顽固性高血压的评估与处理黄岚PPT学习教案

会计学1顽固性高血压的评估与处理黄岚顽固性高血压的评估与处理黄岚目 录 顽固性高血压的流行病学和临床特点顽固性高血压的流行病学和临床特点引起血压顽固的原因顽固性高血压的评估和诊治流程顽固性高血压研究面临问题第1页/共69页 顽固性高血压（refractory or resistant hypertension)高血压患者接受至少高血压患者接受至少3 3种不同机种不同机制最佳剂量降压药联合治疗后（制最佳剂量降压药联合治疗后（包括一种利尿剂），血压仍高于包括一种利尿剂），血压仍高于目标值或需要至少目标值或需要至少4 4种药物才能种药物才能控制血压。控制血压。Hypertension 2008;51:1403 第2页/共69页诊所血压诊所血压140/90mmHg140/90mmHg，或糖尿病、，或糖尿病、CKDCKD患患者者 130/80mmHg130/80mmHg患者服用患者服用3 3种或种或3 3种以上不同机制最佳剂量降种以上不同机制最佳剂量降压药（包括压药（包括1 1种利尿剂），血压仍未达标种利尿剂），血压仍未达标血压达标但患者服用血压达标但患者服用4 4种或种或4 4种以上降压药种以上降压药第3页/共69页顽固性高血压与血压控制不良不同顽固性高血压与血压控制不良不同血压控制不良血压控制不良治疗依从性差治疗依从性差白大衣效应白大衣效应 血压测量不正确血压测量不正确顽固性高血压顽固性高血压第4页/共69页治疗依从性差 血压控制不良的主要原因 初诊人群第1年约40%患者自动停止药物治疗 随访5-10年时坚持药物治疗的患者不足40%J Hypertens.2005;23:20932100.第5页/共69页白大衣现象白大衣现象 占普通高血压人群的20-30%靶器官损害轻、危险因素少 Am J Hypertens.2005;18:14221428 第6页/共69页血压测量常见错误血压测量常见错误袖带大小不合适，上臂围粗大者使用普通袖带袖带置于有弹性阻力的衣服外面放气速度过快听诊器体件置于袖带内在听诊器体件上向下用力较大第7页/共69页下列情况应怀疑假性高血压下列情况应怀疑假性高血压血压明显升高而无靶器官损害降压治疗后无过多血压下降时出现头昏、乏力等低血压症状肱动脉处有钙化证据肱动脉血压高于下肢动脉血压第8页/共69页 顽固性高血压患病人群特征 高龄高龄 肥胖肥胖 基础血压偏高基础血压偏高 高盐饮食高盐饮食 慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病 糖尿病糖尿病 左室肥厚左室肥厚 黑种人黑种人 女性女性第9页/共69页发病率 尚无相关循证医学证据尚无相关循证医学证据 发病率估计主要来源于高血压相关临床研发病率估计主要来源于高血压相关临床研究和横断面观察究和横断面观察第10页/共69页 国家卫生和营养调查国家卫生和营养调查 (National Health(National Health and Nutrition Examination and Nutrition Examination Survey,NHANES)Survey,NHANES)研究中，仅研究中，仅53%53%的高血压的高血压患者血压达标患者血压达标,慢性肾病仅慢性肾病仅37%37%的患者血压的患者血压控制在控制在130/80mmHg130/80mmHg，糖尿病仅，糖尿病仅25%25%的患者的患者血压控制在血压控制在130/85mmHg.130/85mmHg.