临床实验室室内质控与室间质评.ppt

王金英 2015年7月7日 质量控制的范畴 与质量控制有关的统计学的基本概念 室内质量控制的概念和意义 质控品的选择和使用 质控图与质控规则解读 室内质控的具体实施实例分析 室间质量评价的概念、作用及评分 全面质量控制（total quality management,TQM） 从临床医生开具检验申请开始至实验室完成检测， 包括登记、审核发出报告和抱怨处理等全过程一系 列保证检验质量的方法和措施。 广义上讲，室内质控适用于得出检验结果的全部活 动，包括：标本收集、检测、结果报告等。 室内质量控 制 室间质量评 价 分析前 分析中 分析后 结果比对 定期校准 报告审核 准 确 性 精 密 度 狭义：为达到质量要求，实验室内部采取的操作技术 和活动。 其目的在于监测过程，以评价检验结果是否准确可靠 ，排除检测环节中所有导致不满意结果的因素。 隶属于分析中的质量控制过程。 （一）总体和样本 总体（population）：研究对象的全体，它是所有 观察单位测量值的集合。总体的范围可以非常大， 只是一个理论上的概念。 个体：即组成总体的每一个观察单位。 样本（sample）：从总体中按照随机的原则抽取一 部分。个体组成从样本推断总体的情况。 样本均数( )：是最常用的一个统计数，对样本中 所有个体的值计算总和后除以个体数即可求得。 标准差(s)：它反映样本中个体的离散程度，是表 示变异常用的统计量。 变异系数(CV):它是标准差相对于平均数的百分比 ，是表示变异的统计指标。在定量检测中，变异系 数来表示不精密度。 真值、约定真值和靶值 真值 true value of a quantity 与给定的特定量的定义完全一致的值。 通过完善的或完美无缺的测量才能得到。 约定真值 conventional true value of a quantity 对于给定目的、具有适当不确定度、赋 予特定量的值。需以不确定度表征其范围。 靶值 去除界外值以后计算得到的均数。利用决定 方法或参考方法建立的均值。 测量误差、总误差和准确度 测量误差 error of measurement 测量结果和真值之间的差值。 总误差 total error,TE 能影响分析结果准确度的确定误差的组合。是 偏倚和不精密度的代数和。 准确度 accuracy of measurement 分析测量结果与被测量真值之间的一致程度 系统误差和偏倚 系 统 误 差 systematic error,SE 在重复性条件下，对同一被测物进行无限次测量所得到的均 值与真值之差。 分类：固定系统误差和比例系统误差 特点：有一定的方向和大小。客观恒定，多次测量不能减低 。 偏倚 Bias 是与正确度相反的统计量，即检测结果的期望值与被测量 的真值之差。 正确度 trueness of measurement 即检测真实度，是大批量测量结果的均值与真值的一致程 度。 概念：室内质量控制（internal quality control, IQC），简称室内质控。 为达到预先设定的质量要求，实验室内部 所采取的操作技术和活动。 室内质控基本内容：质控品、控制图、控制规则，以 及失控的判断和处理等诸多内容。 二、室内质量控制的概念和意义二、室内质量控制的概念和意义 具体做法： 检验人员按照一定的频度连续测定稳定样品中 的特定组分，并采用一系列方法进行分析，按照统 计学规律推断和评价本批次测量结果的可靠程度， 以此判断检验报告是否可发出，及时发现并排除质 量环节中的不满意因素。 二、室内质量控制的概念和意义二、室内质量控制的概念和意义 意义： 1.通过对质控结果的统计判断，推定同批次 患者检测结果的可靠性。 