甲状腺结节的治疗病例介绍ppt

甲状腺结节甲状腺结节(Jie)的诊断与治疗的诊断与治疗第一页，共四十四页。内内(Nei)容容o 概概 述述o 诊 断o 治 疗o 特殊问(Wen)题第二页，共四十四页。o 甲状腺结节是指各种原因导致甲状腺内出现一个或多个甲状腺结节是指各种原因导致甲状腺内出现一个或多个组织组织(Zhi)结构异常的团块。结构异常的团块。定定(Ding)义义第三页，共四十四页。流流(Liu)行病学行病学n 一般人群中甲状腺结节的患病率：触诊一般人群中甲状腺结节的患病率：触诊(Zhen)发现甲状腺结节的发病率为发现甲状腺结节的发病率为 3%-7%，超声检测偶然发现的甲状腺结节的发病率为超声检测偶然发现的甲状腺结节的发病率为 20%-76%。此外。此外 在触诊发现的单发甲在触诊发现的单发甲状腺结节者中状腺结节者中 20%-48%经超声检查发经超声检查发现为多个结节。现为多个结节。n 绝大多数甲状腺结节为良性，恶性只占绝大多数甲状腺结节为良性，恶性只占5%。第四页，共四十四页。内内(Nei)容容o 概 述o 诊诊 断断o 治 疗o 特(Te)殊问题第五页，共四十四页。诊诊(Zhen)断断o 核心：鉴别结节的良、恶性。核心：鉴别结节的良、恶性。o 详细病史采集和全面体格检查是正确诊断基详细病史采集和全面体格检查是正确诊断基(Ji)础。础。第六页，共四十四页。病病(Bing)史史n 年龄年龄n 性别性别n 头颈部放射线检查治疗史头颈部放射线检查治疗史n 结节大小、增结节大小、增(Zeng)长速度长速度n 局部症状局部症状n 甲状腺功能异常相关症状甲状腺功能异常相关症状n 使用含碘药物或营养补充剂使用含碘药物或营养补充剂n 家族史：家族史：第七页，共四十四页。临床表临床表(Biao)现现o 多数无症状；多数无症状；o 查体或超声检查发现；查体或超声检查发现；o 极少数有局部压迫表现；极少数有局部压迫表现；o 少数有甲状腺功能异常，甲亢或甲减表现。少数有甲状腺功能异常，甲亢或甲减表现。o 体格体格(Ge)检查应重点关注：检查应重点关注：结节的数目、大小、质地、活动度、压痛、局部淋巴结节的数目、大小、质地、活动度、压痛、局部淋巴结肿大等。结肿大等。第八页，共四十四页。提示恶性病提示恶性病(Bing)变可能的临床证据变可能的临床证据o 有颈部放射线检查治疗史有颈部放射线检查治疗史o 有甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌、有甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌、MEN2型、家族性多型、家族性多发性息肉病、发性息肉病、Cowden 病和病和Gardners综合征综合征家族史。家族史。o 年龄小于年龄小于20岁或大于岁或大于70岁岁 o 男性男性 o 结节短期内明显增大结节短期内明显增大o 出现局部压迫症状，包括持续性声音嘶出现局部压迫症状，包括持续性声音嘶(Si)哑、发哑、发音困难、吞咽困难和呼吸困难音困难、吞咽困难和呼吸困难o 结节质地硬、形状不规则、固定结节质地硬、形状不规则、固定o 伴颈部淋巴结肿大伴颈部淋巴结肿大第九页，共四十四页。实验实验(Yan)室检查室检查o 甲状腺功能检查甲状腺功能检查n 所有甲状腺结节患者都应行血清所有甲状腺结节患者都应行血清TSH和甲状和甲状腺激素水平测定。腺激素水平测定。n 绝大多数恶性结节患者甲功正常。绝大多数恶性结节患者甲功正常。n 如果血清如果血清TSH低于正常且核素显低于正常且核素显(Xian)像提示像提示高功能结节时，该结节几乎都是良性。