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,Clinical Diagnostics 临床诊断学,南方医院消化科 朱薇副教授 副主任医师,诊断学(diagnostics):是运用医学基本理论、 基本知识和基本技能对疾病进行诊断的一 门学科 基本内容：问诊、症状和体征、体格检查、实 验室检查、辅助检查,问诊（inquiry)：医师通过对患者或有关人员 的系统询问而获取病史资料的过程 症状（symptom)：患者病后对机体生理功能异 常的自身体验和感受 体征（sign)：患者的体表或内部结构发生可 察觉的改变,第一篇 症状学,腹痛 (abdominal pain),一、急性腹痛 特点：起病急、病情重、转变快 急腹症：须作外科紧急处理的急性腹痛。,二、慢性腹痛 特点：起病缓慢、病程长、迁延或间歇发作,急性腹痛的病因和特点,腹膜急性炎症 穿孔，自发性腹膜炎,腹壁疾病,全身性疾病,腹痛剧烈而无明确定位症状 腹部体征轻伴原发病表现,慢性腹痛的病因,慢性胃、胆囊、胰腺等的炎症,腹腔内脏器的慢性炎症,肝淤血、肝癌、肝脓肿、肝炎,包膜张力升高,肠道易激综合症（IBS）,胃肠神经功能紊乱,部位不确切、感觉模糊、伴自主神经兴奋症状,腹痛发生的机制,定位准确、 程度剧烈而持续、局部腹肌强直、咳嗽、体位改变可加重,定位准确、 程度剧烈、局部压痛、肌紧张、感觉过敏,临床表现,部位,性质和程度,诱发因素,发作时间与体位的关系,刀割样、烧灼样 骤起骤停的钻顶样痛 绞痛 广泛性剧痛,暴饮暴食：AP、胆囊炎、胆石症 腹部手术：机械性肠梗阻,多为病变所在,餐后痛 饥饿痛、周期性、节律性发作 与月经有关 前倾位，俯卧位等,伴随症状,腹痛,腹泻,黄疸,发热寒战,休克,呕吐,血尿,反酸，嗳气,饱胀，不思食,腹泻,问症要点,PQRST ( www.how - why、where、when、how) 1.起病情况(Provocative-palliative factors) 2.腹痛的性质(Quality)和严重度(Severity) 3.腹痛的部位(Region) 4.腹痛的时间(Temporal characteristics) 5.伴随症状,恶心与呕吐,恶心（nausea）:上腹不适，紧迫欲呕的感觉，并伴迷走神经兴奋症状（BP、HR、流涎、出汗、苍白） 呕吐（vomiting）:胃或部分小肠内容物，通过食管逆流经口腔而排出体外的现象,呕吐反射示意图,病 因,反射性呕吐,中枢性呕吐,神经性呕吐,咽部 胃十二指肠 肠道 肝胆胰 腹膜和肠系膜 全身性疾病,颅内感染 脑血管疾病 颅脑损伤 癫痫 全身疾病 药物,神经性厌食，胃肠神经官能症,临床表现,时间,与进食的关系,特点,呕吐物的性质、量,晨起 夜间,餐后近期 餐后即刻 餐后延迟,喷射性呕吐,宿食味 粪臭味 含/不含胆汁 含/不含酸味液体,伴随症状,问诊要点,呕吐的起病、时间、呕吐物性状 发作的诱因 伴随的症状 诊治情况,呕血（hematemesis ）,是指由上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化器官）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经胃从口腔呕出。,Why？,.食管疾病：食管V曲张破裂 .胃十二指肠病变：PU、急性胃粘膜病变 Dieulafoy 综合症 3. 肝胆疾病 4. 胰腺疾病 5. 血液病 6.急性传染病 7.