2.控制本实验室测定的精密度，监测其准确 度的改变，提高常规工作中批间或批内标本检 测结果的一致性。 二、室内质量控制的概念和意义二、室内质量控制的概念和意义 三、质控品的选择和使用 质控品：专门用于质量控制目的的标本。 常用的质控品：人源性或动物源性的血清或 血清模拟物、全血或全血模拟物、体液或体 液的模拟物、标准菌株等。 质控品性能指标：基质效应、稳定性、瓶间 差、定值和非定值等。 1基质与基质效应 基质：对某一分析物进行检测时，处于该分 析物周围的其他成分就是该分析物的基体（ 或基质）。 基质效应：基质成分的存在对分析物检测时 的影响称为基质效应。 作为质控品的要求：其性质应与待检样本的 性质相同或相似； 2稳定性 室内质量控制是建立在对稳定质控品重复测 量的基础之上，因此稳定性成了质控品最重 要的性能指标之一。 稳定性好的质控品，其实是说它的变化很缓 慢，常规检验手段反映不出来。 不同基质的质控品稳定期各不相同。 3瓶间差 是指不同质控品瓶与瓶之间的差异。 来源：厂家混匀分装等生产过程，实验室复溶过 程，效期内不同使用时间的缓慢变化过程。 质控品检测结果的变异是检测系统的不精密度和 质控品瓶间差异的综合。 质控品的瓶间变异应小于分析系统的变异；只有 将瓶间差异控制到最小，检测结果间的变异才可 真实反映日常检验操作的不精密度。 减少复溶引起的瓶间差的措施 标示出了各项目测定结果及预期范围 标示值包括一些常规分析方法均值和标准差 定值质控品或非定值质控品，用户都必须在 自己的检测系统中重新确定均值和标准差 使用自己确定的均值和标准差 4定值与非定值 特别说明： 1、厂家的定值同时是保护自己利益的手段， 只要实验室的测定值落在预期范围内，说明质控 品没有变质或失效等情况发生。 2、千万不能将预期范围误认为是控制的允许 范围。 3、用户均值和厂家均值相似或接近，不能证 明用户检测结果准确。不相似也不能说明用户的 准确度有问题。 4定值与非定值 某点的质控结果在控，说明在该水平控制值附 近的患者标本的检验质量符合要求。 不一定能反映远离该点的较高或较低分析物的 检验质量是否也符合要求。 同时做2个或更多水平的质控品，反映较宽范 围内的质量是否符合要求，更加科学和实用。 5分析物水平 在选择质控品水平时应考虑： 两个或多个水平的质控品、浓度（水平）的 分布尽量足够宽 重要项目最好在医学决定水平附近有质控物 进行监控 在参考区间上下限附近设置有质控品 5分析物水平 血糖2个水平质控示意图：单位mmol/l 2.8 7.8 严格按质控品说明书规定步骤进行解冻复温 冻干质控品的复溶要确保所用溶剂的质和量 冻干质控品复溶所加溶剂量要准确，避免实验 室引入新的瓶间差 6质控品的正确使用与保存 冻干质控品复溶时应轻轻摇匀，溶解时间要足 够，确保内容物完全溶解，切忌剧烈振摇 质控品应严格按说明书规定的方法保存，不使 用超过保质期的质控品 质控品应均匀和稳定，条件允许时，可储存一 年的用量 质控品的测定条件应与患者标本相同 6质控品的正确使用与保存 频次 最低要求：至少每8小时做一次室内质控。 在每一个分析批长度内至少要做一次质控。 分析系统或试剂的厂商应推荐每个分析批长度内检 测质控品的数量及放置的位置。 用户根据不同情况，可增加或减少质控品测定次数 和改变放置位置。 质控品不能作为校准品使用； 可采用商品或实验室自制的质控品； 28 位置： 无论将质控品放在何种位置，都应在报告患者检测结果前审核室内质 控结果。 不同的放置位置，可以检出不同类型的误差。如将质控品平均分 布于整个批内，可监测漂移；若随机插于患者标本中，可检出随 机误差。 