高功能结节时，该结节几乎都是良性。第十页，共四十四页。o 血清血清TPOAb和和TgAb检查检查n 是是(Shi)桥本甲状腺炎的临床诊断指标。桥本甲状腺炎的临床诊断指标。n 但确诊桥本甲状腺炎仍不能完全除外恶性肿瘤但确诊桥本甲状腺炎仍不能完全除外恶性肿瘤存在的可能，少数桥本甲状腺炎可合并甲状腺存在的可能，少数桥本甲状腺炎可合并甲状腺乳头状癌或甲状腺淋巴瘤。乳头状癌或甲状腺淋巴瘤。实实(Shi)验室检查验室检查第十一页，共四十四页。o 甲状腺球蛋白（甲状腺球蛋白（Tg）水平测定）水平测定n 多种甲状腺疾病可导致血清多种甲状腺疾病可导致血清Tg水平升高，测定水平升高，测定Tg对鉴别结节的良、恶性没对鉴别结节的良、恶性没(Mei)有帮助。有帮助。o 血清降钙素水平的测定血清降钙素水平的测定n 对髓样癌有诊断意义。有甲状腺髓样癌家族史或对髓样癌有诊断意义。有甲状腺髓样癌家族史或MEN2家族史者，应检测基础或刺激状态下血清家族史者，应检测基础或刺激状态下血清降钙素水平。降钙素水平。实验实验(Yan)室检查室检查第十二页，共四十四页。其他其他(Ta)辅助检查辅助检查o 高清晰甲状腺超声检查高清晰甲状腺超声检查o 甲状腺核素显像甲状腺核素显像(Xiang)o 甲状腺甲状腺MRI和和CT检查检查o 甲状腺细针吸取细胞学活检（甲状腺细针吸取细胞学活检（FNAC）第十三页，共四十四页。高清高清(Qing)晰甲状腺超声检查晰甲状腺超声检查o 是评价甲状腺结节最敏感的检查方法。不仅可用于判是评价甲状腺结节最敏感的检查方法。不仅可用于判别结节性质，也可在超声引导下对甲状腺结节进行定别结节性质，也可在超声引导下对甲状腺结节进行定位、穿刺、治疗和随诊。位、穿刺、治疗和随诊。o 所有怀疑有甲状腺结节、已有甲状腺结节患者、所有怀疑有甲状腺结节、已有甲状腺结节患者、淋巴淋巴结肿结肿(Zhong)大提示为恶性病变的患者大提示为恶性病变的患者都需行此项检查。都需行此项检查。o 不建议将超声检查作为一种筛查手段用于一般人群不建议将超声检查作为一种筛查手段用于一般人群。第十四页，共四十四页。高清高清(Qing)晰甲状腺超声检查晰甲状腺超声检查o 报告内容应包括：结节的位置、形态报告内容应包括：结节的位置、形态(Tai)、大小、数目、大小、数目、结节边缘状态、结节边缘状态(Tai)、内部结构、回声特征、血流分布、内部结构、回声特征、血流分布状况和颈部淋巴结情况。状况和颈部淋巴结情况。o 对于多发性甲状腺结节，应详细描述含有恶性肿瘤超声对于多发性甲状腺结节，应详细描述含有恶性肿瘤超声特征的结节。而不是描述最大的或特征的结节。而不是描述最大的或”占优势的占优势的”结节结节 第十五页，共四十四页。高清晰甲高清晰甲(Jia)状腺超声检查提示结节恶性变的特征状腺超声检查提示结节恶性变的特征o 微小钙化；微小钙化；o 结节边缘不规则；结节边缘不规则；o 结节内血流信号丰富结节内血流信号丰富以上三个特征特异性高，均达到以上三个特征特异性高，均达到80%，但敏感，但敏感性较低，性较低，29%-77.5%。单独一项特征不足以诊断恶性病变。单独一项特征不足以诊断恶性病变。但如果同时但如果同时(Shi)存在存在2种以上特征或低回声结节中种以上特征或低回声结节中出现其中一个特征时，诊断恶性病的敏感性可提高出现其中一个特征时，诊断恶性病的敏感性可提高到到87%-93%。第十六页，共四十四页。