第11页/共69页 Framingham Framingham 心脏研究心脏研究(Framingham Heart(Framingham Heart Study)Study)中中,血压达标率约血压达标率约48%48%，高龄患者（高龄患者（7575岁）达标率不足岁）达标率不足40%40%Hypertension,2000;36:594-599第12页/共69页 应用抗高血压和降脂治疗预防心脏病研究应用抗高血压和降脂治疗预防心脏病研究 (Antihypertensive and lipid-lowering(Antihypertensive and lipid-lowering Treatment to Prevent Heart Attack Treatment to Prevent Heart Attack Trial,ALLHAT Trial,ALLHAT）是大规模多种族共同参）是大规模多种族共同参与的临床研究与的临床研究,随访随访5 5年时年时27%27%入选者需要入选者需要3 3种或种或3 3种以上药物治疗种以上药物治疗.JAMA,2002;288:2981-2997第13页/共69页 顽固性高血压是一个临床常见问题顽固性高血压是一个临床常见问题 发病率约占整个高血压人群的发病率约占整个高血压人群的20-30%20-30%随人口老龄化和超重人口迅速增长，发病随人口老龄化和超重人口迅速增长，发病率有增长趋势率有增长趋势第14页/共69页临床特点 遗传背景高遗传背景高 发病年龄轻发病年龄轻 有肥胖、高脂血症倾向有肥胖、高脂血症倾向第15页/共69页 收缩压比舒张压难控制收缩压比舒张压难控制 ALLHATALLHAT研究中，研究中，92%92%的患者舒张压达标，仅的患者舒张压达标，仅67%67%的患者收缩压控制在的患者收缩压控制在140mmHg140mmHg以下。以下。J Clin Hypertens.2002;4:393 404第16页/共69页FraminghamFramingham心脏研究中，心脏研究中，90%90%入选者舒张压达入选者舒张压达标，标，49%49%患者收缩压达标患者收缩压达标Hypertension.2000;36:594 599.第17页/共69页 老年患者血压更难控制老年患者血压更难控制不足不足40%40%老年患者（老年患者（7575岁）收缩压达标岁）收缩压达标Hypertension.2000;36:594 599.第18页/共69页 老年顽固性高血压患者中继发性因素老年顽固性高血压患者中继发性因素更多见更多见 肾动脉狭窄是引起老年人顽固性高血肾动脉狭窄是引起老年人顽固性高血压最常见的原因压最常见的原因 90%90%为动脉粥样硬化所致为动脉粥样硬化所致Hypertension.2008;51:1403-1419.第19页/共69页目 录顽固性高血压的流行病学特点 引起血压顽固的主要原因引起血压顽固的主要原因顽固性高血压的评估和诊治建议顽固性高血压研究中面临问题第20页/共69页1.降压药物选择或联合治疗方案不合理峰谷比值差的药物谷效应时血压不满意采用对患者有明显不良反应的降压药，导致无法增加剂量不合理的联合治疗由于降压疗效差和不良反应导致的不依从治疗在顽固性高血压患者占10%第21页/共69页2.容量超负荷引起顽固性高血压病理生理方面最常见原因肥胖、糖尿病、慢性肾功能不全时常有容量超负荷24小时尿钠测定能提供容量超负荷的程度，作为增强利尿治疗的依据，也可采用短期强化利尿治疗试验判断第22页/共69页3.