中医内科学课件：05肺胀

肺胀肺胀第五节第五节1 1熟悉肺胀的基本概念。熟悉肺胀的基本概念。2 2熟悉肺胀的证候特征。熟悉肺胀的证候特征。3 3掌握肺胀的病因病机。掌握肺胀的病因病机。4 4了解喘、哮与肺胀的关系和鉴别诊断。了解喘、哮与肺胀的关系和鉴别诊断。5 5掌握肺胀的辨证方法和治疗原则。掌握肺胀的辨证方法和治疗原则。6 6掌握肺胀常见证型临特点、治法、方药。掌握肺胀常见证型临特点、治法、方药。教学目的与要求教学目的与要求 （一）定义：（一）定义：肺胀是指多种慢性肺系疾患反复发作，迁延肺胀是指多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，肺不愈，肺、脾、肾三脏虚损、脾、肾三脏虚损，肺气壅滞，临床表，肺气壅滞，临床表现见喘息气促，咳嗽，咯痰，现见喘息气促，咳嗽，咯痰，胸部膨满，憋闷如塞，胸部膨满，憋闷如塞，或唇甲紫绀，心悸浮肿等症。或唇甲紫绀，心悸浮肿等症。一、概述一、概述 （二）源流：（二）源流：灵枢灵枢胀论胀论：“肺胀者，虚满而喘咳肺胀者，虚满而喘咳”。灵枢灵枢经脉经脉：“肺手太阴之脉，肺手太阴之脉，是动是动则则 肺胀满膨膨而喘咳。肺胀满膨膨而喘咳。”首提肺胀之病名首提肺胀之病名一、概述一、概述（二）源流（二）源流金匮要略金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治：“咳而咳而上上 气，此为肺胀，其人喘，目如脱状。气，此为肺胀，其人喘，目如脱状。”金匮要略金匮要略痰饮咳嗽病脉证并抬痰饮咳嗽病脉证并抬中对支饮中对支饮“咳逆咳逆倚倚 息，气短不得卧，其形如肿息，气短不得卧，其形如肿”的描述亦与肺胀相的描述亦与肺胀相类类 似。似。提出本病的主症提出本病的主症概述概述（二）源流（二）源流 诸病源候论诸病源候论咳逆短气候咳逆短气候记载肺胀的发病机理是，记载肺胀的发病机理是，由于由于“肺虚为微寒所伤则咳嗽，嗽则气还于肺间则肺虚为微寒所伤则咳嗽，嗽则气还于肺间则 肺胀，肺胀则气逆，而肺本虚，气为不足，复为邪肺胀，肺胀则气逆，而肺本虚，气为不足，复为邪 所乘，壅否不能宣畅，故咳逆短气也所乘，壅否不能宣畅，故咳逆短气也”。指出肺胀的主要病因是久病肺虚指出肺胀的主要病因是久病肺虚 概述概述（二）源流（二）源流 丹溪心法丹溪心法咳嗽咳嗽：“肺胀而嗽，或左或右不得眠，肺胀而嗽，或左或右不得眠，此痰挟瘀血碍气而病此痰挟瘀血碍气而病”。提示肺胀的主要病理是痰瘀阻碍肺气。提示肺胀的主要病理是痰瘀阻碍肺气。证治汇补证治汇补咳嗽咳嗽认为肺胀认为肺胀“又有气散而胀者，又有气散而胀者，宜补肺，气逆而胀者，宜降气，当参虚实而施治。宜补肺，气逆而胀者，宜降气，当参虚实而施治。”说明对肺胀的辨证论治当分虚实两端。说明对肺胀的辨证论治当分虚实两端。概述概述 （三）范围：（三）范围：慢性支气管炎、慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、支气管哮喘、支气管扩张、矽矽肺、肺、肺结核合并肺气肿，肺源性心脏病，肺性脑病等，肺结核合并肺气肿，肺源性心脏病，肺性脑病等，当这些疾病出现肺胀的临床表现时，可参考本节进行当这些疾病出现肺胀的临床表现时，可参考本节进行辨证论治。辨证论治。概述概述 （一）喘息气促，咳嗽，咯痰，胸部膨满，憋闷（一）喘息气促，咳嗽，咯痰，胸部膨满，憋闷如塞等，是肺胀的证候特征。