内科学呼吸衰五竭

病例导入病例导入 病人，女，病人，女，6868岁，咳、痰、喘岁，咳、痰、喘1515年，咳嗽加剧年，咳嗽加剧，痰呈黄色，不易咳出两天，夜间烦躁不眠，痰呈黄色，不易咳出两天，夜间烦躁不眠，白昼嗜睡。体检：白昼嗜睡。体检：T 38T 38，P 116P 116次次/分，分，R 32R 32次次/分，分，BP 150/85mmHgBP 150/85mmHg，神志恍惚，发绀，皮，神志恍惚，发绀，皮肤温暖。球结膜充血水肿，颈静脉怒张，桶状肤温暖。球结膜充血水肿，颈静脉怒张，桶状胸，肺底湿啰音。实验室检查：胸，肺底湿啰音。实验室检查：WBC14.5WBC14.510109 9/L/L，动脉血，动脉血PaOPaO2 243mmHg43mmHg，PaCOPaCO2 270mmHg70mmHg。初步诊断：初步诊断：COPD COPD、型呼吸衰竭、肺性脑病。型呼吸衰竭、肺性脑病。病例导入结合上述病例请思考：结合上述病例请思考：1.为什么诊断为为什么诊断为型呼吸衰竭、肺性脑病？型呼吸衰竭、肺性脑病？2.它们之间有关系吗？它们之间有关系吗？3.导致导致II型呼吸衰竭主要病因是什么？型呼吸衰竭主要病因是什么？4.呼吸衰竭分几型？呼吸衰竭分几型？病例导入呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸过程外呼吸气体运输内呼吸肺通气肺换气病 因（一）气道阻塞性疾病 气管支气管痉挛、炎症、肿瘤、异物、纤维化瘢痕 通气不足、通气/血流比例失调 PaO2 PaCO2（二）肺组织病变 肺炎、重症肺结核、肺气肿、肺水肿、ARDS（acult respiratory distress syndrome）肺顺应性、有效弥散面积、V/Q 失调 PaO2或/和 PaCO2（三）肺血管疾病 肺血管栓塞、毛细血管炎、肺梗死 肺动静脉样分流 PaO2（四）胸廓与胸膜病变 气胸、胸腔积液、外伤、脊柱畸形限制胸廓活动，肺扩张受限 通气减少，气体分布不均 PaO2（五）神经肌肉疾患 脑血管病变、脑炎、脑外伤、安眠药中毒等 呼吸中枢抑制 各种导致呼吸肌无力呼吸动力下降 通气不足 PaO2按动脉血气分按病程分 按发病机制分通气性：泵衰竭，表现为换气性：肺衰竭，表现为 在静息呼吸空气时，总肺泡通气量约为4L/min，才能维持正常的肺泡氧和二氧化碳分压，肺泡通气量减少，肺泡氧分压下降，二氧化碳分压上升。呼吸空气条件下（吸入氧浓度为20.93%,二氧化碳接近零），肺泡氧和二氧化碳分压与肺泡通气量的关系如下。PaCO2PaO2肺泡通气量(L/min)低氧血症、高碳酸血症低氧血症、高碳酸血症对机体的影响对机体的影响对中枢神经的影响对中枢神经的影响 PaO2v对中枢神经的影响的程度与缺氧的程度和发生的急缓有关。v急性：断O2 1020s，抽搐、昏迷；45min不可逆损害v逐渐缺氧：轻 PaO2 5060mmHg 注意力、定向力、智力 中 PaO2 4050mmHg 恍惚、谵妄 重 PaO2 30mmHg 昏迷 20mmHg 数分钟脑细胞不可逆损伤PaO2 PaCO2v 脑血管扩张、血流量，代偿脑缺氧v 重：脑水肿，压迫脑血管 脑组织缺氧加重v 抑制性神经递质(氨基丁酸)生成 -神经功能紊乱对心脏、循环的影响对心脏、循环的影响n缺O2可直接或间接引起谷丙转氨酶上升n食欲不振 胃肠粘膜糜烂、出血n缺O2使肾血管痉挛，引起肾功能障碍对消化系统、肾的影响缺氧对造血系统的影响缺氧对造血系统的影响红细胞生成素红细胞增生血液粘稠度肺循环阻力右心负担肺心病对酸碱平衡和电解质的影响对酸碱平衡和电解质的影响 病例：女，64岁，患慢性支气管炎、肺气肿20余年，加重1周入院。