CRRT置换液配方

主要内容CRRT基本概念及原理CRRT置换液的基本组成CRRT置换液类型及常用配方CRRT置换液配方的调整CRRT相关基本概念肾脏替代治疗(Renal replacement therapy,RRT)利用血液净化技术清除溶质，以替代受损肾功能以及对脏器功能起保护支持作用的治疗方法血液透析(hemodialysis,HD)弥散血液滤过(hemofiltration,HF)对流血液透析滤过(hemodiafiltration,HDF)弥散+对流连续性肾脏替代治疗(Continuous renal replacement therapy,CRRT):治疗持续时间 24h，目前临床上常根据患者病情治疗时间做适当调整连续性静脉静脉血液滤过(Continuous veno-venous hemofiltration,CVVH):清除溶质、过多的水分及改善细胞外液成分CRRT相关基本概念弥散弥散对流对流吸附吸附500 500050000透析：弥散基础上的溶质清除滤过：对流基础上的溶质与水分清除吸附：炎性介质、内毒素、毒物 CRRT的基本作用原理与机制分子量CRRT置换液的基本组成组成原则：应根据人体细胞外液电解质成分，再加上缓冲液进行配制，使其所含电解质与血浆电解质基本一致。n成分种类n成分浓度npH值n渗透压机体电解质、葡萄糖及乳酸浓度单位(mmol/L)血浆组织间液细胞内液Na+14214510K+44.1155Ca(游离45%)2.51.255mmol/L)，宜选用碳酸氢盐配方。碳酸氢盐配方还具有心血管事件发生率较低的优点(级证据)。重症患者RRT的置换液首选碳酸氢盐配方。(B级)ICU中血液净化的应用指南中华医学会重症医学会分会碳酸氢盐配方Kaplan配方两组交替输入不含葡萄糖成分不含钾、镁，如大剂量或长时间使用，极易继发低钾血症或低镁血症。有学者认为该配方仅适用于CVVH，而不适用于高速、大剂量的高容量血滤。碳酸氢盐配方协和医院配方根据电解质水平再做相应调整,如低钙可静脉补充10%葡萄糖酸钙,高钾可不加KCl,酸中毒明显可开始用NaHCO3纠酸。糖尿病减少葡萄糖用量。NS 2000mLGS(5%)500mLNaHCO3(5%)125mLMgSO4(25%)1mL葡萄糖酸钙(10%)10mLKCl(10%)5mL碳酸氢盐配方Port配方Port配方酌情加入 KCl(10%)含Na量较高，是考虑到TPN中Na+含量偏低的缘故必要时可将NS 1000mL换为0.45%NaCl，Na+浓度可降低19mmol/LPort配方的缺陷操作繁琐电解质成分也不是按照最佳比例恒定输入NaHCO3易分解产生CO2，可导致输液泵频繁发生空气报警，影响输注速度，增加4组液体均衡输入的难度，进而影响酸碱平衡。季氏改良Port配方同一通道同步输入，B液不加入A液中，以免发生离子沉淀。优点：离子浓度准确，NaHCO3在整个治疗过程中均衡补充使酸中毒逐渐纠正。缺点：与Port配方相似，含糖量高(65mmol/L)，容易导致高血糖；容易出现碳酸钙沉淀，影响所配溶液的离子浓度，并堵塞管路滤器影响效果；A，B液体相差较大，输液速度比例不易控制，最终电解质成分无法实现按最佳比例恒定输入，影响治疗效果。季氏改良Port配方南京军区总院改良PORT配方不同通道同步输入，B液与A液不混合，有效避免离子沉淀。缺点：不含磷，长期应用易导致低磷血症，需额外补充磷酸盐南京军区总院配方成分和浓度成分成分参考浓度参考浓度(mmol/L)计算浓度计算浓度(mmol/L)Na+140142K+3.8Cl-110114Ca2+1.51.35Mg2+0.941.56葡萄糖葡萄糖10.511.1HCO3-3535渗透压渗透压305*按加入KCl(10%)12mL计算上海中山医院配方及成分配方用量（mL）成分参考浓度(mmol/L)计算浓度(mmol/L)NS2500Na+140139.8注射用水1000K+4.24.2GS(50%)10Cl-105.1105葡萄糖酸钙(10%)40Ca2+2.42.4KCl(10%)12Mg2+0.81.6MgSO4(25%)3葡萄糖9.77.3NaHCO3250HCO3-3939渗透压301305陕西省人民医院改良PORT配方配成A、B两种等量的液体，能使置换液完全按标准比例恒定输入体内，发挥良好的作用。张增政等.血液净化碳酸盐置换液配制应用方法研究.中国血液净化，2004.枸橼酸盐置换液枸橼酸根离子在体内参与三羧酸循环并转化为3个HCO3-降低局部Ca2+，抑制凝血酶原转化，具有抗凝作用可作为置换液用于高出血风险患者的RRT治疗 (级证据)(ICU中血液净化的应用指南中华医学会重症医学会分会)枸橼酸盐溶液用于CVVH ACD-A配方 输入血滤管路动脉端分子量含量(g)mmol枸橼酸三钠(二水)294.12275枸橼酸(一水)210.148.038葡萄糖(一水）198.1724.5120加注射用水至1000mLACDA枸橼酸盐溶液用于CVVH 通常采用前稀释 置换液中不含钙成分成分体积体积(mL)NS2000注射用水500NaHCO3(5%)125葡萄糖酸钙(10%)20MgSO4(25%)3KCl(15%)5GS(50%)ACDA简化局部枸橼酸抗凝的置换液配方置换液离子浓度(mmol/L)配方1配方2Na+140.54141.61Cl-107.33107.33HCO3-012.60枸橼酸根11.077.27葡萄糖11.111.1输速(mL/h)200030004%枸橼酸钠直接加入置换液输入速度170mL/h可根据体重调整速度150190mL/h陈珊莹等.简化局部枸橼酸抗凝在CVVH中的应用.