病久可见唇甲紫绀，心如塞等，是肺胀的证候特征。病久可见唇甲紫绀，心悸浮肿等症。悸浮肿等症。证候特征证候特征肺系疾患肺系疾患 肺不能布津肺不能布津迁延不愈迁延不愈 及脾及脾 脾不能转输脾不能转输 肺虚肺虚 及肾及肾 肾不能蒸化肾不能蒸化 痰浊、水饮、瘀血壅阻痰浊、水饮、瘀血壅阻 及心及心 心虚运血无力心虚运血无力 复感外邪复感外邪 肺气郁滞，心脉不畅肺气郁滞，心脉不畅 肺胀肺胀 心肾阳衰，肺气欲竭心肾阳衰，肺气欲竭 喘脱喘脱 病因病机病因病机病因：肺系疾患迁延不愈（久咳、久喘、久哮、肺痨病因：肺系疾患迁延不愈（久咳、久喘、久哮、肺痨 等），复等），复 感感 外外 邪。邪。病位：在肺，影响脾肾，后期及心。病位：在肺，影响脾肾，后期及心。病理因素：早期以痰浊为主，渐而痰瘀并见，终至痰病理因素：早期以痰浊为主，渐而痰瘀并见，终至痰 浊、水饮、瘀血交错为患浊、水饮、瘀血交错为患病性：多属标实本虚。病性：多属标实本虚。病因病机病因病机（一）典型的临床表现为胸部膨满，胀闷如塞，（一）典型的临床表现为胸部膨满，胀闷如塞，喘咳上气，痰多及心悸等，以喘、咳、喘咳上气，痰多及心悸等，以喘、咳、痰、胀为特征。痰、胀为特征。（二）病程缠绵，时轻时重，日久可见面色晦暗，唇（二）病程缠绵，时轻时重，日久可见面色晦暗，唇 甲紫绀，肢体浮肿，甚或喘脱甲紫绀，肢体浮肿，甚或喘脱,神昏、动风神昏、动风 或出血等症。或出血等症。（三）有长期慢性咳喘病史，及反复发作史，一般约（三）有长期慢性咳喘病史，及反复发作史，一般约 经经1020年形成，发病年龄多为老年，中青年形成，发病年龄多为老年，中青 年少见。年少见。诊断诊断（四）常因外感而诱发，其中以寒邪为主，其次过劳、（四）常因外感而诱发，其中以寒邪为主，其次过劳、暴怒、炎热也可诱发本病。暴怒、炎热也可诱发本病。（五）体检可见桶状胸，闻及肺部哮鸣音或痰鸣音（五）体检可见桶状胸，闻及肺部哮鸣音或痰鸣音 及湿性罗音，胸部叩诊为过清音。及湿性罗音，胸部叩诊为过清音。（六）（六）X线检查、电图及血气分析有助于本病诊断。线检查、电图及血气分析有助于本病诊断。诊断诊断 分证论治分证论治 1外寒内饮外寒内饮 症状：（症状：（1）咳逆喘满不得卧，气短气急，咯）咳逆喘满不得卧，气短气急，咯 痰白稀，呈泡沫状，胸部膨满；痰白稀，呈泡沫状，胸部膨满；（2）口干不欲饮，周身酸楚，恶寒，）口干不欲饮，周身酸楚，恶寒，面色青黯；面色青黯；（3）舌体胖大，舌质暗淡，舌苔白）舌体胖大，舌质暗淡，舌苔白 滑，脉浮紧。滑，脉浮紧。辩证论治辩证论治小青龙汤小青龙汤温肺散寒温肺散寒祛痰降逆祛痰降逆麻黄麻黄 桂枝桂枝干姜干姜细辛细辛半夏半夏甘草甘草五味子五味子白芍白芍 2痰热郁肺痰热郁肺 症状：（症状：（1）咳逆端息气粗；脚满烦躁，目睛）咳逆端息气粗；脚满烦躁，目睛 胀突，痰黄或白，粘稠难咯；胀突，痰黄或白，粘稠难咯；（2）或发热微恶寒，溲黄便干，口渴）或发热微恶寒，溲黄便干，口渴 欲饮；欲饮；（3）舌质暗红，苔黄或黄腻，脉滑数。）舌质暗红，苔黄或黄腻，脉滑数。辩证论治辩证论治越婢加半夏汤越婢加半夏汤宣肺泄热宣肺泄热降逆平喘降逆平喘麻黄麻黄石膏石膏半夏半夏甘草甘草大枣大枣生姜生姜 3痰瘀阻肺痰瘀阻肺 症状：（症状：（1）咳嗽痰多，色白或呈泡沫，喉间痰）咳嗽痰多，色白或呈泡沫，喉间痰 鸣，鸣，喘息不能平卧，胸部膨满，憋喘息不能平卧，胸部膨满，憋 闷如塞；闷如塞；（2）色灰白而暗，唇甲紫绀；）色灰白而暗，唇甲紫绀；（3）舌质暗，或暗紫，舌下瘀筋增粗；）舌质暗，或暗紫，舌下瘀筋增粗；苔腻或浊腻，脉弦滑。