不良事件管理分析.ppt

,生于忧患死于安乐,护理不良事件管理,2016-7-13,2016-7-13,美国国家科学院医学研究所（IOM，1999）报告,（To Erris Human:Building a Safer Health System）,人皆失误：构建更加安全的健康服务系统揭示：,美国每年约44,00098,000人因为医疗行为死亡，,位居十大死因的第8位，高于乳癌,交通事故,艾滋,病死亡的人数，国家为此花费年约170290亿美元,2016-7-13,IOM（2001）报告（Crossing the Quality Chasm:A New Health System for the 21st,Century )跨越质量障碍：21世纪新的保健系统提出21世纪医疗体系的六大目标：,患者安全、有效的医疗服务、以患者为中心、及时的医疗、效率、公平,一、患者安全现状,英国报道：住院患者中不良事件发生率约10%,一年约发生不良事件850000件。 每天有100名患者死亡，有1000人留下长期或严重损害，因为此延长住院花费达20 亿英镑/年，国家卫生部门支付诉讼索赔4亿英镑/年。,国际研究报告,2016-7-13,国际上有关医疗错误的大型流行病学调查研究结果显示：急性住院患者中大 约3.5%-16.6%曾经发生医疗不良事件，其中约有30%-50%的不良事件被研究者认 为应该可以通过系统的干预加以预防、避免。,2013年-2015年十大医疗技术风险（ECRI）,2016-7-13,中国医院协会患者安全目标（2014-2015）,一、严格执行查对制度，正确识别患者身份,二、强化手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式错误,三、加强医务人员有效沟通，完善医疗环节交接制度，正确及时传递关键信息 四、减少医院感染的风险 五、提高用药安全,六、强化临床“危急值”报告制度,七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外伤害 八、加强医院全员急救培训，保障安全救治,九、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件，构建患者安全文化,十、建立医务人员劳动强度评估制度，关注工作负荷对患者安全的影响,2016-7-13,二、护理安全不良事件管理,不良事件的发生原理,不良事件的报告及管理,不良事件的基本概念,2016-7-13,收集详细的第一手资料，以防信息缺失；,便于管理者对不良事件的发生及处理有宏观的 认识；,分析发生原因及处理的合理性，从而制定行之 有效的控制措施；,预防、处理、跟踪不良事件，并评价其结果； 强化护士的病人安全防范意识、法律观念和自 我保护意识。,(一)概 念,指在在临床诊疗护理活动中，以及医院运行过程中，不在 计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件。或任何可能 影响患者诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能引发医疗护理 纠纷或事故及影响医疗护理工作的正常运行和医护人员安全的 因素和事件。,是指医疗机构内部的或非医疗机构的患者安全事件自愿报告系统。 该系统采用非惩罚的形式鼓励报告与患者安全相关的事件，如给药错误 、患者跌倒 /坠床等，不论事件是否属于医护人员的差错。医疗机构专 业人员对所报告的事件，提出改进系统的对策，并将改进对策反馈给相 关部门及人员，供大家学习、借鉴，防范同样错误或事件的再次发生。,护理安全（不良）事件,护理安全（不良）事件报告系统,2016-7-13,医疗机构 的系统性 患者安全 问题(隐性 失误) 组织体系 行政管理决 策及行为 组织、策略 因素,护 理 不 良 事 件 发 生 的 因 果 模 型,医疗护理过程 中的问题 (显性/个人失误) 医护人员的 不安全行为 临床失误 （疏忽） ( 偏差 ) （错误） 临床违规,阻隔因素 控制因素 防御因素 患者安 全不良 事件, 促发因素 任务因素 环境因素 教育培训因素 设备与资源因素 沟通因素 医护/患者因素 团队协作因素 安全文化因素,2016-7-13,（二）不良事件的发生原理,安全的医疗服务系统核心 有了错误,使个人不易 发生错误,可及时被 发现 HC系统核心,发生错误 后使影响 降至最低,Text in here,护理不良事件上报及管理流程 护理安全文化建设,（三）护理不良事件报告及管理 目的 护理不良事件的分类 护理不良事件的分级,2016-7-13,上报,不报,如何对待护理不良事件报告与管理？,2016-7-13,海恩法则,每1起严重事故的背后,必然有29 次轻微事 故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。