妇产科术后静脉血栓栓塞性疾病的防治ppt课件

妇产科术后静脉血栓 栓塞性疾病的防治 张玉萍 静脉血栓栓塞性疾病（ VTE） 深静脉血栓（DVT） 肺栓塞（PE） n VTE很常见，在美国和欧 洲发病率为千分之一，而且有 增加的趋势，并与死亡危险增 加有关，深静脉血栓和肺栓塞 的早期死亡率均很高，分别为 3.8%和38.9%。 n 据统计，美国每年约 2000000人患DVT，每年约 600000人患PE，60000人死 于PE，是第3位最常见的急性 血管疾病（心血管、脑血栓 、DVT） n DVT是临床上的常见病和 多发病，西方妇科盆腔手术 后DVT发病率约为11-29%， 我国DVT的发病率仅为0.5- 1.31%。 n 国内的研究资料显示，妇科 DVT发生率约为16%，阴式子 宫切除术7%，腹式子宫切除术 14%，根治性子宫切除术38% ，卵巢癌外阴癌手术45%。在 我国相当一部分妇科术后DVT 没有得到及时有效的诊断！ DVT的发病机制 血流缓慢 凝血改变血管壁损伤 DVT的形成因素 n术前活动减少，麻醉 及术中静止不动、术后 制动和长期卧床 n手术操作和体位影响 n麻醉及创伤后组织因 子释放、外源性凝血系 统激活、凝血抑制因子 缺陷导致的高凝状态 一、VTE的危险因素 n年龄40岁 n既往VTE史 n肿瘤和/或相关治 疗 n大手术（腹部、 盆腔、下肢） n创伤（盆腔、髋 、下肢） n肥胖 n吸烟 n静脉曲张 n卧床 n制动（超过72 小时） n中风 n瘫痪 n心力衰竭或呼吸 衰竭 n近期心肌梗死 n中心静脉置管 n妊娠或产后 n服用雌激素 n急性内科疾病 n感染 n血栓形成倾向 n危险因素越多， nDVT风险越高！ 妇科肿瘤病人、绝经后女 性及孕产妇血液处于高凝状态 ，盆腹腔手术、术后长期卧床 、截石位手术等往往下肢静脉 回流不畅，均容易导致 VTE的发生。 （一）.妇科手术血栓栓 塞危险度的评价： 轻度危险：无其他危险因素存在 的小手术或年龄 小于40岁的 大手术； 中度危险： 1.小手术患者具有个人或家族静 脉栓塞史、肺栓塞史 2.30mm以上的大手术 3.体重80kg以上 4.患有大静脉 曲张 中度危险： 5.术后固定超过4h以上，合并 感染或重要器官疾病；如心肺疾 患、恶性肿瘤、肠道 炎症、肾病综合 征、心衰或近 期心梗 高度危险： n具备3种或以上中危因素 n妇癌的大型盆腹腔手术 n大手术患者个人和家庭具有静 脉栓塞史、肺栓塞或 血栓形成倾向 n瘫痪或下肢制动 (二).产科手术血栓栓塞 危险度的评价： 轻度危险：无其他危险因 素及并发症的选择性剖宫产 患者 中度危险： 1.年龄35岁以上 2.体重80kg以上 3.产次4次或以上 4.大静脉曲张伴有感染 5.子痫前期等 高度危险：具备3种或以上中 危因素，盆腔或腹部手术，血 栓形成倾向、下肢瘫痪、抗磷 脂抗体综合征。 （三）妇科恶性肿瘤与 DVT的关系 n血流改变：中老年、偏肥胖、 麻醉后周围血管扩张，手术后卧 床、活动少、血流瘀滞，是血栓 形成的重要条件。 n静脉血管壁的损伤：妇科恶性 肿瘤手术范围大，致髂血管壁及 其周围支持组织受损；肿瘤组织 本身出血坏死，产生大量内源性 和外源性的凝血活酶，促使血栓 形成。 n高凝状态：恶性肿瘤患者血液 处于高凝状态，抗凝血酶第因 子、激活蛋白C缺乏，纤溶系统 紊乱，出现抗心磷脂抗体、狼疮 抗凝物等，使妇科恶性肿瘤患者 术后易并发DVT。 二、静脉血栓栓塞 (VTE)的诊断 VTE经常得不到及时诊断。 约80%DVT病例无临床表现， DVT 3年后血栓后综合征的发生 率为35%-69%，5年后的发生率 为49%-100%。 1、DVT的临床表现 n DVT的症状：有疼痛、肿 胀、充血、湿疹、局部压痛 、功能障碍等。但有症状的 DVT患者仅占36%。 n1）一侧肢体突然肿胀，70% 是左下肢。约2/3人群的左髂 静脉前方被髂总动脉跨越压 迫。 n2）患肢胀痛，轻者仅感局部 沉重，站立时症状加重。 n3）股青肿：个别患肢深、浅 静脉广泛性血栓形成，伴有 动脉痉挛缺血形成股青肿， 皮色紫绀，可导致肢体静脉 型坏疽。 