭毛碱性环境中增殖快其中O139血清型有荚膜,霍乱弧菌的三型毒素,型毒素内毒素，制作菌苗引起疫苗免疫的主要成分型毒素外毒素，即霍乱肠毒素，形成霍乱腹泻症状的关键物质型毒素意义不大,霍乱弧菌的抗原,菌体（）抗原特异性高，是霍乱弧菌分群、分型的基础鞭毛（）抗原霍乱弧菌所共有,霍乱弧菌的抵抗力（1）,一般消毒剂均敏感干燥2h或加热5510min，弧菌死亡煮沸，立即死亡在正常胃酸中，存活4min,霍乱弧菌的抵抗力（2）,自然环境中存活时间较长河水、井水中，埃尔托生物型存活13周当粘附于藻类或甲壳类动物时，存活期延长当外环境合适，甚至可存活1年以上,WHO关于霍乱弧菌的分类,流行病学,传染源,带菌者病人排菌时间：5d，最长2周重型病人，排菌量大，每毫升粪便含有107109弧菌，是重要的传染源。,传播途径,被霍乱弧菌污染的水源或食物日常的生活接触,人群易感性,普遍易感隐性感染者多，显性感染者少病后获得免疫力，但持续时间短，可再次感染,流行特征,热带地区：全年发病我国：夏秋季流行，高峰期79月地理特点：分布在沿江沿海,霍乱流行史,第一六次大流行（18171923）：古典生物型第七次大流行（1961至今）：埃尔托生物型1992年在印度、孟加拉等地由O139血清型引起霍乱流行，并波及周围国家,19612000年全球报告霍乱病例数,年代,发病机制,发病机制,发病与否取决于：机体胃酸分泌程度霍乱弧菌的数量和致病力,发病机制,霍乱弧菌突破胃酸屏障，进入小肠,在小肠的碱性环境下大量繁殖，并产生霍乱肠毒素,穿过肠黏膜的黏液层,霍乱肠毒素,霍乱肠毒素（也称霍乱原，choleragen）在发病机制中起关键作用。,FigureThebacteriumproducesatoxin(left)thatisthecauseofthecholera.Thetoxinmoleculeiscomposedofseveralparts,oneofwhich(colouredblue)penetratesthecellmembrane(yellow),霍乱肠毒素引起小肠过度分泌的机制（1）,霍乱肠毒素由1个A亚单位和5个B亚单位组成B亚单位与肠黏膜上皮细胞的受体GM1结合,(A)Choleratoxinapproachingtargetcellsurface.,(B)BindingofBsubunitstooligosaccharideofGM1ganglioside.,(C)ConformationalalterationofholotoxinpresentingAsubunit(black)tocellsurface.,霍乱肠毒素引起小肠过度分泌的机制（2）,A亚单位移至细胞内并水解成A1、A2片段A1片段催化从NAD转移出ADPribose至G蛋白,(E)ReductionofdisulfidebondofAsubunitbyintracellularglutathione,freeingA1andA2.,(F)CleavageofNADbyA1yieldingADP-riboseandnicotinamide.,(D)EntryofAsubunit.,霍乱肠毒素引起小肠过度分泌的机制（3）,G蛋白的ADPribose化抑制其GTP酶活性AC持续活化，ATP不断转变为cAMP刺激隐窝细胞分泌水、氯化物及碳酸氢盐。,(G)ADP-ribosylationofGprotein,inhibitingactionofGTPaseand“locking”adenylatecyclasein“on”mode.,第二信使,病理生理,霍乱病人的粪便为等渗性，其中钾和碳酸氢盐浓度为血中浓度的25倍。