常规工作中将质控品放在校准品之后，得到的质控结果是对分析不精 密度的不真实的估计，对批量标本检测时出现的偏倚或漂移无法做出 估计。 29 四、质控图与质控规则解读 质控图概述 1.定义 质控图是质量控制图的简称，是针对检验过程质量 加以设计、记录，进而评估检验过程是否处于控制 状态的统计图。 常用方法：测定质控品与患者标本，将质控品测定 结果标在质控图上，观察质控品测定结果是否超过 质控限推断该批次患者标本结果是否可靠。 有三个功能： 诊断：评估一个过程的稳定性 控制：当过程发生质量异常波动时，必须 对过程进行调整，消除异常因素的影响 确认：确认某一过程改进的效果 又称常规质控图，均数-标准差质控图 采用单一浓度质控品，一般称为单值质控图 图中的控制限包括： 、 、 和 为了使用方便，可用颜色对控制限加以区分，常在 2s处用黄色加以警告，3s处用红色作为失控线 。 3.LeveyJennings质控图 3. LeveyJennings质控图 在天内、天间反复测定20次 计算均值( )、标准差（s）和变异系数（CV） 绘 -s质控图，得到均值线（ ）、警告线（ 2s ）和失控线（ 3s） 每天将该批号质控品随病人标本分析，结果点在 图上，直线连接 L-J质控图不能连续2个点落在 2s以外 不应该有落在 3s以外的点 中心线和标准差必须由实验室使用自己的检测 系统对质控品进行检测和确定 定值质控品的标示值和给出的标准差（或预期 范围）只能作为参考，不能直接用于质控图 质控图中心线和标准差的确立 与旧批号质控品一起平行测定一段时间 根据20次或更多独立批次获得的至少20个结果 剔除离群值后（外的测定结果）计算出平均数作为 质控图的暂定中心线 计算出标准差作为质控图的暂定标准差 旧批号 新批号 根据暂定中心线和控制限进行室内质控工作 当第二个月结束后，将该月同批号所有在控结果与 前20次测定结果累积，重新计算平均数和标准差 重复前述操作35月后 计算中心线和标准差，作为质控图的常规中心线和 标准差 对个别在有效期内浓度水平不断变化的项目，可以 适当调整质控图的中心线 这种中心线和标准差的确立方法常用于临床生物化 学检验专业，适用于长效期质控品 在34天内，每天分析同一水平质控品34瓶 每瓶重复测定23次，至少收集20个数据 剔除离群值后计算出平均数作为质控图中心线 根据平均数和上批次的变异系数计算出标准差用 于质控图。 稳定期较短的质控品 Westgard 质控图的制作方法和图形与LJ相似 仅仅质控判断规则略有不同 采用两份质控血清 医学决定水平上限（高值）或下限（低值） 或者是分析方法测定范围的上限和下限 采用了多个质控规则来解释质控结果 优于L-J质控图法 4.Westgard 质控图 Z-分数是指质控品测定结果与本系列质控品平 均数之差，再除以本系列质控品的标准差而得 到，即：Z-分数 = Z-分数图解决了不同浓度水平的质控品的中心 线（平均数）和标准差不同，在同一质控图上 标记多个系列质控品测定结果时的困难。 5.Z-分数图 Z-分数图 质控规则及表示符号 控制规则是解释质控数据和判断分析批是 否在控的标准，常以符号AL表示 A 是超过某控制界限的质控测定结果的个 数 L是控制界限 13s表示的含义是：有1个质控测定结果超过 3s，在这里A=1，L=3s。 