胰岛素抵抗肥胖和糖尿病患者发生顽固性高血压的主要原因继发性高胰岛素血症导致交感活性增强、钠水潴留联合治疗基础上使用胰岛素增敏剂可改善血压控制减轻体重能减少降压药的数量和剂量第23页/共69页4.药物相互作用非类固醇性抗炎药（NSAIDs）减弱除钙拮抗剂以外各种降压药的作用 与引起钠水潴留、增强升压激素的血管收缩反应有关 拟交感胺类药物 滴鼻液 抑制食欲的减肥药等 机制主要与激动肾上腺素能活性有关口服避孕药和糖皮质激素 拮抗降压药的作用 第24页/共69页三环类抗抑郁药 如利血平、可乐定等 通过阻止交感神经末梢摄取某些降压药用于器官移植抗自身免疫的药物 如环孢素等，与刺激内皮素释放、增加肾血管、阻 力、减少水钠排泄有关用于治疗晚期肾性贫血的EPO 直接作用于血管，升高周围血管阻力 第25页/共69页5.继发性原因常见原因包括：阻塞性睡眠呼吸暂停;慢性肾脏疾病;原发性醛固酮增多症;肾动脉狭窄;占顽固性高血压患者的10%-30%第26页/共69页阻塞性睡眠呼吸暂停阻塞性睡眠呼吸暂停 是睡眠期间反复发生以咽部肌肉塌陷是睡眠期间反复发生以咽部肌肉塌陷为特点的呼吸紊乱综合征为特点的呼吸紊乱综合征 引起低氧、高碳酸血症，心肺脑多脏引起低氧、高碳酸血症，心肺脑多脏器损害。器损害。睡眠呼吸紊乱指数睡眠呼吸紊乱指数5 5可诊断。可诊断。第27页/共69页阻塞性睡眠呼吸暂停引起顽固性高血压的机制阻塞性睡眠呼吸暂停引起顽固性高血压的机制阻塞性睡眠呼吸暂停间断缺氧呼吸道阻力增高交感神经活性增强ROS增多NO生物利用度降低第28页/共69页 阻塞性睡眠呼吸暂停是引起顽固性高血压的重要原因之一，约83%的顽固性高血压患者存在睡眠呼吸暂停。病情轻重程度和临床表现有较大差异,睡眠时发病,常被忽视。J Hypertens.2001;19:22712277.第29页/共69页慢性肾脏疾病（慢性肾脏疾病（CKDCKD）是顽固性高血压的病因，也是其并发症是顽固性高血压的病因，也是其并发症 约占约占3%3%，与容量超负荷有关，与容量超负荷有关 不足不足15%15%的患者血压达标的患者血压达标第30页/共69页 实验室检查 病史、尿常规、尿沉渣细胞计数 尿细菌培养、静脉肾盂造影 肾穿刺病理检查 第31页/共69页原发性醛固酮增多症高血压患病人群中原醛发病率约6.1%Hypertension.2003;42:161165.顽固性高血压患者约20%合并醛固酮增多症，此类患者血钾多正常 J Hypertens.2004;22:22172226.Am J Kidney Dis.2001;37:699 705.第32页/共69页顽固性高血压患者醛固酮高分泌的机制与RAS系统激活有关脂肪细胞通过非AngII依赖途径释放促泌素，刺激醛固酮分泌可能与肥胖有关第33页/共69页 实验室检查 血和尿醛固酮升高 PRA降低第34页/共69页肾动脉狭窄占继发性因素的30%大约90%为动脉粥样硬化引起，不足10%的患者为肌纤维病变，常见于小于50岁的女性N Engl J Med.2001;344:431442第35页/共69页以下情况应考虑肾动脉狭窄可能：突发高血压，尤其女性30岁前（纤维肌性增生不良）或男性50岁以后（粥样硬化）腹部或肋脊角连续性或收缩性杂音，伴周围血管疾病不能解释的或ACEI应用后的氮质血症单侧肾缩小大于1.5cm第36页/共69页实验室检查超声核素：肾图或肾动态扫描CT或磁共振血管成像肾动脉造影：确诊肾动脉狭窄的金标准第37页/共69页不常见原因包括：嗜铬细胞瘤 库欣综合征 主动脉缩窄 甲状旁腺功能亢进症 颅内肿瘤第38页/共69页目 录顽固性高血压的流行病学和临床特点引起血压顽固的原因 