侵袭性真菌感染诊断与对策

侵袭性真菌感染诊断与对策真菌是院内感染常见微生物占院内感染的7.5%肿瘤/白血病病人发病率为8%严重创伤、烧伤病人高达16%死亡率达55%-70%真菌感染：一种日益严重的疾病近年来真菌感染病例显著增长诱因：宿主疾病免疫抑制剂的应用广谱抗生素的使用导管留置长期住院（ICU等）.美国1980年和1997年前十位导致死亡的感染性疾病820围产期围产期828真菌真菌101053胃肠道胃肠道1305围产期围产期91259肺结核肺结核1277肝胆管肝胆管82370真菌真菌1377胃肠道胃肠道74596肝胆管肝胆管1402细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎65577肺结核肺结核2333肺结核肺结核513,413肾脏肾脏/泌尿道泌尿道2486心脏心脏416,524HIV/AIDS8006肾脏肾脏/泌尿道泌尿道322,396败血症败血症9438败血症败血症287,181呼吸道呼吸道56,966呼吸道呼吸道1死亡人数死亡人数感染类型感染类型死亡人数死亡人数感染类型感染类型19971980真菌感染导致的sepsis（美国1979-2000）Data from US hospital discharge statistics N=750,000,000Source:Martin et al,New Engl J Med 2003;348:1546-54 No.of cases Year念珠菌属感染伴随高死亡率念珠菌性血液感染患者Edmond MB,Wallace SE,McClish DK,Pfaller MA,Jones RN,Wenzel RP Clin Infect Dis 1999;29:239-244.患者比例细菌性（非念珠菌）血液感染患者4949家美国医院开展的为期家美国医院开展的为期3 3年的医院内血液感染的监测研究年的医院内血液感染的监测研究曲霉菌:日益严重的问题n曲霉菌感染的发病率显著升高 免疫抑制患者的发病率显著升高侵袭方式增多n曲霉菌是继念珠菌之后的第二常见真菌病原体n虽然经过治疗，免疫抑制患者的死亡率仍达90%Andriole VT.J Antimicrob Chemother 1999;44:151-162;Groll AH et al.Adv Pharmacol 1998;44:343-500;Denning DW.Clin Infect Dis 1998;26:781-805;Andriole VT.Curr Clin Top Infect Dis 1998;18:19-36;Lin S-J et al.Clin Infect Dis 2001;32:358-366;Paterson DL,Singh N.Medicine(Baltimore)1999;78:123-138.真菌感染的流行病学概况念珠菌仍然是院内感染的主要病原菌。绝大部分感染是由多种念珠菌感染引起，而不仅只是白色念珠菌。念珠菌血症以白色念珠菌为主，但有下降趋势，其他非白念如：近平滑念珠菌，光滑念珠菌和热带念珠菌，克柔念珠菌占总病例约 50%非白色念珠菌（如光滑念珠菌，葡萄牙念珠菌，近平滑念珠菌）对常用抗真菌药耐药（如氟康唑等）。曲霉菌感染的发病率显著升高，死亡率更高。非曲霉霉菌感染增加。某些曲霉菌（如土曲霉）在临床上对两性霉素B产生耐药性。真菌感染发生率迅速增加，死亡率高，是日益严重的问题。The first Anti-infection Severe Forum，July 2004，Hangzhou，China血液病/恶性肿瘤IFI（Invasive Fungal Infections）诊断标准确诊确诊临床诊断临床诊断拟诊拟诊深部组织感染深部组织感染病理支持真菌血症真菌血症血培养阳性1项宿主宿主因素+1项主要（2项次要）临床标准临床标准+1项微生物学标准微生物学标准1项宿主宿主因素+1项微生物学标准微生物学标准或1项主要（2项次要）临床标准临床标准Blumberg HM,Jarvis WR,Soucie JM et al and the NEMIS Study Group Clin Infect Dis 2001;33:177-186;Garber G Drugs 2001;61(suppl 1):1-12.