,不及时报告的隐患,小错酿大后果 由主动变被动 重复同样错误,2016-7-13,及时捕获发生的不良事件的信息，通,过分析，使经验教训共享，预防类似事件 再次发生，增进护理安全。,不以惩罚为手段的不良 事件上报系统，是建立安全 医疗体系的第一步。,1、目的,2016-7-13,不良事件报告与管理要求,（2008）患者安全管理十大目标第九项,鼓励主动报告医疗安全（不良）事件,（2011年）国家综合医院评审标准的要求,2016-7-13,医院评审标准（2011版）涉及不良事件条款,序号 条款号,要求级别,主要内容,1 2 3 4 5 6 7 8,3.9.1.1 3.9.2.1 3.9.3.1 4.15.6.1 4.19.1.1 5.4.2.1 5.4.3.1 6.4.5.1,C C C C B C C A,有主动报告的制度与工作流程 建立主动报告的激励机制 重大不安全事件进行根本原因分析 实施药物不良反应和用药错误报告制度 调查分析临床用血不良事件及不良反应 有主动报告护理不良事件的制度与激励措施 针对护理安全（不良）事件案例成因分析及讨论记录 有职业损害根因分析,医院评审标准（2011版）涉及不良事件条款,序号 条款号,要求级别,主要内容,1 2 3 4 5 6 7,1.6.4.1 3.5.2.1 4.2.4.1 4.7.8.1 4.22.2.4 6.4.2.2 6.9.7.1,C B C B B C C,保证受试者在试验期间出现不良事件时得到适当治疗 严重、群发用药不良事件及时报告并记录 有针对医疗风险的制度、流程，防范不良事件发生 麻醉不良事件无责上报制度 按规定实施血液透析不良事件无责上报 对来访者发生的医疗不良事件的处理与后果承担责任 有医用耗材及一次性无菌器械不良事件监测与报告制度,2、护理不良事件的分类,可预防性不良事件,不可预防性不良事件,因护理人员的不安全行为，也称显性失误，而造成的临床不良 事件；即通常按照现有医疗护理专业知识和临床护理标准，正确执 行相应的规章制度和流程就可以避免发生的特定伤害，却仍然因为 失误而造成的不良事件。,并非因为故意为之，也并非护理人员的过失、行为不当或不作为 所导致的不可预见的临床不良事件。由于该类事件没有临床失误且不,可预见，因此，往往是一种不可预防的、不可避免的意外事件。,2016-7-13,级事件,3、护理不良事件的分级,级事件 称未造成后果事件指虽然发生了 错误事实，但未给患者机体与功 能造成任何损害，或有轻微后果 而不需要做任何处理就可完全康 复的事件。 级事件 称隐患或临界失误事件指由于及 时发现错误，而未形成事实的事 件。,级事件 称警告事件患者非预期的死亡或是非疾 病自然进展过程中造成的永久性功能丧 失的事件。或发生以下事件：患者自杀 、拐盗婴儿、输血或使用不相容的血液 制品导致的溶血反应、错误的手术部位 、方式与手术患者等。 级事件 称不良后果事件指在疾病医疗护理 过程中是因诊疗护理活动而非疾病 本身造成的患者机体与功能损害的 事件。 2016-7-13,不良事件冰山图,警告事件,未造成后果事件,不良后果事件,隐患或临界失误事件,2016-7-13,风 发生事件对患者健康影响的程度划分及衡量指标,2016-7-13,Step1 现 场 处 理,Step2 事 件 调 查,Step3 及 时 上 报,Step4 详 尽 分 析,Step5 积 极 改 进,护理单元 2016-7-13,4、不良事件的上报及管理流程 护理部,Step1 现场处理, 以尽量降低对患者的伤害为原则, 排除威胁患者安全的危险因素, 采取积极措施减少患者损伤，防止进一步的伤害, 立即保存证据，必要时封存, 如果当事人不能正常工作，及时换人, 及时向相关人员通报情况，以便与患者和家属的沟通能相互一致, 指定专人与病患及家属沟通，提供必要的情感或心理支持, 仔细记录一切所做的事项 管理者迅速了解事件情况,2016-7-13,三现原则,Step2 事件调查 现场调查还原真相（三现原则） 避免道听途说 避免主观臆想 必要时护理部参与事件调查 现场：速赶事发现场，确认发生场所,现物：触摸现物，亲眼确认,现状：观察现状，探究事实 2016-7-13,Step3 不良事件上报,报告种类,报告时限,基本要求,报告内容,2016-7-13,（1）不良事件报告系统种类,非强制性报告系统：,范围：级（未造成后果事件）、 级（隐患事件）事件,方式：主动、自愿报告个人或科室，也可报告其它 个人或科室的不良,事件，可实名也可匿名上报。,原则：非惩罚性、主动或自愿报告、对报告的个人或科室信息严格保,密、共享学习事件经验。,强制报告系统：,范围：级（警告事件）、级（不良后果事件）事件 方式：强制性及时逐级上报,原则：依照国家、地方医疗机构主管部门法律法规、制度,要求执行。,2016-7-13,报告时限：遵循“24小时规则”,1. 