见下表：剧烈吐泻可导致脱水、电解质紊乱、酸碱失衡,病理解剖,皮肤干，实质性脏器缩小胃肠道的浆膜层干粘，肠黏膜轻度炎症，肠内充满米泔水样液体肾脏肿大，肾小球及间质毛细血管扩张，肾小管上皮有浊肿、变性及坏死,临床表现,临床表现,潜伏期：13d临床表现与感染菌型相关古典生物型与O139型症状较重埃尔托生物型所致者常为轻型,典型霍乱的病程,泻吐期脱水虚脱期恢复及反应期,一、泻吐期（1）,持续数小时或12d先泻后吐一般无发热（O139型除外）,一、泻吐期（2）,腹泻的特点：量多次频黄色水样便米泔水样便血水样便无粪臭少有腹痛（O139型除外）,一、泻吐期（3）,呕吐的特点：不伴恶心喷射性呕吐呕吐物初为胃内容物，后为水样,二、脱水虚脱期（1）,1、脱水皮肤弹性差眼窝凹陷声音嘶哑尿量减少,二、脱水虚脱期（2）,烦躁，声嘶，口渴,眼窝深陷，两颊深凹,二、脱水虚脱期（3）,舟状腹,“洗衣工手”,皮肤干皱、湿冷无弹性,二、脱水虚脱期（4）,2、循环衰竭血压下降意识障碍,二、脱水虚脱期,3、代谢性酸中毒呼吸深长，可有意识障碍。4、肌肉痉挛痉挛部位的疼痛和肌肉强直状态。5、低血钾肌张力减低，腱反射消失鼓肠心律失常,三、恢复及反应期,少数病人有反应性低热,O139血清型临床表现特点,症状重腹痛常见发烧常见可并发菌血症等肠道外感染,临床分型,“干性霍乱”（cholerasicca）,起病急骤，尚未出现腹泻和呕吐症状，迅速出现中毒性休克，死亡率很高。,实验室检查,血液检查,血红蛋白增高，白细胞10109/L以上血清钠、钾、氯正常或降低HCO3下降,粪便检查（1）,大便常规：可见黏液和少许红、白细胞。涂片染色：革兰染色阴性弧菌，呈鱼群样排列,粪便检查（2）,动力试验：悬滴镜检见弧菌穿梭活动制动试验：与O1群或O139抗血清发生凝集反应增菌培养,血清学检查,抗凝集素抗体双份血清滴度4倍以上升高，有诊断意义主要用于：流行病学的追溯诊断粪便培养阴性可疑病人的诊断,并发症,肾功能衰竭急性肺水肿、心衰,诊断,确定诊断,符合以下其中一项：有泻吐症状，粪便培养阳性流行区人群，有典型症状，血清凝集抗体4倍以上增长无泻吐症状，粪便培养阳性，且在粪检前后5d内曾有腹泻表现，并有密切接触史,疑似诊断,符合以下其中一项：有典型症状，但病原学检查未明确流行期间有明显接触史，且出现泻吐症状，不能以其他原因解释者,治疗,治疗原则,及时补液辅以抗菌和对症治疗严格隔离,静脉补液原则,早期、迅速、足量先盐后糖，先快后慢纠酸补钙，见尿补钾,静脉补液的种类,541液（最合适）腹泻治疗液21溶液林格乳酸钠溶液,静脉补液量,输液量：根据失水程度。头24h用量：,静脉补液速度,纠正休克期：4080ml/min维持血压期：2030ml/min纠正脱水期：510ml/min维持输液期：35ml/min,口服补液（1）,原理：肠道对葡萄糖的吸收不受损带动水的吸收带动电解质吸收,口服补液（2）,口服补液盐（ORS）配方：葡萄糖20g氯化钠3.5g碳酸氢钠2.5g氯化钾1.5g溶于1000ml可饮用水内,抗菌治疗,抗菌药物：多西环素喹诺酮类复方磺胺甲基异噁唑（O139不敏感）（目的减少腹泻量，缩短泻吐期及排菌期）,对症治疗,纠正酸中毒纠正低血钾纠正休克治疗肺水肿,严格隔离,按甲类传染病隔离症状消失后，隔日粪便培养，连续两次培养阴性，可解除隔离,预防,控制传染源,建立、健全腹泻病门诊隔离病人,切断传播途径,改善环境卫生加强饮水消毒和食品管理,提高人群免疫力,流行时接种菌苗,病例1,患者男性，63岁，因腹泻、呕吐，于2019年7月5日凌晨来我院肠道门诊就诊。6h前患者突起腹泻十余次，先为黄色稀便，后转为水样便，带少量黏液，量多，伴脐周隐痛，呕吐两次，无里急后重，无发烧。现头昏、乏力，伴出汗，特来求治。查体：神清，体温37.1，血压12.0/8.0kPa，HR100次/min。辅助检查：大便常规：WBC58/HP，RBC02个。大便做霍乱弧菌检查，动力阳性，O1群霍乱弧菌血清制动试验阳性。血常规：WBC12.9109/L，NEU83%。,