顽固性高血压的评估和诊治流程顽固性高血压研究中面临问题第39页/共69页第1步：确认治疗抵抗诊所血压诊所血压140/90mmHg140/90mmHg，或糖尿病、，或糖尿病、CKDCKD患患者者 130/80mmHg130/80mmHg患者服用患者服用3 3种或种或3 3种以上不同机制最佳剂量降种以上不同机制最佳剂量降压药（包括压药（包括1 1种利尿剂），血压仍未达标种利尿剂），血压仍未达标血压达标但患者服用血压达标但患者服用4 4种或种或4 4种以上降压药种以上降压药第40页/共69页第2步：排除假性抵抗治疗依从性差治疗依从性差白大衣效应白大衣效应血压测量方法不当血压测量方法不当第41页/共69页第3步：确认并逆转相关的生活方式因素肥胖肥胖体育锻炼体育锻炼大量饮酒大量饮酒高盐、低纤维膳食高盐、低纤维膳食第42页/共69页第4步：停用干扰药物或将其减至最小剂量 非类固醇类抗炎药非类固醇类抗炎药(NSAID)(NSAID)拟交感神经药物拟交感神经药物 中枢神经兴奋药物中枢神经兴奋药物 口服避孕药口服避孕药;环孢素环孢素 A;A;促红细胞生成素促红细胞生成素;糖皮质激素糖皮质激素;甘草甘草;麻黄。麻黄。第43页/共69页第5步：筛查继发性高血压原因 打鼾、呼吸暂停、白天睡眠过多打鼾、呼吸暂停、白天睡眠过多醛固酮醛固酮/肾素比升高肾素比升高肌酐清除率肌酐清除率30 ml/min30 ml/min发作性高血压、心悸、多汗、头痛发作性高血压、心悸、多汗、头痛满月脸、向心性肥胖、腹部条纹、肩胛间脂肪堆积满月脸、向心性肥胖、腹部条纹、肩胛间脂肪堆积肱动脉与股动脉搏动差异、收缩期杂音等肱动脉与股动脉搏动差异、收缩期杂音等第44页/共69页第6步：药物治疗 增强利尿剂治疗增强利尿剂治疗,包括加用盐皮质激素受体拮抗包括加用盐皮质激素受体拮抗剂剂联合应用不同作用机制的药物联合应用不同作用机制的药物慢性肾病和慢性肾病和(或或)接受强效血管扩张剂的患者可使接受强效血管扩张剂的患者可使用襻利尿剂用襻利尿剂第45页/共69页第7步：转诊至专科医师 已知患有或可疑患有继发性高血压的患者已知患有或可疑患有继发性高血压的患者;经经6 6个月治疗血压仍未控制的患者。个月治疗血压仍未控制的患者。第46页/共69页顽固性高血压的处理 非药物治疗非药物治疗 去除继发性因素去除继发性因素 药物治疗药物治疗第47页/共69页药物治疗建议 药物联合治疗药物联合治疗 目前缺乏3种或3种以上药物联合治疗的循证医学证据，多药联合治疗往往是经验性的。第48页/共69页降压药联合治疗方案的变更降压药联合治疗方案的变更 第49页/共69页第50页/共69页u合并稳定性心绞痛首选受体阻滞剂，也可选择长效钙拮抗剂；u急性冠脉综合征患者首选受体阻滞剂 或ACEI；u心梗后患者使用ACEI、受体阻滞剂和 醛固酮拮抗剂获益最大；同时降脂治疗 并使用小剂量阿司匹林。第51页/共69页u有症状的心功能不全患者或终末期心脏病有症状的心功能不全患者或终末期心脏病患者推荐使用患者推荐使用ACEIACEI、受体阻滞剂、受体阻滞剂、ARBARB以及以及醛固酮拮抗剂并合用袢利尿剂醛固酮拮抗剂并合用袢利尿剂u受体阻滞剂应在心功能纠正至受体阻滞剂应在心功能纠正至II-IIIII-III级级后再给予使用，初始小剂量，滴定法给药。后再给予使用，初始小剂量，滴定法给药。第52页/共69页第53页/共69页uACEI、ARB在轻度肾功能不全时，因其有利 于控制糖尿病和非糖尿病性肾病的进展且 仅可使血肌酐水平较基线值升高35%，除非 合并高血钾，应该继续使用。