其他 以PU食管胃底V曲张破裂急性胃粘膜病变最为常见,病因,量、速度,临床表现, 上腹不适、恶心呕血：鲜红、暗红、 咖啡色（酸化正铁Hb）；伴黑便,呕血, 急性失血症状: 出血量15%：头昏、畏寒 出血量30%：冷汗、四肢厥冷、心慌、 HR等急性失血症状 出血量30%：急性周围循环衰竭（HR频 速微弱、 Bp R急促、 休克等）,五、一般情况,四、量,一、是否呕血？ 呕血与咯血的区分,二、诱因,三、颜色,问症要点,便血,黑便,指消化道出血，血液由肛门排出 血便颜色： 鲜红/暗红 黑色（柏油便, Hb+硫化物硫化亚铁）： 50-70ml/日 隐血便：5ml/日,病因,临床表现,下消化道出血,上消化道/小肠出血,直肠Ca、痔、肛裂,排便后滴血,血与大便分离,粪便为全血,临床表现,隐血便：出血量少，无肉眼可见的颜色改变(注意假阳性),伴随症状,便血,发热,里急后重,腹部肿物,腹痛,淋巴瘤，传染性疾病等,皮肤改变,肝硬化，毛细血管扩张症,GU，肝胆疾病，IBD，菌痢，肠炎，肠套叠，肠系膜血管栓塞,肛门直肠病变,淋巴瘤，肿瘤，结核，Crohn病,问症要点,病因和诱因,颜色、量与大便的关系,伴随的症状,一般情况,既往史,做出正确的诊断,指排便次数增多，粪质稀薄，或带粘液、脓血或未消化的食物。腹泻分急性和慢性两种，超过2个月为慢性腹泻,腹 泻（diarrhea),（一）急性腹泻（2月）： 1. 肠道疾病：肠炎、Crohn、溃结、医院 内感染、抗生素性肠炎 2. 全身感染：败血症、伤寒 3. 急性中毒 4. 其他：变态反应性肠炎、尿毒症、药物,病因,（二）慢性腹泻： 1. 消化性疾病:胃、肠、肝、胆、胰 2. 全身性疾病:内分泌、代谢障碍、药 物、FD、 IBS、放射性肠炎 FD: functional dyspepsia IBS: irritable bowel syndrome,1. 起病及病程:急/慢性 2. 腹泻次数与粪便性质: 急性: 10次/日,粪便量多而稀薄 慢性:数次/日,稀薄,可带粘液、脓、血 细菌感染:水样便粘液/脓血便 阿米巴痢疾:暗红色果酱样便 IBS:粘液多,无病理成分,临床表现,3. 腹泻与腹痛的关系: 小肠病:脐周痛,便后痛不缓解 结肠病:下腹痛,便后痛可缓解,1. 伴发热:急菌痢、伤寒、TB 、Ca 、 Crohn 、败血症 2. 伴里急后重: 急痢、直肠癌 3. 伴消瘦: Ca 、吸收不良综合症,伴随症状,4. 伴皮疹、皮下出血:败血症、伤寒、过敏性紫癜 5. 伴关节痛、肿胀: Crohn 、溃结、TB 、 SLE 6. 伴腹部包块: Ca 、TB 、Crohn 7. 伴重度失水: 霍乱、食物中毒、尿毒症,1.起病 2.大便的性状及气味 3.伴随症状 4.病后一般情况变化,问症要点,指排便频率2-3次/周，节律性消失，粪质干硬、伴排便困难感,便秘（constipation）,（一）功能性便秘 进食少 排便习惯改变 滥用药物 运动障碍 腹盆肌张力 结肠冗长 药物 （二）器质性便秘 肛门括约肌痉挛 结肠肿瘤 盆腔肿瘤压迫 全身性疾病,病因及临床表现,1.急性：腹痛、腹胀、恶心、呕吐 2.慢性：纳差口苦、下腹胀痛 3.羊粪样便、肛裂、便血,临床表现,1. 急性起病伴呕吐、肠绞痛：肠梗阻 2. 腹块：肿瘤、TB、Crohn 3.便秘、腹泻交替：TB、溃结、IBS,伴随症状,1.确定是否便秘 2.了解既往病史 3.询问伴随症状,问诊要点,咽下困难,食物由口腔经食管进入胃贲门受到阻碍的一种症状。表现为胸骨后疼痛，哽噎感、食物停滞或者通过缓慢的感觉。