慢性鼻鼻窦炎治疗指南2012昆明

慢性鼻-鼻窦炎规范化诊疗,慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南（2012年、昆明）,中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,背景,慢性鼻-鼻窦炎是临床常见的鼻腔、鼻窦慢性炎性疾病多因素相关的症候群病理生理机制复杂诊断治疗具有挑战性,现代鼻内镜外科技术提高诊治水平,1995“广州标准”,1997“海口标准”,对中国鼻内镜外科技术推广普及和规范化治疗起重要作用,慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南(2008“南昌”),修订（2012“昆明”）,中国慢性鼻-鼻窦炎临床实践和科学研究水平提高,慢性鼻-鼻窦炎,临床定义：慢性鼻-鼻窦炎是指鼻窦与鼻腔黏膜的慢性炎症，病程超过12周,临床分类：慢性鼻-鼻窦炎临床上可以分为两型：慢性鼻-鼻窦炎不伴鼻息肉 （Chronic rhinosinusitis without nasal polyps, CRSsNP）慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉 （Chronic rhinosinusitis with nasal polyps, CRSwNP）,诊断,症状主要症状：鼻塞、黏性或黏脓性鼻涕次要症状：头面部胀痛，嗅觉减退或丧失,Note：诊断时以上述两种或两种以上相关症状为依据，其中主要症状中的鼻塞、黏性或黏脓性鼻涕必具其一,诊断 - 检查,鼻内镜检查：来源于中鼻道、嗅裂的黏性或黏脓性分泌物，鼻黏膜充血、水肿或有息肉,诊断 - 检查,影像学检查：鼻窦CT扫描显示窦口鼻道复合体和（或）鼻窦黏膜炎性病变,Note：诊断时依据临床症状、鼻内镜检查和（或）鼻窦CT扫描结果进行对儿童慢性鼻-鼻窦炎诊断时应严格掌握CT扫描的指征,诊断 - 病性评估 - 主观,病情评估目的查找病因和诱发因素判断病变类型、范围及严重程度选择恰当的治疗方式评估治疗结果和预后,主观病情评估视觉模拟量表（visual analogue scale, VAS）病情分度：轻度0-3中度4-7重度8-10,Note:为患者对病情严重程度的主观评价。在评价整体严重程度时，要求患者根据问题在VAS标尺上标出,诊断 - 病性评估 - 客观,鼻腔鼻窦解剖学变异评估感染和变应性因素的评价伴发疾病相关的评价病变范围的评估主要根据鼻窦CT扫描推荐使用Lund-Mackay评分（详见图1）“97海口标准”中的CRSsNP 型CRSwNP 型和型鼻内镜检查量化评估使用Lund- Kennedy评分（详见图2）,诊断 - 病性评估 - 客观,图1：鼻窦Lund-Mackay评估表,图2：鼻内镜检查Lund-Kenndy评估表,治疗 药物治疗,抗炎药物鼻内糖皮质激素：具有抗炎和抗水肿作用疗程12周全身糖皮质激素主要用于CRSwNP严重复发鼻息肉伴哮喘鼻窦炎鼻息肉伴过敏鼻窦炎鼻息肉,使用方法短疗程强的松5mg/kg/d，首次剂量30mg，710d晨起空腹顿服无需减量停药序贯使用短疗程结束后每周减10mg减至510mg维持16个月,安全性考虑1知情同意监测血压、眼压及血糖等血清皮质醇监测,安全性考虑2补钙胃黏膜保护剂,治疗 药物治疗,大环内酯类药物14元环大环内酯类药物具有抗炎和免疫调节作用适应证：CRSsNP常规药物治疗效果不佳EOS不高（血清EOS5%）IgE正常变应原试验（）,使用方法：小剂量（常规剂量的1/2）连续口服疗程不少于12周,Note：胃黏膜保护剂护肝药物每月查肝功能大、小便常规,鼻内镜术后应用大环内酯类药物适应证与之相同,治疗 药物治疗,抗菌药物CRS伴急性感染根据细菌培养和药物敏感试验结果选择常规剂量不超过2周黏液溶解促排剂推荐使用稀化鼻腔鼻窦分泌物改善鼻黏膜纤毛活性促进黏液排出和黏膜功能恢复,治疗 药物治疗,抗过敏药物口服或鼻用抗组胺药物白三烯受体拮抗剂伴过敏者伴有哮喘者CRSs/wNP阿司匹林耐受不良疗程不少于4周,治疗 药物治疗,中药辅助治疗方法依病情根据辩证施治原则酌情使用 减充血剂原则上不推荐使用适应证：持续严重鼻塞疗程7天,治疗 药物治疗,鼻腔清洗治疗慢性鼻-鼻窦炎有效辅助治疗手段适应证：常规治疗手术后应用,治疗 手术,手术适应证影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的明显解剖学异常影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的鼻息肉经药物治疗症状改善不满意出现颅内、眶内并发症,Note:对儿童慢性鼻-鼻窦炎手术适应证应严格限制，12岁以下原则上不宜手术,治疗 手术,目前主要术式为鼻内镜微创手术（鼻内镜下鼻窦开放术）,治疗 手术 围手术期,围手术期概念：以手术为中心，原则上应包括手术前12周至手术后36个月的一系列用药策略及处理原则,手术前期（714d）减轻鼻腔和鼻窦黏膜炎症反应控制全身相关疾病为提高手术质量和安全性创造条件,手术期原则：微创鼻-鼻窦手术结构修正病变清除引流通畅黏膜保留控制和减少出血合适填塞材料,手术后处理抗炎加快术腔清洁减少术腔粘连减少术腔囊泡和息肉保持窦口开放引流加速黏膜上皮化个性化治疗术后用药原则同常规治疗综合治疗时间不少于12周,治疗 手术 围手术期,Note 1：术后不宜频繁进行鼻内镜检查和对术腔进行外科干预,Note 2：首次处理：术后12周清理积血和分泌物为主间隔时间：根据术后恢复情况和病变特点个性化决定每次间隔时间不少于2周持续时间36月,关于难治性鼻窦炎,临床定义：难治性鼻-鼻窦炎是指经过规范化的鼻内镜手术和综合治疗3月以上，病情仍未得到有效控制，术腔持续存在感染和迁延性炎症反应,特点：病因复杂临床单一方法难以取得满意疗效,建议：深入病因学研究制订个性化综合治疗,疗效评定,原则：治疗前后症状及客观检查对比近期疗效不少于3个月远期疗效评定不少于1年,病情完全控制,病情部分控制,病情未控制,疗效评定,Thank You！,