入院查动脉血气示：pH 7.31,PaO2 53mmHg,PaCO2 67mmHg，HCO3-肺心病慢性呼吸衰竭患者，血气分析结果：PH7.188，二氧化碳分压75mmHg，氧分压50mmHg，碳酸氢根离子27.6mmol/L，BE-5mmol/L，其酸碱失衡类型是鼻导管和鼻塞鼻导管和鼻塞面罩面罩清醒能够合作清醒能够合作 血流动力学稳定血流动力学稳定 不需要气管插管保护不需要气管插管保护 无影响使用鼻无影响使用鼻/面罩的面部创伤面罩的面部创伤 能够耐受鼻能够耐受鼻/面罩面罩临床表现临床表现（一）呼吸困难：最早出现的症状n表现为节律、频率、幅度的改变n中枢性：潮式、间歇式、抽泣样n慢阻肺：辅助呼吸肌参与、呼气延长浅快浅慢、潮式（二）发绀：缺氧的典型症状nSaO2100mmHg，可保持日常生活 pH7.3 急性：精神症状明显（四）血液循环系统 PaO2+PaCO2HR CO Bp肺动脉压右心衰竭 PaCO2：皮肤温暖多汗、头痛 PaO2 酸中毒心肌损害Bp 心律失常 心脏停搏（五）消化与泌尿系统症状 ALTBUN胃肠道黏膜充血、水肿、应激性溃疡 消化出血诊断诊断一、建立通畅的气道通畅气道通畅气道清除分泌物清除分泌物解痉解痉气管插管、气管切开气管插管、气管切开咳痰咳痰吸引、纤支镜吸引、纤支镜祛痰药物祛痰药物支气管扩张剂支气管扩张剂糖皮质激素糖皮质激素二、氧疗二、氧疗n缺氧不伴二氧化碳潴留的氧疗：高缺氧不伴二氧化碳潴留的氧疗：高浓度吸氧浓度吸氧n缺氧伴明显二氧化碳潴留的氧疗：缺氧伴明显二氧化碳潴留的氧疗：低浓度持续给氧低浓度持续给氧 氧气疗法期间的注意事项：保持气道（包括鼻塞/导管）通畅，注意气道湿化。监测吸入氧流量/浓度，及时正确采取血标本作血气分析，了解分析结果，调整氧流量/浓度。监测呼吸频率、节律、紫绀及意识状态的变化。注意防火、防油、防震、防热和防交叉感染。二重感染，肺心病，右心功能不全，消化道出血，休克，多器官功能衰竭思考题思考题1思考题思考题2n支气管哮喘患者发生发生病 因对消化系统、肾的影响对消化系统、肾的影响PaO2 PaCO2 型HR 心搏量 BP吸入O2浓度15%HR 8%HR1倍SaO2 85%CO2 75%CO21倍HR CO2 脑、冠脉、皮下毛细血管和静脉扩张，肾、脾、肌肉血管收缩肺动脉收缩肺循环阻力肺动脉压对呼吸的影响对呼吸的影响原发失衡原发改变代偿反应代偿预计公式 代偿极限代酸HCO3-PaCO2PaCO2=1.5HCO3-+82 10mmHg代碱HCO3-PaCO2PaCO2=0.9HCO3-5 55mmHg急性呼酸PaCO2HCO3-HCO3-=PaCO20.7 30mmol/l慢性呼酸PaCO2HCO3-HCO3-=0.4PaCO23 45mmol/l急性呼碱PaCO2HCO3-HCO3-=0.2PaCO22.5 18mmol/l慢性呼碱PaCO2HCO3-HCO3-=0.5PaCO22.5 12mmol/l