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,王拥军,首都医科大学附属北京天坛医院,1,判定是否卒中？判定是出血性卒中还是缺血性卒中？确定发病时间,FAST,Facial Weakness (面部无力） 能笑吗？ 嘴歪吗？Arm Weakness （上肢无力） 双上肢可以上举吗？Speech problems （语言问题） 能清楚说话和理解语言吗？Test all three symptoms （检查上述所有症状）,基于不同发病时间的处理策略9,判定是否卒中？判定是出血性卒中还是缺血性卒中？确定发病时间基于不同发病时间的处理策略,容易混淆的疾病,1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.,晕厥有 Todd麻痹的局灶癫痫偏头痛低血糖癔病中毒蛛网膜下腔出血神经感染肿瘤脑外伤多发性硬化周围性眩晕,10,基于不同发病时间,CT平扫判定是否卒中？判定是出血性卒中还是缺血性卒中？确定发病时间,高密度：脑出血,低密度：脑梗死,的处理策略11,基于不同发病时间,MRI判定是否卒中？判定是出血性卒中还是缺血性卒中？确定发病时间,梯度回波：脑出血,DWI：脑梗死,的处理策略13,脑梗塞早期的CT征象,1、动脉高密度征（致密动脉征）：表现为一段动脉密度增高，CT值高于正常动脉，而低于动脉粥样硬化斑，其形成机制尚不清，主要见于大脑中动脉及其主要分支，其次是椎-基底动脉。2、岛带征：脑岛灰质、白质界限模糊，呈均一的淡的密度影。3、豆状核征：豆状核轮廓模糊，密度与脑白质一致或稍低。4、皮质征：皮质局限性密度减低，与脑白质密度一致。5、早期低密度改变。6、占位效应。,以上表现多与脑动脉闭塞后引发的细胞内水肿和血管源性水肿有关，属非特异性表现，其中豆状核征、岛带征、皮质征及早期低密度改变是诊断早期脑梗塞的可靠指征，动脉高密度征、占位效应不能单独作为诊断依据。 另外：诊断时需密切结合病史、病征。梗塞灶的CT表现时间的早晚，除与CT分辨率和诊断水平有关外，还取决于梗塞灶的大小、部位和缺血程度等。,缺血早期征象,判定是否卒中？,判定是出血性卒中还是缺血性卒中？,脑卒中严重程度?,是否适合溶栓治疗,发病时间:患者的最后基线状态为发病时间，而不是症状出现时间,14,发病时间:患者的最后基线状态为发病时间，而不是症状出现时间,判定是出血性卒中还是缺血性卒中？确定发病时间,依据发病时间分类判定是否卒中？,发病4.5-9h,发病4.5h内发病9h以上,是否适合溶栓治疗15,发病4.5小时内判定有无静脉溶栓的适应征和禁忌征标准静脉溶栓,发病4.59小时多模式影像学判定有无可挽救脑组织（半暗带）静脉或动脉溶栓,发病9小时以上系统评价病人病因诊断发病机制诊断基于病因和发病机制的治疗和二级预防康复,16,9H以上,系统评价病人,病因诊断,发病机制诊断,基于病因和发病机制的治疗和二级预防,康复,17,天坛医院,缺血性卒中的病因,心瓣膜病20%左心室栓子主动脉弓斑块颈动脉狭窄引起血流下降颈动脉斑块引起动脉源性栓塞颅内动脉粥样硬化穿支动脉病变,Frontiers in Neurology 2011;2:1-5,CISS,大动脉粥样硬化（LAA）,主动脉弓动脉粥样硬化,颅内外大动脉粥样硬化,载体动脉（斑块或血栓）阻塞穿支动脉,动脉-动脉栓塞,低灌注/栓子清除下降,混合机制,心源性卒中(CS),穿支动脉疾病(PAD),其他病因(OE),病因不确定(UE),病因分型,发病机制分型,CISS病因各型比例分布,LAA：大动脉粥样硬化；CS：心源性卒中；PAD：穿支动脉疾病；,OE：其他病因；UE：病因不明,颅内外LAA发病机制各型比例分布,穿支：载体动脉（斑块或血栓）阻塞穿支；栓塞：动脉-动脉栓塞；低灌：低灌注/,栓子清除下降；混合：上述三种机制任意两种或三种的组合。