无后果事件（级）、 一旦发生可造成严重后果的重点环节的隐患事件（,级），24小时内网络/手工填报表至护理部,2.警告事件（级）、不良后果事件（级），或可能发生纠纷的事件，立即,口头上报， 24小时内网络/手工填报表至护理部,奖惩措施：以鼓励上报为原则,1.对主动及时上报的个人或科室，根据不良事件具体情况给予免责、减轻处罚,或奖励处理。,2.对隐瞒不报或延报不良事件的个人和科室，一经查实，给予相应行政、经济,处罚。,（2）不良事件的报告时限,2016-7-13,医院评审标准对不良事件上报的要求,2016-7-13,医院评审标准对不良事件上报的要求,2016-7-13,医院评审标准对不良事件上报的要求,2016-7-13,（3）不良事件报告的基本要求,报告人：当事人、见证人、发现人或管理者 书写报告要求：,叙述事实清楚、客观、真实、准确； 按事件发生时间顺序书写； 不带个人偏见；,无个人主观或价值观评判； 不指责他人；,避免道听途说的资料。,2016-7-13,（3）不良事件报告的基本要求 报告内容：应包含的基本信息,何种问题(What),何处发生(Where) 何时发生(When),谁（Who）,如何发生(How),何种程度(Extent),注意： 要说明“做错了什么”“造成了什么后果”，而非直接到“为什么会 发生”，避免在事实完全厘清前妄加推测。如果发生的事件与操作流 程相关，要评估事件发生时，当时的执行是否与规定流程一致。 2016-7-13, 基本情况：姓名、性别、年龄、诊断、护理级别、生命体征、病,情等, 事件发生的日期、时间 发现的时间、地点, 事件相关的事实或非预期的患者损伤结果情况 采取的相关处理措施 无任何责备性的信息, 责任人、见证人、知情人的姓名、联系方式等重要信息,（4）不良事件报告的书写内容,2016-7-13,Step4,不良事件分析,2016-7-13,根本原因分析(Root Cause Analysis，RCA),RCA是一种回溯性不良事件分析工具,该方法将分析,重点放在整个系统及过程的改善方面，而非仅限于个人执 行上的检讨！,2016-7-13,-需进行RCA的事件,警讯事件（Sentinel Event）,被认为与流程、制度相关的系统问题，有学习价值,意外事件严重度达2级以上者：严重度评估准则SAC,每月个人相同意外事件发生达2次以上者,2016-7-13,5M1E, 人-Man, 机器-Machines 材料-Materials 方法-Methods, 测量- Measurement 环境-Environment,人、机、法、料、环 人、事、时、地、物,2016-7-13,SHEL模型,S-software（程序、培训、支持力等） H-hardware（机器设备）,E-environment（人、硬件、软件发挥效力的操作环境） L-liveware,other persons（工作场所中的人员）,ICAO 安全管理手册（2009年第二版 民航局航空安全技术中心 译）,2016-7-13,-原因分析注意事项, ,采取头脑风暴法充分讨论 着重系统问题而非个人原因 分析的维度和方向应全面 解析透彻，深入追查原因：5WHY分析法,2016-7-13,Step5,有针对性的改进, 制定改进措施 措施制定应紧密结合分析出来的原因 措施制定应具体化、可衡量 措施制定应具备实践性 措施制定应注意效率性 可遵循：完善制度及设施设备、人员培训、实施监控 措施的落实 制定改进计划（时间、责任人） 2016-7-13,-效果跟踪,效果跟踪内容,措施实施情况,实施后的效果,标准化,2016-7-13,研究显示绝大多数护理不良事件的原因不是孤立的，,是众多环节因素中某一个或几个发生改变所致，其原因绝,大多数来自于不良的系统设计、作业流程和工作条件等因,素，既有个人原因，也有系统原因。,5、 护理安全文化建设,2016-7-13,To Err Is Human,怕出错,监控 文化,学习 文化,那里会出错？ 为什么会错？ 构建安全文化,三者和谐共处 2016-7-13,公正 文化,建立新型护理安全文化-7STEPS,STEP1:建立公平公正的护理文化 消除两大误区,-完美误区 -处罚误区,STEP2:领导并支持你的团队,-提供支持,-创造尊重、诚实、开放环境,STEP3:综合风险管理,-概率风险评估,-失效模式及效应分析,2016-7-13,STEP4:促进不良事件报告 STEP5:促进患者与公众参与 STEP6:学习和共享安全经验,-不要只是责备,-通过学习，使未来风险最小 STEP7:执行解决方案预防危害,-关注系统漏洞,-认识个人缺陷 通过系统设计限制个人缺陷,建立新型护理安全文化-7STEPS,2016-7-13,“主角在一线”：,全员参与安全维护，全员参与安全管理！,创造“人性化的工作环境” 形成富有创造力的团队！,激励全员参与安全管理,2016-7-13,快乐学习 安全生活,2016-7-13,