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起搏器治疗心脏疾病护理 中南大学湘雅二医院 欧尽南 小小起搏器挽救了不少人的生命 美国总统切尼术后 内容提要 人工心脏起搏的概念(了解) 起搏的分类(了解) 起搏器治疗的机理与适应证(熟悉) 起搏器工作方式的命名(了解) 起搏器的植入与术前后护理(掌握) 随访与健康教育(掌握) 人工心脏起搏的概念 起搏技术:是电子工程技术与临床医学结合 的产物 人工心脏起搏:脉冲发生器发放脉冲病变 心脏应激维持或控制心脏节律改善心脏 功能 人工心脏起搏系统:由脉冲发生器、起搏导 线和程控器三部分组成 人工起搏系统人工起搏系统 脉冲发生器 由数字集成块所构成的电路和电池组成(起搏器 ) 有永久性起搏器 和临时性起搏器 两大类 永久性起搏器永久性起搏器 临时性起搏器临时性起搏器 起搏导线 具有无毒性、抗腐蚀性 特性,又称为起搏电极 是脉冲发生器与心脏的桥梁,有传输和感知功能 有主动式和被动式、单极和双极等分类方法 被动式起搏导线 主动式起搏导线 程控器 存于医疗机构 用于观察起搏器的工作状态,并在需要的时 候调整起搏器的参数设置。 人工心脏起搏的分类1 临时起搏 永久起搏永久起搏 临时起搏 适应证: 外科手术术中起搏保护。 一过性严重心动过缓,如心肌 炎、急性下壁心 肌梗死合并严 重心动过缓。 临时起搏器 永久植入式心脏起搏 植入式植入式 心脏起搏器心脏起搏器 起搏的分类2 单腔起搏(心房、心室) 双腔起搏(如单房单室 ) 多腔起搏(单房双室、双心房单心室等双心房单心室等 ) 起搏分类4 心内膜起搏心内膜起搏 心外膜起搏心外膜起搏 心肌起搏心肌起搏 人工心脏起搏的机理 起搏导线的远端送入心腔接触心内膜 近端与脉冲发生器相连 脉冲发生器按照设定的方式发放冲动 ,使心肌兴奋 人工心脏起搏的机理 CHF AF HOCM LQTS Syncope SSS SSS SSS AVB AVB 永久心脏起搏术的适应证永久心脏起搏术的适应证 治疗AVB/SSS 治疗肥厚梗阻型心肌病 预防心脏性猝死(植入ICD) 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0123456789 Time (minutes)Time (minutes) 每分钟减少 成功机会7 - 10% % Success *Non- linear 早期除颤成功救治的关键 除颤时间每延误1分钟,救治成功率减少10% 什么是 ICD是植入型心律转复除 颤器的简称 一种植入上胸部的小型自 动除颤器,能随时处于待 命状态 当监测到致命的室性心律 失常后,即刻发放治疗, 使心律恢复正常 ICD是如何工作的? 心脏突发室 性心动过速 或室颤 ICD快速识别 并发放治疗 心脏恢复 正常节律 通过 电极导线 通过 电极导线 整个过程一般仅需10秒左右 心室颤动 ICD发放电 击治疗 心脏恢复 正常节律 永久起搏器植入过程 植入手术过程: 麻醉 2. 穿刺及切开血管 3. 电极定位 4. 造囊袋, 包埋 起搏导线的静脉入路 切开法切开法 穿刺法穿刺法 头静脉 锁骨下静脉 腋静脉 颈内静脉 颈外静脉 永久性心脏起搏器安装示意图(单腔、双腔) 术前准备工作 术前常规检查(血、尿、便、ECG、胸片、 超声心动图等) 术前停药及抗生素的使用 备皮(范围) 健康指导 禁食4-6h 心理疏导(正确诱导,减轻焦虑) 新进展:术前访视的推行 手术后护理 手 术 后 护 理(1) 心电监测 v持续心电监测48-72小时 v观察起搏器的工作情况 v首先要熟悉起搏模式 v观察心电图波形 正常的心电图 起搏心电图 间歇性起搏输出故障 起搏器误感知 手 术 后 护 理(2) 切口护理 v局部沙袋压迫6hr v次日伤口换药,7-8后日拆线 v抗菌素短期运用 v注意观察伤口有无红、肿、热、痛 、出血等 手 术 后 护 理(3) 活动指导 传统:卧床7天 新进展: 鼓励早期床上活动,但应注意控制术侧上肢及 肩关节的上抬外展 30度 主动型电极者24h后可下床活动 卧床3-5天,24小时后床上活动 患者变换体位时动作不宜过猛,如有咳嗽应给予 止咳药止咳 手 术 后 护 理(4) 饮食护理 高蛋白 高维生素 高纤维素 易消化饮食 少食易致肠胀气的食物 手 术 