,病因与分类,机械性咽下困难,食管裂孔疝,外压性狭窄 咽后壁肿块或脓肿、甲状腺极度肿大、纵隔占位,管腔狭窄 炎症、良恶性肿瘤、食管蹼、粘膜环等,动力性咽下困难,吞咽启动困难，口咽肌麻痹，口咽部炎症，唾液缺乏,咽、食管横纹肌功能障碍,食管平滑肌功能障碍,临床表现,食管癌病程短，咽下困难成进行性加重,良性肿瘤症状较轻,贲门失迟缓病程长，反复发作，与精神因素有关,反流性食管炎咽下困难不重伴反食，胸痛等反流症状,动力性咽下困难无液体固体之分，吞咽反射障碍者液体比固体更加困难,伴随症状,呛咳,发音含糊、声嘶,呼吸困难,咳嗽,肺部感染,恶心，呕吐,咽下困难,问症要点,起病,病程及经过,饮食种类,部位,伴随及全身情况,消化不良（dyspepsia）,慢性上腹痛或不适，伴随各种上消化道症状如腹胀、早饱、恶心、呕吐、反酸、嗳气、胃灼热感。 它既非单一症状，亦非独立病种，而是泛指上腹部症状的组合征候群。 慢性消化不良规定的时间界限为一年内有12周连续或间断的发作。,病因与分类,上消化道器质性疾病,肝胆胰疾病,全身性疾病 药物,功能性消化不良（Functional dyspepsia, FD）,临床表现,上腹不适,进食后缓解,进食后加重,贫血、黄疸、吞咽困难、呕血、黑便、上腹肿物、体重下降、大于45y (alarm symptoms ）,问症要点,确切症状群,起始维持时间,有无报警症状,病因诱因,缓解方式,病后的一般健康情况,黄疸（jaundice）,黄疸：血中胆红素，致巩膜、粘膜、皮肤、体液黄染 隐性黄疸：血中胆红素（17.1-34.2mol/L）、但临床上无肉眼可见的黄疸,正常血 TB(总胆)：1.7-17.1mol/L(0.1-1.0mg/dl) UCB(间胆)：1.7-13.68mol/L(0.1-0.8mg/dl) CB(直胆)：0-3.42mol/L(0-0.2mg/dl),胆红素的正常代谢,8085,旁路胆红素,1520,急性溶血表现：发热、寒战、头痛、呕吐、贫血、Hb尿、,黄疸：轻、浅柠檬色、皮肤无瘙痒,溶血性黄疸,病因、病机及临床表现,外周血网织红细胞，骨髓红系增生旺盛,肝功表现：疲乏、纳差、出血倾向,黄疸：金黄或桔黄色、可有瘙痒,肝细胞性黄疸,肝外性（胆总管的结石、炎症、狭窄，肿瘤等）,胆汁淤积性黄疸,病因、病机及临床表现,肝内性（肝内阻塞性胆汁淤积、胆汁淤积）,粪便颜色变浅：白陶土色,尿：色深，呈红茶色,黄疸为暗黄色、黄绿色，皮肤瘙痒，心动过缓,胆汁淤积性黄疸,先天性非溶血性黄疸,Gilbert 综合征,Crigler-Najjar 综合征,Dubin-Johnson 综合征,Rotor 综合征,UCB升高,CB升高,UCB升高,CB升高,黄疸,胆囊肿大（胰头、壶腹、胆总管Ca,发热（急性胆管炎、肝脓肿、败血症、急性溶血）,上腹痛（肝胆疾病 Charcot 三联征(腹痛、发热、黄疸）,腹水(重肝、Cir、 PHC),肝大（肝癌，肝炎）,消化道出血(Cir 、重肝、壶腹Ca),脾大（肝炎、Cir、PHC）,瘙痒，心率,1. B超：肝占位、胆道结石、扩张、胰腺病变、 脾大 2. X线：结石、胆囊收缩功能、胆道扩张 3. ERCP:肝内外梗阻部位、壶腹、胰、乳头病变 4. PTC:胆道梗阻部位、原因 5. 放射性核素：198金、99Te、131I 6. CT：肝、胆、胰病变 7. MRI:肝、胆、胰病变 8. 肝穿、腹腔镜,特殊检查,问症要点,确定是否黄疸,起病,伴随症状,黄疸的时间与波动情况,诊治的经过,黄疸对全身健康的影响,思考题,上消化道出血首先考虑哪些疾病？ 腹痛的临床表现、伴随症状有哪些？ 三型黄疸的临床表现及化验检查有哪些不同？,Thank You !,
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