o 低回低回(Hui)声结节侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围声结节侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围的肌肉中的；低回的肌肉中的；低回(Hui)声结节伴颈部淋巴结肿大，声结节伴颈部淋巴结肿大，同时超声检查显示淋巴结门结构消失、或呈囊性同时超声检查显示淋巴结门结构消失、或呈囊性变，或淋巴结内出现微小钙化，或血流信号紊乱变，或淋巴结内出现微小钙化，或血流信号紊乱的，均是结节恶性变的特征。的，均是结节恶性变的特征。o 此外，结节的高度大于宽度、缺乏声晕、回声减低的此外，结节的高度大于宽度、缺乏声晕、回声减低的实性结节等均提示结节有恶性的可能。实性结节等均提示结节有恶性的可能。高清晰甲状腺超声检查提示高清晰甲状腺超声检查提示(Shi)结节恶性变的特征结节恶性变的特征第十七页，共四十四页。甲状甲状(Zhuang)腺核素显像腺核素显像o 唯一一种能评价结节功能状态的影像学检查唯一一种能评价结节功能状态的影像学检查方法。方法。o 依结节对放射性核素依结节对放射性核素(Su)摄取能力可将结节分摄取能力可将结节分为为“热结节热结节”、“温结节温结节”和和“冷结节冷结节”。o“热结节热结节”占占10%，“冷结节冷结节”占占80%。第十八页，共四十四页。o“热结节热结节”中中99%为良性，恶性极为罕见；为良性，恶性极为罕见；o“冷结节冷结节”中恶性率中恶性率58。因此，用。因此，用“冷结节冷结节”来判断甲状来判断甲状(Zhuang)腺结节的良、腺结节的良、恶性帮助不大。恶性帮助不大。o 值得注意：当结节囊性变或甲状腺囊肿者甲值得注意：当结节囊性变或甲状腺囊肿者甲状腺核素显像也表现为状腺核素显像也表现为“冷结节冷结节”。应结合。应结合甲状腺超声结果一起分析。甲状腺超声结果一起分析。甲状甲状(Zhuang)腺核素显像腺核素显像第十九页，共四十四页。o 本法适用本法适用(Yong)于甲状腺结节合并甲亢或亚临床甲亢者，于甲状腺结节合并甲亢或亚临床甲亢者，以明确结节是否为以明确结节是否为“热结节热结节”。oTSH 水平低于正常参考范围下限的甲状腺结节及多水平低于正常参考范围下限的甲状腺结节及多结节性甲状腺肿结节性甲状腺肿，或怀疑为异位甲状腺组织或胸骨后或怀疑为异位甲状腺组织或胸骨后甲状腺肿，甲状腺核素扫描是必需的甲状腺肿，甲状腺核素扫描是必需的o 在在碘碘缺乏地区，即使缺乏地区，即使 TSH 正常，也应考虑进行核正常，也应考虑进行核素扫描，以排除自主性甲状腺结节或多结节性甲素扫描，以排除自主性甲状腺结节或多结节性甲状腺肿状腺肿甲状腺核素甲状腺核素(Su)显像显像第二十页，共四十四页。甲状腺甲状腺MRI和和(He)CT检查检查o 在甲状腺结节发现和结节性质的判断方面，在甲状腺结节发现和结节性质的判断方面，MRI或或CT不如甲状腺超声敏感，而且价格昂不如甲状腺超声敏感，而且价格昂贵。故不推荐常贵。故不推荐常(Chang)规使用。规使用。o 在评估甲状腺结节与周围组织的关系，特别在评估甲状腺结节与周围组织的关系，特别是用于发现胸骨后甲状腺肿上有特殊诊断价是用于发现胸骨后甲状腺肿上有特殊诊断价值。值。第二十一页，共四十四页。甲状腺细针吸甲状腺细针吸(Xi)取细胞学活检（取细胞学活检（FNAC）o 是鉴别结节良、恶性最可靠、最有价值的诊断方法是鉴别结节良、恶性最可靠、最有价值的诊断方法o 文献报道敏感性文献报道敏感性83%，特异性，特异性92，准确性，准确性95%o 怀疑恶性变者均应进行怀疑恶性变者均应进行FNACo FNAC可用于术前明确癌肿的细胞学类型，有助于可用于术前明确癌肿的细胞学类型，有助于确定手术方案确定手术方案o 值得注意是值得注意是FNAC不能不能(Neng)区分滤泡状癌和滤泡细胞区分滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤腺瘤第二十二页，共四十四页。