后 护 理(5) 基础护理 原则:正确指导,协助完成,共同参 与 预防压疮 预防静脉栓塞 预防肺部并发症 并发症的护理 与静脉入路有关的并发症 气胸,血气胸,血胸 动静脉瘘 神经损伤 气栓,血栓形成及栓塞 出血 术后并发症的观察及护理对策(1) 血栓形成 形成机制:导线植入部位 导线致血管内皮损伤 临床表现:形成缓慢,常有侧枝循环形成,症状 隐 匿 症状明显者可有疼痛、水肿等 与植入有关的并发症 心律失常(室速、室扑、室颤、心脏停搏) 药物过敏反应 心肌穿孔,心包填塞 术后并发症的观察及护理对策(2) 心脏穿孔 /心包填塞 原因:导线头端施加于心壁的压力过大 起搏导线的质地较硬 心肌梗死后肌壁较薄 表现:起搏失灵、胸痛、胸闷 处理:撤回导线入心腔内 ,若发生心脏穿 孔 致心包填塞的患者,进行心包穿刺和 引流 与囊袋有关的并发症 血肿 感染(局部甚至全身) 破溃,坏死 术后并发症的观察及护理对策(3) 囊袋血肿 原因:凝血功能障碍/使用抗凝剂期间 压迫不到位 手术损伤小血管 预防:术前停用抗凝药 术中采用钝性分离 术后正确压迫 处理:止血、抽出血液、延长压迫时间 术后并发症的观察及护理对策(4) 感染 最常发生在脉冲发生器放置的囊袋部位,是一种严 重 的并发症 预防:积极处理囊袋内积血 严格无菌技术操作 预防性使用抗生素 处理:取出整个起搏系统 全身积极抗生素治疗 痊愈后再改道至对侧埋藏 起搏器囊袋感染起搏器囊袋感染 与起搏器有关的并发症 起搏器综合征 神经/肌肉刺激 感知问题 术后并发症的观察及护理对策(5) 起搏综合征 伴发房室由同步收缩转为非同步收缩时的 乏力或晕厥 与连续丧失房室同步收缩或固定的房室非 同步收缩(持续性室房逆传)相关的心排血 量不足 患者能感觉到逐个心跳间心脏收缩顺序的 改变,表现为头晕、心悸、胸闷等 处理:调整起搏方式 术后并发症的观察及护理对策(6) 腹肌抽搐 原因:靠近膈神经的导线刺激 防治:调整导线的位置 与起搏系统相关的并发症 脱位(完全脱位,微脱位) 阈值升高 绝缘层破损,起搏导线断裂 脉冲发生器故障 连接故障 术后并发症的观察及护理对策(7) 电极脱位 术后一周内高发 ,少有三月内发生的病例 原因:手术者原因及心内膜因素 过早活动,但近来大量事实证明,移位与早期 下 床活动无关 表现:起搏器不工作,心律缓慢者导线脱位后心率 可突然减慢 ,检测不到起搏信号 预防:正确的健康指导 主动固定电极的使用 处理:重新放置 电电 极极 移移 位位 术后并发症的观察及护理对策(8) 腰背痛、便秘等不适 原因:特殊卧位 预防:及时的健康指导 起搏器术后的随访 随访内容 病人对起搏的反应,有无并发症 切口愈合情况 观察心脏起搏及感知是否良好 有无起搏导线移位情况 程控仪进行起搏器的参数调整 病人心功能改善情况 随访时间 出院后3月内每2周1次 3月后1年内每月1次 导线固定牢固后,本地患者每3个月1 次 ,外地患者每年1次 临近更换期前1年每1月1次 更换起搏器的指征 实际起搏频率较初设频率低10% 脉宽延长10-15%,脉冲幅度降低15% 超过厂家承诺的保险期者 一般起搏器的使用年限? 年,不久的将来年 健康教育(1) 嘱患者随身携带并妥善保存起搏器担保卡 牢记起搏器的型号和工作方式 让患者学会自测脉搏 ,当出现脉率降低达 设定频率10%时应及时就医 注意观察伤口情况 ?起搏器越贵越好吗 健康教育(2) 日常生活注意事项: 可以做家务、散步、慢跑 六周内术侧上肢禁做剧烈活动如游泳、举重 可正常乘坐交通工具,但避免靠近发动机 健康教育(3) 可否使用的医疗器械及家用电器 磁共振 直线加速器 钴治疗仪 体外电复律 电手术器械 红外线磁疗 高压氧 手机(离15cm)高压电线 超声微波理疗 电除颤对起搏器的影响 健康教育(4) 遇到下列情况时要就医: 局部肌肉跳动较剧烈 伤口有红肿、发热、疼痛或流液 出现安植起搏器前同样的心悸、眼黑 、头晕等症状时 小结 起搏技术的进步日新月异 起搏器功能的不断完善 适应症在不断扩大 术后的并发症在减少 术后患者的生存质量也得到不断地提高 然而,术后患者生活会受到不同程度的限制 ,如何最大程度地提高患者的舒适度,减少 并发症,这是我们护理人员的责任
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