,9H以上,系统评价病人病因诊断发病机制诊断,基于病因和发病机制的治疗和二级预防康复,患者评价内容,询问病史,临床神经血管检查,脑结构影像学检查,脑血管检查,主动脉弓和其他全身血管检查,心脏检查,危险因素及其生物标志物检查,18,发病体位,诱发因素,时间演变,由坐位卧位变为直立位,血流动力学机制,发病体位诱发因素时间演变, 血流动力学机制 栓塞 PFO 血流动力学 血流动力学栓塞,呕吐腹泻后情绪激动后长距离旅游后血压下降心脏导管,20,发病体位诱发因素时间演变, 穿支动脉疾病 动脉源性栓塞 心源性栓塞 大的动脉栓塞 穿支动脉疾病 动脉源性栓塞 血流动力学 存在其他恶化机制 血流动力学,短暂性完全型好转型进展型波动型,21,9H以上,系统评价病人病因诊断发病机制诊断,基于病因和发病机制的治疗和二级预防康复,患者评价内容,询问病史,临床神经血管检查,脑结构影像学检查,脑血管检查,主动脉弓和其他全身血管检查,心脏检查,危险因素及其生物标志物检查,22,23,颈动脉桡动脉1. 搏动强度2. 对称性3. 异常搏动感,双侧血压,24,26,9H以上,系统评价病人病因诊断发病机制诊断,基于病因和发病机制的治疗和二级预防康复,患者评价内容,询问病史,临床神经血管检查,脑结构影像学检查,脑血管检查,主动脉弓和其他全身血管检查,心脏检查,危险因素及其生物标志物检查,27,28,Vascular Territories,A. 皮层梗死流域性梗,死：栓塞（心源性可能性大）,B. 皮层下梗死：栓塞C. 多发皮层：栓塞（动,脉源性可能性大）,D. 低灌注梗死,9H以上,系统评价病人病因诊断发病机制诊断,基于病因和发病机制的治疗和二级预防康复,患者评价内容,询问病史,临床神经血管检查,脑结构影像学检查,脑血管检查,主动脉弓和其他全身血管检查,心脏检查,危险因素及其生物标志物检查,42,狭窄程度局部血流动力学,斑块易损性血管反应性,43,狭窄程度,斑块易损性,局部血流动力学,血管反应性,脑动脉狭窄的诊断方法颈动脉彩超TCD,CTAMRA,DSA,44,9H以上,系统评价病人病因诊断发病机制诊断,基于病因和发病机制的治疗和二级预防康复,患者评价内容,询问病史,临床神经血管检查,脑结构影像学检查,脑血管检查,主动脉弓和其他全身血管检查,心脏检查,危险因素及其生物标志物检查,67,颈动脉超声检查IMT和斑块,MRI检查主动脉,和颈动脉斑块,CT进行冠脉钙,化评分,踝臂指数,超声检测肱动脉血管反应性,9H以上,系统评价病人病因诊断发病机制诊断,基于病因和发病机制的治疗和二级预防康复,患者评价内容,询问病史,临床神经血管检查,脑结构影像学检查,脑血管检查,主动脉弓和其他全身血管检查,心脏检查,危险因素及其生物标志物检查,72,主要危险来源 房颤 新近心肌梗死 既往心肌梗死（左心室室壁瘤） 心肌病 心脏肿物 心脏内血栓 心脏内肿瘤 Fibroelastoma Marantic vegetations 风湿性瓣膜病（二尖瓣狭窄） 心内膜炎 机械瓣膜置换,次要和不肯定危险来源 二尖瓣脱垂 二尖瓣钙化 钙化性主动脉狭窄 Atrialseptal aneurysm PFO Giant Lamblsexcrescences,73,1.2.3.4.5.6.7.,突然发作的卒中症状，尤其是无TIA病史、严重首次卒中的房颤患者。年长严重卒中（NIHSSS10；年龄 70岁)。既往不同动脉分布区栓塞1. 空间多发 (前后循环同时梗死，双侧梗死)2. 时间多发（不同年龄的梗死灶）其他系统性血栓栓塞的征象（肾脏和脾脏的楔形梗死、Osler splits; Blue toe-syndrome)梗死血管分布主要是皮层；或者皮层下大灶豆纹动脉区梗死MCA高密度影（无同侧颈内动脉严重狭窄）闭塞大血管快速再通（反复神经超声评价）European Journal of Echocardiography (2010) 11, 46147674,普通心电图和多次心电,心电监测,心电Holter,远程心电（telemeter),记录78,MCA高密度影,双侧梗死（右MCA，左ACA)European Journal of Echocardiography (2010) 11, 46147682,缺血性脑血管病,栓塞性病灶STAF/LADS评分,提示心源性原因心脏节律和心脏结构检查,提示血管学原因系统血管学评价,非栓塞性病灶其他原因,83,9H以上,系统评价病人病因诊断发病机制诊断,基于病因和发病机制的治疗和二级预防康复,患者评价内容,询问病史,临床神经血管检查,脑结构影像学检查,脑血管检查,主动脉弓和其他全身血管检查,心脏检查,危险因素及其生物标志物检查,84,Lancet 2010;376,112-123,90,
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