甲状腺细针吸取甲状腺细针吸取(Qu)细胞学活检（细胞学活检（FNAC）o 以下甲状腺结节建议细针穿刺活检以下甲状腺结节建议细针穿刺活检：o 超声检查提示直径超声检查提示直径10mm10mm实质性低回声结节实质性低回声结节；无论结节大无论结节大小，超声提示存在囊外生长或颈部淋巴结转移小，超声提示存在囊外生长或颈部淋巴结转移的的o 无论结节大小无论结节大小，有儿童或青春期颈部放射史有儿童或青春期颈部放射史；一级亲属具有一级亲属具有 PTCPTC（甲状腺乳头状癌甲状腺乳头状癌）、TCTC（甲状腺髓样癌甲状腺髓样癌）或或 MEN2MEN2（多发性内分泌肿瘤多发性内分泌肿瘤2 2）史史；有甲状腺癌手术史有甲状腺癌手术史；无干扰因无干扰因素下，体内降钙素水平升高素下，体内降钙素水平升高的的o 直径直径10mm 10mm 的结节，超声检查具有恶性病变的特点的结节，超声检查具有恶性病变的特点，同时存在同时存在2 2种或种或2 2种以上可疑恶性的超声标种以上可疑恶性的超声标(Biao)(Biao)准，则大大增加甲准，则大大增加甲状腺癌的患病风险状腺癌的患病风险第二十三页，共四十四页。甲状甲状(Zhuang)腺细针吸取细胞学活检（腺细针吸取细胞学活检（FNAC）o 同位素显像呈现热结节，同位素显像呈现热结节，一般一般无需细无需细针针穿刺活检穿刺活检o 如果存在可疑颈部淋巴结，有必要同时对淋巴结和可如果存在可疑颈部淋巴结，有必要同时对淋巴结和可疑结节进行细针穿刺疑结节进行细针穿刺o 对于对于复杂甲状腺结节复杂甲状腺结节 (实性实性-囊性囊性)在在细针穿刺活检细针穿刺活检时时，对，对结节的实性部分，均结节的实性部分，均(Jun)(Jun)需进行超声引导下的细针需进行超声引导下的细针穿刺活检穿刺活检o 细针穿刺活检标本及吸出的液体均需进行细胞学检查细针穿刺活检标本及吸出的液体均需进行细胞学检查第二十四页，共四十四页。值得注值得注(Zhu)意的几点意的几点o 结结(Jie)节的良、恶性与结节的良、恶性与结(Jie)节的大小无关，直径小节的大小无关，直径小于于1.0cm的结节中，恶性并不少见；的结节中，恶性并不少见；o 结节的良、恶性与结节是否可触及无关；结节的良、恶性与结节是否可触及无关；o 结节的良、恶性与结节单发或多发无关；结节的良、恶性与结节单发或多发无关；o 结节的良、恶性与结节是否合并囊性变无关。结节的良、恶性与结节是否合并囊性变无关。第二十五页，共四十四页。内内(Nei)容容o 概 述o 诊 断o 治治(Zhi)疗疗o 特殊问题第二十六页，共四十四页。治治(Zhi)疗疗o 依据依据 治疗方法的治疗方法的(De)选择应依甲状腺超声检查的选择应依甲状腺超声检查的(De)特征和特征和FNAC的结果而定。的结果而定。第二十七页，共四十四页。治治(Zhi)疗疗o 细针穿刺活检未能明确诊断的甲状腺结节：细针穿刺活检未能明确诊断的甲状腺结节：o 如果最初细针穿刺活检未能确定诊断，应在如果最初细针穿刺活检未能确定诊断，应在超声指引下重复细针穿刺活检超声指引下重复细针穿刺活检o 大多数长期不能确定诊断的实质性结节应手大多数长期不能确定诊断的实质性结节应手术切除术切除(Chu)o 对对 FNA 活检无法提供充足细胞学结果的甲活检无法提供充足细胞学结果的甲状腺区域，芯针穿刺活检可以提供更多的信状腺区域，芯针穿刺活检可以提供更多的信息息第二十八页，共四十四页。