国家霉菌病流行病学调查国家霉菌病流行病学调查(NEMIS)是于是于1993-1995年间在年间在6个美国调查地点进行的前瞻性、多中心研究。研究对象是在外科和新生儿重症监护病房个美国调查地点进行的前瞻性、多中心研究。研究对象是在外科和新生儿重症监护病房48小时的患者，目的是调查上述患者发生念珠菌血液感染小时的患者，目的是调查上述患者发生念珠菌血液感染(CBSIs)的危险因素等级。在的危险因素等级。在4276位患者中，出现位患者中，出现42例例CBSIs。侵袭性真菌感染的高危患者潜在的危险因素包括：非中性粒细胞减少患者 急性肾功能衰竭 胃肠外营养 抗厌氧菌药物 之前使用万古霉素 脂肪乳制剂 之前接受手术中性粒细胞减少患者 白血病/癌症 器官移植/BMT 使用广谱抗厌氧菌抗生素 之前使用万古霉素 免疫抑制状态 外科手术 留置导管侵袭真菌感染目前存在的问题侵袭真菌感染目前存在的问题1.临床医师诊断困难：临床上没有典型的症状或体征。临床医师送标本时不注重真菌的监测。没有良好的实验室检查方法或检查的价格昂贵。实验室的检测阳性率不高。2.深部真菌感染发病率明显上升 念珠菌属中非白念株增多，少见的真菌感染增多(曲霉菌、足根霉菌属、镰刀菌属等)治疗困难 3.对氟康唑、二性霉素B耐药菌株产生，并有增加的趋势。目前抗侵袭性真菌感染的治疗方法n两性霉素B是疗效的“金标准”，但是安全性和耐受性不佳 n肾毒性导致：n住院时间延长，费用增加n肾功能衰竭增加死亡率n三唑类耐受性相对较好，但仅极少数具备抗曲霉菌的可靠的临床疗效n氟康唑耐受性良好，但不具备有临床意义的抗曲霉菌活性，同时对部分念珠菌耐药n伊曲康唑具有抗曲霉菌的适应症，但在肌酐清除率小于30ml/min不能使用，同时还有其他方面的缺点。目前抗侵袭性真菌感染的治疗现状现有抗真菌药物品种少，疗效不满意，毒性大临床缺乏一种疗效和安全性兼顾的抗真菌药物WangFu，Anti-fungal meeting，Sept.2004，Shanghai，China预防治疗q指在真菌感染高危的患者中,预先应用抗真菌治疗。q适合进行预防性治疗的患者群包括:接受高强度免疫抑制治疗的骨髓移植患者、急性淋巴细胞白血病诱导阶段粒细胞缺乏并同时接受大剂量皮质激素的患者、淋巴瘤接受利妥昔单抗或嘌呤类似物联合化疗出现粒细胞及淋巴细胞双重减少的患者等。q预防治疗的疗程以24周为宜。经验性治疗经验性治疗qIFI的临床表现无特殊性,病原体的检出需要一定的时间,难以早期确诊,而延误治疗常导致患者死亡。为此,经验性抗真菌治疗显得尤其重要。q经验性治疗指在免疫缺陷、长期应用激素治疗后出现不明原因发热,广谱抗生素治疗7d无效者,或者起初有效但37d后再现发热,在积极寻找病因的同时,可经验性应用抗真菌治疗。到目前为止，对恶性血液病患者进行经验性治疗是应用抗真菌药物的最常见的指征。q所选择的抗真菌药物应当对大多数可能的病原体具有广谱的抗菌活性并具有良好的安全性。美国传染病协会念珠菌病治疗指南 中性粒细胞减少症发热患者的经验性治疗中性粒细胞减少症发热患者的经验性治疗应当同时覆盖酵母菌(如念珠菌)和霉菌(如曲霉菌)适用于接受4-7天抗细菌治疗后仍不明原因的持续发热患者一旦开始用药，治疗应持续，直至中性粒细胞减少症缓解Pappas PG et al.Clin Infect Dis 2004;38:161-189临床诊断患者的治疗q在临床诊断IFI的情况下,应足量、足疗程应用抗真菌治疗,以免疾病复发。q推荐治疗药物:应根据临床推断的致病菌种,可选择伊曲康唑、两性霉素B和氟康唑,也可考虑伏立康唑和卡泊芬净。目前常用的抗真菌治疗药物比较不敏感菌/缺点作用机制/敏感菌Fungizone两性霉素B念珠菌属、曲霉菌属、隐球菌土曲霉菌、放线菌属肾毒性、增加死亡率两性霉素B脂质体剂型念珠菌属、曲霉菌属、隐球菌氟康唑白念、隐球菌曲霉菌属、非白念（光滑与克柔）肝毒性、耐药率逐年上升多烯类唑类伊曲康唑念珠菌属、曲霉菌属、隐球菌镰刀霉菌、毛霉菌肌酐清除率小于30ml/min不能使用同上 肾毒性较低伏立康唑念珠菌属、曲霉菌属、隐球菌镰刀霉菌接合菌肌酐清除率小于50ml/min不能使用静脉注射棘白菌素类卡泊芬净念珠菌属、曲霉菌属副作用少隐球菌、镰刀霉菌、毛霉菌严重肝损禁用抑制(1-3)-D-葡聚糖细胞壁(人类无）抑制负责麦角固醇合成的CYP-450酶细胞膜与麦角固醇结合细胞膜正常细胞损害 