2、DVT的体征： n1）患肢肿胀，组织张力增高， 用卷带尺测量，健、患肢对比有 差别 n2）腹股沟下方股三角区或腓肠 肌部位压痛 n3）Homans征：将足向背侧急 剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部 疼痛，是由于腓肠肌及比目鱼肌 被动伸长时，刺激肿胀的肌肉而 引起。 3、PTE的体征 下肢肿胀的病人活动后突然 出现呼吸困难、胸痛、紫绀、休 克、昏厥等症状，应怀疑肺栓塞 。临床发现右下肢血栓发生肺栓 塞的机会高于左下肢。 4、DVT的诊断 n病史 n症状 n体征 n辅助检查 n1）多普勒超声检查：简单快捷， 最好的无创诊断方法，临床首选， 多普勒超声对近端DVT的诊断敏感 度和特异度为97%。对有症状的远 端血栓诊断的敏感度为75%。检查 时可对肢体的各段血管进行听诊。 如果临床表现有血栓形成，而超声 检查为阴性，并不能除外DVT。 n2）加压血管超声：先行双下肢静 脉超声显示静脉管腔内无血流信号 ，然后将超声探头压迫患者处扩张 的静脉，检查其可压缩性，不能压 瘪或仅部分压瘪者提示血栓存在。 敏感性为100%，特异性97%，准 确性97%。被誉为无创血管造影术 ，已有逐渐取代静脉造影的趋势。 n3）静脉血管造影：优点、诊断的 金标准。可清晰显示血栓的位置、 范围、形态和侧枝循环情况。缺点 ：有创检查，有时发生过敏和血栓 的危险，病人不愿意接受。 n4）MRI：诊断小腿血栓优于目前其 他非创伤性检查方法，尤其适用于 盆腔内和下肢静脉血栓的诊断。费 用较高，不能广泛应用。 n5）核素静脉显像：图像分辨率不 如静脉血管造影，少用。 n6）注射125I-标记纤维蛋白原后作 照相机显像:是检查腓肠肌、腘窝 和大腿远端DVT的敏感方法。需口 服碘化钾24-36小时，并需暂停抗 凝治疗，不能及时诊断及预防治疗 ，不能检出大腿上部和盆腔中的血 栓。 三、VTE的预防 nACCP血栓预防指南推荐对所有妇 产科大手术患者进行血栓预防（1A 级）。对于妇产科大手术患者，建 议预防持续至患者出院（1C级）。 对于接受癌症手术，年龄大于60岁 ，或者既往有静脉血栓病史等特别 高危的患者，建议持续预防直至出 院后2-4周（2C级）。 预防VTE的方法 n机械性方法 n药物方法 n机械性方法+药物方法 n1）机械性方法：VTE预防的机械 方法可增加静脉血流和/或减少下肢 静脉淤血，包括间歇充气装置（ IPC），静脉足泵（VFPs）或逐级 压力袜（GCS）。 n2)药物方法：抗凝剂：普通肝素（ UFH）、低分子肝素（LMWH）、 口服抗凝剂（华法林、双香豆素） 等 n3）机械性方法+药物方法 为避免UFH、LMWH发生最大 抗凝作用时间出现在术后68h,， 围手术期预防性抗凝治疗可在术后 1224h进行。如果手术部位有出 血应推迟抗凝治疗 肝素剂量宜比常规剂量略小 治疗中应密切观察患者血压、 血小板、血红蛋白以及有无出血情 况，尤其是手术部位。对于有VTE 高危因素的产妇，一旦产科出血停 止即给予UFH充分抗凝。可在分娩 后第1天即开始口服华法林，至产 后6周 妇产科手术后VET的预防 ：术后尽早开始活动肢体，特 别是老年人，应穿弹力袜运动 下肢，及早下床活动，以增加 下肢静脉血液回流速度，术后 即开始双下肢气压治疗，即ICP （间歇充气装置） 避免下肢静脉输液，以 避免静脉炎的发生（尤其注 意手术不要在左脚扎针） 少用或不用止血药物 （术后常规应用止血药是错误 的） 对于高危病人，如高龄、绝 经后、恶性肿瘤、孕产妇等， 术后24小时即开始预防性抗凝 药物应用，常用低分子肝素， 5000IU,ih.qb或q12h 5-7d. 一定要为血栓高危病 人采取预防措施，保护病 人也保护自己！ 四、VTE的治疗 抗凝 溶栓药物 器具 外科技术 1、抗凝： n大多数DVT和所有的非大面积PTE 治疗按常规进行。常用药物：普通 肝素、低分子肝素、华法林等。 2、溶栓： n严重的股青肿和血流动力学紊乱的 大面积PTE应严格掌握适应症，术 后早期审慎用药。常用药物：尿激 酶、链激酶、rtPA（重组组织型 纤维蛋白原激活剂）。 