u严重肾功能不全，不建议使用以上两类药 物，推荐袢利尿剂的剂量并联合应用其他 类药物。第54页/共69页第55页/共69页 更强调利尿剂的应用更强调利尿剂的应用 容量超负荷是引起顽固性高血压最常见容量超负荷是引起顽固性高血压最常见的病理生理机制，的病理生理机制，顽固性高血压的产生往往与未用利尿剂顽固性高血压的产生往往与未用利尿剂、利尿剂选择不当或用量不足有关、利尿剂选择不当或用量不足有关第56页/共69页 大多数患者噻嗪类利尿剂最有效，关于氢氯噻嗪和氯噻酮的对比研究发现，氯噻酮25mg/日的降压效果优于氢氯噻嗪50mg/日，尤其夜间血压控制更好。Hypertension.2006;47:352358.第57页/共69页l 对慢性肾脏疾病患者（内生肌酐清除率30ml/min），攀利尿剂更有效l 呋塞米持续时间短，最少需要2次/日才能有效控制血压。第58页/共69页安体舒通是一种低效利尿剂,具有抗醛固酮作用顽固性高血压病人醛固酮处于高分泌状态20%的顽固性高血压患者合并醛固酮增多，对这些病人应用安体舒通安全并有持久的降压效果第59页/共69页l 安体舒通12.550mg/日能使收缩压平均降低25mmHg，舒张压降低12mmHg Am J Hypertens.2003;16:925930第60页/共69页l 安体舒通的副作用 乳腺增生，尤其是男性 高钾，特别是与ACEI合用时更易出现第61页/共69页目 录顽固性高血压的概念和流行病学特点引起血压顽固的原因顽固性高血压的评估和诊治建议 顽固性高血压研究中面临问题第62页/共69页对顽固性高血压认识不够 确切的发病率不清楚确切的发病率不清楚 对顽固性高血压和易控制高血压的预后比对顽固性高血压和易控制高血压的预后比较尚无循证医学证据较尚无循证医学证据第63页/共69页发病机制不清楚 顽固性高血压代表了一种极端的高血压亚型，人们曾试图从基因和基因药理异常方面研究其发病机制。第64页/共69页 l 上皮钠通道（上皮钠通道（ENaCENaC）变异可能与顽固性高血压有关）变异可能与顽固性高血压有关 Liddle综合征是罕见的单基因变异疾病，可表现为难治性高血压，与ENaC亚单位变异有关 与正常血压人群比较，顽固性高血压患者2b ENaC 和r ENaC基因变异更常见。BMC Medical Genetics.2005;6:4 第65页/共69页l 细胞色素细胞色素P450 3AP450 3A亚家族多肽亚家族多肽5(CYP3A5)5(CYP3A5)CYP3A5在皮质醇和皮质酮代谢中起重要作用，CYP3A5等位基因变异与顽固性高血压和收缩压难控制有关。Hypertension.2005;45:294298.l 顽固性高血压是多病因、多因素共同导致，单顽固性高血压是多病因、多因素共同导致，单纯从基因层面探讨其机制具有一定局限性纯从基因层面探讨其机制具有一定局限性 第66页/共69页多药联合治疗缺乏循证医学证据多药联合治疗缺乏循证医学证据n 设计和实施临床试验存在困难设计和实施临床试验存在困难n 患者多具有心血管疾病高危因素，开展临床试患者多具有心血管疾病高危因素，开展临床试验的安全性受到限制验的安全性受到限制n 患者多有合并疾病，临床试验的系统性控制有患者多有合并疾病，临床试验的系统性控制有难度，合并疾病的治疗可能影响结果的可靠性难度，合并疾病的治疗可能影响结果的可靠性n 是多因素共同参与的疾病，不同亚组治疗方式是多因素共同参与的疾病，不同亚组治疗方式和预后均有所不同。和预后均有所不同。第67页/共69页第68页/共69页