甲状腺恶性结节的甲状腺恶性结节的(De)处理处理o 绝大多数甲状腺恶性肿瘤需首选手术。绝大多数甲状腺恶性肿瘤需首选手术。o 甲状腺未分化癌由于甲状腺未分化癌由于(Yu)恶性度极高，诊断时几乎都有恶性度极高，诊断时几乎都有远处转移，单纯手术难于远处转移，单纯手术难于(Yu)达到治疗目的，故应选用达到治疗目的，故应选用综合治疗的方法。综合治疗的方法。o 甲状腺淋巴瘤对化疗和放疗敏感，一旦确诊，应采用甲状腺淋巴瘤对化疗和放疗敏感，一旦确诊，应采用化疗或放疗。化疗或放疗。第二十九页，共四十四页。良性结节良性结节(Jie)的处理的处理o 绝大多数甲状腺绝大多数甲状腺(Xian)良性结节患者，不需要特良性结节患者，不需要特殊治疗。殊治疗。o 需要随诊，每需要随诊，每6月月-12月随诊一次。月随诊一次。o 甲状腺超声检查，必要时重复甲状腺超声检查，必要时重复FNAC。o 只有少数患者需要手术、药物、介入及放疗等只有少数患者需要手术、药物、介入及放疗等治疗方法。治疗方法。第三十页，共四十四页。良性结节的几种治良性结节的几种治(Zhi)疗方法疗方法o L-T4抑制治疗抑制治疗o 手术治疗手术治疗o 超声引导下经超声引导下经(Jing)皮酒精注射（皮酒精注射（PEI）o 放射性放射性131碘治疗碘治疗o 影像学指引下的热消融影像学指引下的热消融术术第三十一页，共四十四页。L-T4抑抑(Yi)制治疗制治疗o 目的：使已有结节缩小，防止新结节的产生。目的：使已有结节缩小，防止新结节的产生。o 总体效果不理想，不良反应明确总体效果不理想，不良反应明确o 不推荐常规左甲状腺素治疗不推荐常规左甲状腺素治疗o 甲状腺叶切除术后，如果甲状腺叶切除术后，如果 TSH 仍维持正常，仍维持正常，不建议采用左甲状腺素抑制性治疗来不建议采用左甲状腺素抑制性治疗来(Lai)预防结预防结节再节再第三十二页，共四十四页。L-T4抑制抑制(Zhi)治疗治疗o 适用于适用于(Yu)n 生活在缺碘地区；生活在缺碘地区；n 结节体积小，且年纪轻；结节体积小，且年纪轻；n 结节功能非自主；结节功能非自主；第三十三页，共四十四页。o 不适于：不适于：n 血清血清TSH水平水平1mU/L且年龄大于且年龄大于60岁岁的患者的患者n 绝经后妇女绝经后妇女n 合并心血管疾病合并心血管疾病n 合并骨质疏松合并骨质疏松n 合并全合并全(Quan)身性疾病身性疾病L-T4抑制治抑制治(Zhi)疗疗第三十四页，共四十四页。o 如果如果L-T4治疗治疗36个月个月(Yue)后甲状腺结节后甲状腺结节不缩小，或结节反而增大者，需要重新进行不缩小，或结节反而增大者，需要重新进行FNAC。L-T4抑抑(Yi)制治疗制治疗第三十五页，共四十四页。手术手术(Shu)治疗治疗适应症适应症o 甲状腺结节患甲状腺结节患(Huan)者出现局部压迫症状者出现局部压迫症状o 伴有甲状腺功能亢进伴有甲状腺功能亢进o 结节进行性增大结节进行性增大o FNAC提示可疑性癌变提示可疑性癌变第三十六页，共四十四页。超声引导下经皮酒超声引导下经皮酒(Jiu)精注射（精注射（PEI）o 是一种微创性介入治疗甲状腺结节的方法。是一种微创性介入治疗甲状腺结节的方法。o 主要用于治疗甲状腺囊肿或结节合并囊性变。主要用于治疗甲状腺囊肿或结节合并囊性变。o 本本(Ben)法复发率较高。大的或多发囊肿可能需要多次法复发率较高。大的或多发囊肿可能需要多次治疗方能取得较好的效果。治疗方能取得较好的效果。o 实性良性结节不推荐使用本法。实性良性结节不推荐使用本法。第三十七页，共四十四页。