苔腻或浊腻，脉弦滑。辩证论治辩证论治桂枝茯苓丸桂枝茯苓丸葶苈大枣葶苈大枣泻肺汤泻肺汤涤痰祛瘀涤痰祛瘀泻肺平喘泻肺平喘葶苈子葶苈子大枣大枣桂枝茯苓桂枝茯苓丹皮丹皮桃仁赤芍桃仁赤芍4痰蒙神窍痰蒙神窍 症状：（症状：（1）意识朦胧，谵妄，烦躁不安，撮空理）意识朦胧，谵妄，烦躁不安，撮空理 线，表情淡漠，嗜睡，昏迷，或肢体线，表情淡漠，嗜睡，昏迷，或肢体 搁动，抽搐，咳逆端促，或伴痰鸣；搁动，抽搐，咳逆端促，或伴痰鸣；（2）舌质暗红或淡紫，或紫绛，苔白腻或）舌质暗红或淡紫，或紫绛，苔白腻或 淡黄腻，脉细滑数。淡黄腻，脉细滑数。辩证论治辩证论治治法：涤痰，开窍，熄风。治法：涤痰，开窍，熄风。方药：涤痰汤、安宫牛黄丸、至宝丹。方药：涤痰汤、安宫牛黄丸、至宝丹。半夏、茯苓、橘红、胆南星半夏、茯苓、橘红、胆南星涤痰熄风；涤痰熄风；竹茹、枳实、甘草竹茹、枳实、甘草 清热化痰；清热化痰；菖蒲菖蒲 开窍化痰；开窍化痰；人参人参 扶正防脱。扶正防脱。至宝丹或安宫牛黄丸至宝丹或安宫牛黄丸 清心开窍。清心开窍。辩证论治辩证论治5肺肾气虚肺肾气虚 症状：（症状：（1）呼吸浅短难续，咳声低怯，胸满短气，）呼吸浅短难续，咳声低怯，胸满短气，甚则张口抬肩，倚息不能甚则张口抬肩，倚息不能 平卧平卧 （2）咳嗽，痰白如沫，咯吐不利；）咳嗽，痰白如沫，咯吐不利；（3）心慌，形寒汗出，面色晦暗；）心慌，形寒汗出，面色晦暗；（4）舌淡或黯紫，苔白润，脉沉细无力，有）舌淡或黯紫，苔白润，脉沉细无力，有 结代。结代。辩证论治辩证论治治法：补肺纳肾，降气平喘。治法：补肺纳肾，降气平喘。方药：补虚汤合参蛤散。方药：补虚汤合参蛤散。人参、黄芪、茯苓、甘草人参、黄芪、茯苓、甘草补益肺脾之气；补益肺脾之气；蛤蚧、五味子蛤蚧、五味子 补肺纳肾；补肺纳肾；干姜、半夏干姜、半夏 温肺化饮；温肺化饮；厚朴、陈皮厚朴、陈皮 行气消痰，行气消痰，降逆平喘。降逆平喘。辩证论治辩证论治6阳虚水泛阳虚水泛症状：（症状：（1）面浮，下肢肿，甚则一身悉肿，）面浮，下肢肿，甚则一身悉肿，腹部胀满有水，尿少；腹部胀满有水，尿少；（2）心悸，端咳不能平卧，咯痰清）心悸，端咳不能平卧，咯痰清 稀，怕冷，面唇青紫稀，怕冷，面唇青紫 （3）舌胖质黯，苔白滑，脉沉虚数）舌胖质黯，苔白滑，脉沉虚数 或结代。或结代。辩证论治辩证论治治法：温阳化饮利水治法：温阳化饮利水方药：真武汤合五苓散方药：真武汤合五苓散 附子、桂枝附子、桂枝 温肾通阳温肾通阳 茯苓茯苓、白术白术、猪苓、泽泻、生姜、猪苓、泽泻、生姜 健脾利水健脾利水 白芍白芍 敛阴和阳敛阴和阳辩证论治辩证论治（一）辨证要点（一）辨证要点 1辨标本虚实辨标本虚实 感邪发作时偏于标实感邪发作时偏于标实 标实为痰浊、瘀血，早期痰浊为主，渐而痰标实为痰浊、瘀血，早期痰浊为主，渐而痰 瘀并重，并可兼见气滞、水饮错杂为患。平瘀并重，并可兼见气滞、水饮错杂为患。平 时偏于本虚时偏于本虚 气虚、气阴两虚、气虚及阳，阴阳两虚。气虚、气阴两虚、气虚及阳，阴阳两虚。后期痰瘀壅盛，正气虚衰，本虚与标实并重。后期痰瘀壅盛，正气虚衰，本虚与标实并重。辨证论治辨证论治2辨脏腑阴阳辨脏腑阴阳 早期以气虚或气阴两虚为主，病位在肺脾肾，早期以气虚或气阴两虚为主，病位在肺脾肾，后期气虚及阳，以肺、肾、心为主，或阴阳两虚。