溶栓治疗禁忌症包括： n近期有活动性内出血或自发性颅内 出血者； n二周内曾行大手术、器官活检或不 可压迫的血管穿刺； n15天内的严重创伤； n妊娠、分娩后2周者； 溶栓治疗禁忌症包括： n难于控制的高血压（ SBP180mmHg,DBP110mmHg）; n心肺复苏后术后； n血小板计数低于100 x1012/L; n二个月内出现缺血性中风者； n10天内的胃肠道出血； n妇产科并发VTE的治疗 3、放置下腔静脉滤器： n对于大多数DVT 患者，不推荐在 抗凝基础上常规使用腔静脉滤器。 与抗凝治疗相比，置入深静脉滤器 的患者症状性PE发生率轻度下降 ，DVT复发率明显升高。 n故不推荐长期应用下腔静脉滤器。 4、手术治疗介入和外科治疗 n1）导管溶栓治疗DVT：不推荐常 规使用导管引导的溶栓治疗。 n2）导管抽吸或破碎和外科血栓切 除术治疗DVT： n对绝大多数近端DVT患者不推荐静 脉血栓切除术。 n3）导管抽吸或粉碎术治疗PE： n目前虽然研发了多种新型装置，但 是还缺乏强力推荐的经验，也可以 与药物联合应用。对于大多数PE 患者，不推荐使用机械方法治疗。 妊娠时，发生VTE的 相对风险增加5倍，绝对 风险为0.5-3/1000人。目 前尚无足够的证据指明妊 娠期间如何治疗VTE 维生素K拮抗剂可透 过胎盘，与胚胎发育紊乱 或胎儿出生时出血有关， 应避免使用 普通肝素和LMWH不能通 过胎盘，不导致胚胎发育紊 乱和分娩时新生儿出血，华 法林和UFH在母乳中分泌极 少，因此母乳喂养时可应用 5、血栓栓塞后综合征（PTS）的治疗 n血栓栓塞后综合征（或静脉炎 后综合征）定义为既往有静脉 血栓形成患者一系列症状和体 征的统称，常称为慢性静脉功 能不全。 n最突出症状是慢性体位依赖性 肿胀和疼痛或局部不适，症状 严重程度随时间而不同，最严 重的表现是踝部静脉溃疡。 nPTS导致腿部轻度水肿患者， 建议使用弹力加压袜，PTS导 致腿部严重水肿患者，建议使 用间断气囊压迫，PTS引起的 轻度水肿患者，建议使用芦丁 。 五、肺栓塞的诊断和处理 1、肺栓塞的症状： n 血栓形成患者，心脏病、肿瘤 、妊娠及分娩患者突然出现呼吸困 难，尤以活动后明显（90%）；胸 痛（88%），多数为胸膜性疼痛， 少数为心绞痛发作；咯血（30%） 、惊恐（55%），咳嗽（50%）， 晕厥（13%）。 n临床有典型呼吸困难、胸痛、 咯血的肺梗死三联征患者不足 1/3。 2、肺栓塞的体征： n发热、呼吸变快、心率增加、紫绀 、面色苍白、休克等，肺部实变体 征，干湿罗音、胸膜摩擦音等，心 脏体征：心动过速、奔马律、肺动 脉第二心音亢进，心衰等。 有意义的体征： n反映右心负荷增加的颈静脉充盈、 搏动及下肢静脉血栓形成所致的肿 胀，压痛、僵硬、色素沉着和浅静 脉曲张。 3、肺栓塞的诊断： n病史 n症状 n体征 n辅助检查 n1）血D-二聚体：敏感性90%， 有筛查价值；特异性较低，手术、 外伤及心肌梗死等也可增加；小于 500ug/L提示无急性PE的存在，有 排除诊断的价值。 n2）心电图：为一过性的动态观察 ，仅26%的病人出现变化，但为必 做项目，用于鉴别原发心脏疾病。 导联S波深，ST段压低，导联 Q波显著，T波倒置，其他：右束 支传导阻滞，电轴右偏，肺型P波 等。 n3）肺功能和血气分析筛选方法： 死腔气/潮气量（VD/VT）增高， 大于40%提示肺栓塞可能。 n血气分析：PaO2降低，PaCO2正 常或升高，肺血管床堵塞15-20% 时，低氧血症发生率为76%，93% 有低碳酸血症，86-95%有肺泡气- 动脉血氧分压差P（A-a）O2增大 。 n血气结果正常不能完全排除PE n4）胸部X线或CT检查：肺血管阻 塞征肺血管纹理变细，稀疏或消 失，肺动脉高压及右心扩大征肺 动脉段膨隆，右心室增大，继发性 改变肺野局部浸润，患侧膈肌抬 高，胸腔积液。 n5）肺动脉造影：诊断PE最可靠的 方法，但有危险性，可引起心律失 常、心脏穿孔等。主要征象有血管 内不规则充盈缺损，血管完全阻塞 ，外周血管缺支，呈截断现象或枯 枝现象等。 4、肺栓塞的诊断和处理 n应提高对PE的诊断意识，了解有 所谓典型的PE征象的患者并不多 ，如患者有产生PE的病因和诱因 ，有一两个提示可能有PE的症状 ，应想到PE的发生。 n疑诊PE应立即进行对症处理，如 绝对卧床休息、吸氧、吗啡镇痛； 急查血常规、PT、D二聚体、血 气分析、床旁心电图、急请心内科 、ICU等科室会诊，尽早开始治疗 。 感谢您的聆听，再见！