麦角中毒 心律失常等卡泊芬净-作用机制(1)n(1,3)-D-葡聚糖对于许多真菌，包括曲霉菌和念珠菌属的细胞壁的完整性是至关重要的 n卡泊芬净特异性抑制(1-3)-D-葡聚糖合成，破坏真菌细胞壁的完整性 n真菌细胞壁的通透性改变，渗透压消失，细胞溶解n人类细胞中无(1-3)-D-葡聚糖合成Groll AH,Walsh TJ.Curr Opin Infect Dis 1997;10:449-458;Tkacz JS.In:Emerging Targets in Antibacterial and Antifungal Chemotherapy.New York:Routledge,Chapman&Hall,1992:495-523;Franzot SP,Casadevall A.Antimicrob Agents Chemother 1997;41:331-336.Kartsonis NA.Presented at the 12th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases.April 24-27,2002.Milan,Italy.卡泊芬净-作用机制(2)核苷类似物-(1,3)-D-葡聚糖麦角甾醇多烯多烯氮唑类氮唑类真菌细胞膜磷脂双分子层真菌细胞壁-(1,6)-葡聚糖-(1,3)-D-葡聚糖合成酶葡聚糖合成抑制剂细胞核突破性的作用机制:针对病原体，而不是患者科赛斯广谱抗真菌活性 Data on file,MSD;Bartizal K,Gill CJ,Abruzzo GK et al Antimicrob Agents Chemother 1997;41:2326-2332.白色念珠菌光滑念珠菌白色念珠菌属白色念珠菌属近平滑念珠菌热带念珠菌克柔念珠菌高里念珠菌解脂念珠菌杜氏念珠菌乳酒念珠菌葡萄牙念珠菌皱褶念珠菌黄曲霉菌烟曲霉菌土曲霉菌黑曲霉菌构巢曲霉菌非白色念珠菌属非白色念珠菌属曲霉属曲霉属超广谱体外抗真菌活性假热带念珠菌卡泊芬净用于曲菌病挽救治疗卡泊芬净用于曲菌病挽救治疗多中心、开放、非对照研究；共计90例患者，其中83例可进行评估 卡泊芬净 70 mg,1次/日 X 1天,随后以50 mg,1次/日维持诊断标准 有病例记录的侵袭性曲菌病(52例62.7%确诊，31例37.3%可疑),以及标准治疗方法难治(71例81.5%)或不能耐受(12例18.5%)20例(24.1%)患者存在中性粒细胞减少症(中性粒细胞绝对计数7天的患者37/66(56.1%)难治性患者和对标准治疗方法不耐受的患者获得满意治疗反应的比例分别为28/71(39.4%)和9/12(75.0%)肺部曲菌病播散性曲菌病单一器官曲菌病总计患者人数获得满意治疗反应的人数(CR/PR)6432(50%)133(23%)62(33%)8337(44.6%)Maertens J et al.Clin Infect Dis 2004;39:1563-1571随机、双盲(赞助方也对研究处于盲态)、多中心研究，20个国家、56个中心的成年患者参与研究卡泊芬净 vs.去氧胆酸两性霉素B卡泊芬净50 mg/天(首日给予70 mg负荷剂量)无中性粒细胞减少症者：两性霉素 0.6-0.7 mg/kg/天；中性粒细胞减少症者：两性霉素 0.7-1.0 mg/kg/天非劣效检验符合所有侵袭性念珠菌病患者以及念珠菌血症亚组患者的效能要求根据是否存在中性粒细胞减少症(中性粒细胞绝对计数20)将患者分层每日给予患者安慰剂输注(双盲模拟设计)以维持盲态 侵袭性念珠菌病的对照研究侵袭性念珠菌病的对照研究卡泊芬净71/88两性霉素B63/97*可评价患者分析 是一项次级分析。摘自Mora-Duarte J et al N Engl J Med 2002;347(25):20202029.