后期气虚及阳，以肺、肾、心为主，或阴阳两虚。辩证论治辩证论治（二）治疗原则（二）治疗原则 标实标实祛邪宣肺祛邪宣肺(辛温、辛凉辛温、辛凉)，降气化痰，降气化痰(温化、温化、清化清化)，温阳利水，温阳利水(通阳、淡渗通阳、淡渗)，活血祛瘀，活血祛瘀，甚或开窍、熄风、止血等法。甚或开窍、熄风、止血等法。本虚本虚补养心肺，益肾健脾为主，或气阴兼调，补养心肺，益肾健脾为主，或气阴兼调，或阴阳兼顾。或阴阳兼顾。正气欲脱正气欲脱则应扶正固脱，救阴回阳。则应扶正固脱，救阴回阳。辩证论治辩证论治（一）各种证型可互相兼夹、转化；（一）各种证型可互相兼夹、转化；（二）体质强，病情轻，环境较好，加之医疗措施得（二）体质强，病情轻，环境较好，加之医疗措施得 当，摄生有方，重视康复者，可带病延年，当，摄生有方，重视康复者，可带病延年，反之则迁延恶化；反之则迁延恶化；（三）若出现阳虚水泛肺肾气虚欲脱或痰蒙心神，（三）若出现阳虚水泛肺肾气虚欲脱或痰蒙心神，病转危重，如不及时救治预后不良。病转危重，如不及时救治预后不良。转归预后转归预后 （一）哮病（一）哮病 是一种发作性的痰鸣气喘疾患，常突然发病，是一种发作性的痰鸣气喘疾患，常突然发病，迅速缓解，且以夜间发作多见，其证候特点与肺胀迅速缓解，且以夜间发作多见，其证候特点与肺胀的喘咳上气有显著的不同。的喘咳上气有显著的不同。鉴别诊断鉴别诊断 （二）喘证（二）喘证 以呼吸困难为主要表现，可见于多种急慢性疾以呼吸困难为主要表现，可见于多种急慢性疾病的过程中，常为某些疾病的重要主症和治疗的重病的过程中，常为某些疾病的重要主症和治疗的重点。而肺胀是由多种慢性肺系疾病迁延不愈发展而点。而肺胀是由多种慢性肺系疾病迁延不愈发展而来，喘咳上气，仅是肺胀的一个症状。来，喘咳上气，仅是肺胀的一个症状。喘证、哮病久治不愈出现咳、喘、痰、胀四大喘证、哮病久治不愈出现咳、喘、痰、胀四大症时即为肺胀。症时即为肺胀。鉴别诊断鉴别诊断（一）肺胀病因以久病肺虚为主，由于反复感邪，而（一）肺胀病因以久病肺虚为主，由于反复感邪，而 使病情进行性加重。使病情进行性加重。（二）病位在肺，继则影响脾肾后期及心。（二）病位在肺，继则影响脾肾后期及心。（三）病理性质多为气虚、气阴两虚，发展为（三）病理性质多为气虚、气阴两虚，发展为 阳虚，在病程中可形成痰、饮、瘀等病理产物。阳虚，在病程中可形成痰、饮、瘀等病理产物。标本虚实，常相兼夹，或互为影响。标本虚实，常相兼夹，或互为影响。结语结语（四）治疗当根据感邪时则偏于邪实，平时偏于正（四）治疗当根据感邪时则偏于邪实，平时偏于正 虚的不同，有侧重地分别选用扶正与驱邪的虚的不同，有侧重地分别选用扶正与驱邪的 不同治法。但急则治标，缓则治本则应贯穿不同治法。但急则治标，缓则治本则应贯穿 于本病治疗的全过程。于本病治疗的全过程。结语结语（一）重视原发病的治疗；（一）重视原发病的治疗；（二）预防感冒或感冒后及时治疗，阻断病势的发展；（二）预防感冒或感冒后及时治疗，阻断病势的发展；（三）平素宜适寒温，节饮食，调情志戒烟酒，远（三）平素宜适寒温，节饮食，调情志戒烟酒，远 房事，加强体育锻炼。房事，加强体育锻炼。预防与调摄预防与调摄1肺胀的定义是什么？肺胀的定义是什么？2肺胀的病因有那些？导致肺胀的机理如何？肺胀的病因有那些？导致肺胀的机理如何？3肺胀各个证型的治法及代表方药是什么？肺胀各个证型的治法及代表方药是什么？复习思考题复习思考题