o PEI前应详细了解前应详细了解(Jie)结节的位置、大小、形结节的位置、大小、形态、边缘和血流状态。态、边缘和血流状态。o 操作过程中应始终监测穿刺针尖的位置，确操作过程中应始终监测穿刺针尖的位置，确保针尖位于结节内部。应注意患者的反应，保针尖位于结节内部。应注意患者的反应，患者一旦出现严重疼痛、咳嗽或发音变化等患者一旦出现严重疼痛、咳嗽或发音变化等表现，应立即停止操作。表现，应立即停止操作。o 应由有经验的医师实施。应由有经验的医师实施。超声引导下经超声引导下经(Jing)皮酒精注射（皮酒精注射（PEI）第三十八页，共四十四页。放射性放射性(Xing)131碘治疗碘治疗o 目的是除去功能自主性结节，恢复正常的甲状腺功能目的是除去功能自主性结节，恢复正常的甲状腺功能状态。状态。o 有效性高达有效性高达80%-90%。o 适用于自主性高功能腺瘤及毒性结节性甲状腺肿且甲状适用于自主性高功能腺瘤及毒性结节性甲状腺肿且甲状腺体积小于腺体积小于100ml100ml；o 不不(Bu)适于结节巨大者及手术治疗后复发毒性结节性甲状适于结节巨大者及手术治疗后复发毒性结节性甲状腺肿者。腺肿者。o 禁用于妊娠和哺乳期妇女！禁用于妊娠和哺乳期妇女！第三十九页，共四十四页。影像学指引下的热影像学指引下的热(Re)消融消融术术o 对引起压迫症状或影响美观的甲状腺结节对引起压迫症状或影响美观的甲状腺结节,若患者若患者拒绝手术拒绝手术(Shu)或存在手术或存在手术(Shu)风险，可考虑激光消风险，可考虑激光消融治疗，但必须在专业医学中心治疗融治疗，但必须在专业医学中心治疗o 射频治疗不推荐用于常规甲状腺结节的治疗射频治疗不推荐用于常规甲状腺结节的治疗 第四十页，共四十四页。内内(Nei)容容o 概 述o 诊 断(Duan)o 治 疗o 特殊问题特殊问题第四十一页，共四十四页。可疑恶性和诊可疑恶性和诊(Zhen)断不明甲状腺结节的处理断不明甲状腺结节的处理o 甲状腺囊性或甲状腺囊性或(Huo)实性结节，经实性结节，经FNAC检查检查不能明确诊断者，应重复不能明确诊断者，应重复FNAC检查。检查。o 重复重复FNAC检查仍不能确诊，尤其是结节较检查仍不能确诊，尤其是结节较大、固定者，需手术治疗。大、固定者，需手术治疗。第四十二页，共四十四页。儿童甲状腺结儿童甲状腺结(Jie)节的处理节的处理o 儿童甲状腺结节相对少见，儿童甲状腺结节相对少见，o 恶性率高于成年人，癌肿占恶性率高于成年人，癌肿占15。o 对儿童甲状腺结节患者同样应行对儿童甲状腺结节患者同样应行FNAC检查。检查。o 当细胞学当细胞学(Xue)检查提示结节为恶性病变或可疑检查提示结节为恶性病变或可疑恶性病变时，应采取手术治疗。恶性病变时，应采取手术治疗。第四十三页，共四十四页。妊娠期间甲状腺妊娠期间甲状腺(Xian)结节的处理结节的处理o 妊娠期间发现的甲状腺结节与非妊娠期间甲状腺结节妊娠期间发现的甲状腺结节与非妊娠期间甲状腺结节的处理相同。的处理相同。o 妊娠期间禁止甲状腺核素显像检查和放射性妊娠期间禁止甲状腺核素显像检查和放射性131碘治碘治疗。疗。o FNAC可在妊娠期间进行，也可推迟在产后进行。可在妊娠期间进行，也可推迟在产后进行。o 恶性结节手术时间：在妊娠的恶性结节手术时间：在妊娠的36个月做手术较为个月做手术较为安全。否则安全。否则(Ze)，手术则，手术则(Ze)应在选择在产后进行。应在选择在产后进行。o 如不怀疑恶性或有明显压迫表现时，如需要手术，如不怀疑恶性或有明显压迫表现时，如需要手术，应尽量安排在产后进行。应尽量安排在产后进行。第四十四页，共四十四页。