静脉给药治疗结束时具有有效总反应的病人比例静脉给药治疗结束时具有有效总反应的病人比例(关于治疗效果关于治疗效果的测试的测试)侵袭性念珠菌病侵袭性念珠菌病(试验方案试验方案 014)同两性霉素B的有效性比较(可评价患者分析)可评价患者(n=185)010203040506070809010080.7%64.9%患者的百分比患者的百分比粗死亡率*(p=0.53)01020304050归因死亡率*(p=0.57)侵袭性念珠菌病侵袭性念珠菌病(试验方案试验方案 014)死亡率评估卡泊芬净70/50 mg两性霉素B 0.61.0 mg/kg患者的百分比患者的百分比 *归因死亡率的定义为满足一下标准中的任何一条:死亡48小时内获得了阳性的念珠菌培养结果 尸检中发现了组织病理学上或者微生物学上念珠菌感染的证据 经过检查者鉴定确定念珠菌感染为死因之一*粗死亡率的定义为由全部原因所导致的死亡的比率摘自Mora-Duarte J et al N Engl J Med 2002;347(25):20202029.4.4%7.2%34.2%30.4%所有p值均；卡泊芬净同两性霉素B相对危险性之比 95%CI 1CI=置信区间摘自Mora-Duarte J et al N Engl J Med 2002;347(25):20202029;Perfect J.Presented at the 12th European Congress of Clinical Microbiology 以及 Infectious Diseases,Milan,Italy,April 2427,2002.全部的药物相关不良事件药物注射相关的全身性不良事件药物不良事件引起的用药中断导致低钾血症需要补钾治疗肾脏毒性010203040506070809010042.1%(48/114)75.2%(94/125)2.6%(3/114)23.2%(29/125)20.2%(23/114)48.8%(61/125)11.4%(13/114)26.4%(33/125)8.4%(8/95)24.8%(26/105)侵袭性念珠菌病侵袭性念珠菌病(试验方案试验方案 014)卡泊芬净同两性霉素B的安全谱比较图患者的百分比患者的百分比卡泊芬净70/50 mg(n=114)两性霉素B 0.61.0 mg/kg(n=125)血清肌酐水平升高的患者百分比010203040卡泊芬净50 mg(n=164)卡泊芬净70 mg(n=65)两性霉素B0.5 mg/kg(n=89)2%0%卡泊芬净治疗局部侵袭性念珠菌病在肾毒性方面，与两性霉素B进行随机对照 Villanueva A et al.Clin Infect Dis 2001;33:1529-1535 Arathoon EG et al.Antimicrob Agents Chemother 2002;46:451-457T.Walsh,C.Sable,B.dePauw,G.Donowitz,J.Maertens,L.Baden,M.Bourque,R.Lupinacci,B.Y.Nguyen,H.TepplerNew England Journal of Medicine2004;351:1391-1402科赛斯全新的金标准临床结果总结食道与口咽部念珠菌感染n科赛斯与两性霉素B疗效相当侵袭性念珠菌病与难治性侵袭性曲霉菌病n科赛斯与两性霉素B疗效相当或优于长期粒缺伴发热病人疑似真菌感染的经验治疗n科赛斯疗效优于脂质体两性霉素B安全性/耐受性:n科赛斯具备良好的安全性和耐受性n以上实验中各种类型不良反应均显著小于两性霉素BData on file,MSD.推荐给药方案预防用药：伊曲康唑、氟康唑 口服为主经验用药：一线：伊曲康唑、氟康唑、两性霉素B 二线：伏立康唑、卡泊芬净 抢先治疗抢先治疗 伏立康唑、卡泊芬净伏立康唑、卡泊芬净临床诊断治疗：伊曲康唑、氟康唑、两性 霉素B，伏立康唑、卡泊芬净伏立康唑、卡泊芬净 强调n 最后仍需强调的是，深部侵袭性真菌感染的治疗重在“扶正”-增强机体免疫防御能力，减少和祛除高危因素，现有的抗真菌药物一则疗效有限，二则多伴随有一定的副作用，故应科学、谨慎地加以使用。真菌药物+细胞因子/静丙 or others 值得推荐的深部真菌感染血清学检测n-(1,3)-D-葡聚糖葡聚糖 G试验试验nOba-yashi以血浆浓度20pg/ml为界值，41例确诊病员（以活检和培养阳性为标准）中有37例为阳性，阳性率为90%；59例其他原因所致发热全部阴性，阴性率为100%；较高的敏感性和特异性较高的敏感性和特异性 为临床抢先治疗提供依据（经验治疗基础上）为临床抢先治疗提供依据（经验治疗基础上）幻灯资料来源幻灯资料来源 Cancer Center 中华内科杂志 浙江医院 严静 杭州默沙东