中国危重病急救医学杂志，2010,22(5):313-316枸橼酸盐溶液用于CVVH 补充葡萄糖酸钙(10%)必要时可补充MgSO4(25%)输入血滤管路静脉端 监测指标 滤器后管路游离Ca 0.20.4mmol/L 外周V或A 游离Ca 11.2mmol/LACDA枸橼酸盐置换液优点：体外循环抗凝效果确切，无肝素的全身抗凝作用，减少全身出血风险；延长滤器寿命缺点：可引起低钙血症、高钠血症、代谢性碱中毒甚至代谢性酸中毒，应用受到限制。Electrolyte complication of CRRTElectrolyte complicationEtiologyHypophosphatemiaPhosphate removal with inadequate replacementHypokalemiaPotassium removal with inadequate replacementHypernatremiaUse of trisodium citrate anticoagulation without lowering sodium concentration in dialysate or replacement fluidHypocalcemiaCitrate anticoagulation with inadequate calcium replacementHypercitratemia in patients with hepatic failureHypercalcemiaCitrate anticoagulation with excessive calcium replacementMetabolic alkalosisCitrate anticoagulation without lowering bicarbonate concentration in dialysate or replacement fluidMetabolic acidosisCitrate anticoagulation in patient with hepatic failurePhosphate removal and increased chloride from dialysate or replacement fluid(Decreased Strong Ion Gap)Pamela Fall.et al.Continuous Renal Replacement Therapy:Cause and Treatment of Electrolyte Complications.Seminars in Dialysis,2010,23(6):581-585CRRT置换液配方的调整计算浓度时所需物质的分子量成分成分分子式分子式分子量分子量氯化钠NaCl58.5葡萄糖C6H12O6180葡萄糖酸钙CH2OH(CHOH)4COO2Ca430氯化钾KCl74.5氯化钙CaCl2111硫酸镁MgSO4120碳酸氢钠NaHCO384置换液配方的调整葡萄糖浓度超滤液每日可丢失葡萄糖4080g1RRT过程中胰岛素分泌受抑制,导致血糖升高2 以PORT配方或改良PORT配方为基础,根据患者血糖水平及营养状况调整调整GS(5%)与注射用水的比例(1:2至2:1不等)总量为1000mL将GS(5%)全部替换为注射用水，酌情加入GS(50%)1020mL，葡萄糖终浓度为6.513mmol/L(每增加1 mL则浓度升高0.65 mmol/L)。1Druml W.Metabolic aspects of continuous renal replacement therapies.Kidney Int,1999,56(Suppl 72):S56.2张志刚.连续性血液净化过程中血糖变化的观察及临床意义.中华医学会2008年全国重症医学研讨会论文集 置换液配方的调整电解质浓度Na减小血浆/置换液浓度差，减缓血钠变化速度，避免严重组织细胞损伤超滤量对血钠浓度影响Ca通常置换液维持1.5mmol/LCaCl2(10%)葡萄糖酸钙(10%)枸橼酸置换液应不含Ca，滤器后补充置换液配方的调整电解质浓度K：低钾血症发生率4%24%可适当提高K浓度P：CRRT对磷酸盐清除率高置换液通常不含磷低磷血症发生率17.6%65.1%可酌情补磷置换液配方的调整pH值和渗透压pH值：反映的是溶液中氢离子的浓度酸碱度渗透压：每升液体或每千克水中溶质的溶度正常人血浆的渗透压约为 280 295 mOsm/L 置换液配方调整1按照置换量3L/h计算，根据血气分析决定的HCO3-目标值，确定B液NaHCO3输入速度 NaHC03(mL/h)=HCO3-目标值(如35mmol/L)84 3(5%1000)史伟.CRRT透析液(置换液)配方的调整.中国医院协会血液净化中心管理分会2008年学术年会根据置换液中钠浓度目标值，确定A液中注射用水的用量 A液中钠的浓度(mmol/L)=置换液钠浓度目标值(mmol/L)-HCO3-目标值(mmol/L)n钠浓度目标值一般为140mmol/Lp严重高钠血症，一般低于血钠10mmol/L左右，使血钠下降的最大速度为每小时0.50.71mmol/L，或每日下降幅度不超过10%p低钠血症，一般高于血钠10mmol/L左右史伟.CRRT透析液(置换液)配方的调整.中国医院协会血液净化中心管理分会2008年学术年会置换液配方调整2确定氯化钾的剂量在A液中一般加入KCl(10%)5mL,之后根据监测的血钾水平调整通常给予23mmol/L,一般不宜超过5.5mmol/L以维持血钾在3.54.5mmol/L为目标史伟.CRRT透析液(置换液)配方的调整.中国医院协会血液净化中心管理分会2008年学术年会置换液配方调整3氯化钙和硫酸镁的剂量开始在A液中一般加入CaCl2(10%)610mL,MgSO4(50%)1.6mL根据监测的电解质结果调整，一般变化不大。史伟.CRRT透析液(置换液)配方的调整.中国医院协会血液净化中心管理分会2008年学术年会置换液配方调整4谢谢45 结束语结束语