12s：1个质控测定结果超过 +2 s s 或 -2s控制限 “警告”规则，启动其他规则检验质控数据是否在控 13s：1个质控测定结果超过 +3s或 -3s控制限 常用作失控规则，对随机误差敏感 22s ：2个连续质控测定结果同时超过 +2s或 -2s控制限 由于连续同时超过是小概率事件 常用作失控规则，主要对系统误差敏感 R4s ：该规则是指同一分析批中两水平的质控测定结果 ，一个结果超过 +2s，另一个结果超过 -2s 这也是统计学中的小概率事件 常用作失控规则，主要对随机误差敏感 41s：4个连续的质控测定结果同时超过 +1s或 -1s 主要对系统误差敏感，用于发现检测系统偏离中心线 10 x：10个连续质控测定结果在中心线（ ）一侧 主要对系统误差敏感，用于发现检测系统偏离中心线 的情况 推荐使用的质控规则 12S 警告 13S 随机误差 R4S 随机误差 22S 系统误差 41S 系统误差 10X 系统误差 误差检出概率（probability for error detection, Ped） 是指常规分析中误差发生时，质控规则及组合 能有效发现或检出的概率，相当于临床诊断试 验的灵敏度。 理想的质量控制方法Ped应为1.00，在实际操作 中，Ped在90%99% 之间一般认为是可以接受 的。 7.质控规则使用中的相关问题 假失控概率（probability for false rejection, Pfr） 当分析过程正确进行时，除了方法的固有误 差外，在没有其他误差加入的情况下，如果质 量控制规则判读认为出现了失控，即“假失控” 这相当于临床诊断试验的特异性。在实际工作 中，小于5%的假失控概率认为是可以接受的 8.联合使用多规则的逻辑思维 （一）失控处理的工作流程 立即停止该批次报告的发放 查找失控原因，有针对性地处理 再次做室内质控验证，直至质控结果在控为止 填写失控记录表，交专业组组长（或指定工作人员）审核、签 字 审核者查验处理流程和结果 由审核者决定是否发出与失控同批次的患者报告 由审核者决定是否收回失控发现前已发出患者报告 9、失控后的处理 导致失控的常见因素 1、人为因素：操作失误 2、试剂、校准物、质控品失效；实验用水 如：质控品混淆，复溶混匀不完全，试剂保存不当， 3、仪器维护不良 如：比色杯污损，加样针堵塞，仪器维修后， 4、采用的控制规则、控制限范围不合理 10.失控原因分析 失控过程分析 仔细查看质控图上质控数据分布，分析所违背质控规则，大 致确定误差的类型，区分是随机误差还是系统误差。 建立常见失控原因与误差类型的联系。 重点关注新进改变的因素与失控之间的关系。 对于手工操作介入较多项目，应回顾操作的全过程，有无更 换操作人员、有无定时定量方面的错误、有无计算方面的失 误，排除人为因素后，分析是否存在校准品、试剂、比色计 等方面的原因。 失控处理的常见措施与意义 重新测定同一质控品：主要查明人为误差，或偶然误 差。 新开质控品重测失控项目：用以解决质控品溶解不当 或溶解后保存不当致变质等问题。 进行仪器维护或更换试剂，重测失控项目。 重新校准：解决系统漂移问题。 每月室内质控数据的保存 当月所有项目原始质控数据。 当月所有项目的质控图，包括含质控图上失控点的标注和 处理。 当月的失控处理记录表。 当月各测定项目原始质控数据的平均数、标准差和变异系 数。 在新批号长效质控品刚投入使用前35个月，还应累积平 均数、标准差。 观察逐月的平均值的折线图：发现系统漂移！ 观察逐月的标准差（或变异系数）的折线图，发现 仪器的定期维护保养是否到位！ 室内质控数据的周期性评价 校准周期校准周期 61 1、质控品的位置：根据不同的误差检出目的放置不同的 位置； 2、质控品的水平数：一般要求两个水平 3、质控品的测定频率：根据标本量和检测方法确定质控 频率，一般最长不超过8小时。不是每天检测的项目，要 求每个测定日做一次质控。 4、靶值的建立： 5、新质控品批号的更换：稳定性为长期和短期的质控品 样品检验过程 校 准 质控 品 临床样品 校准验证质控品 62 质控品放置的位置 可以参照上一年血细胞分析质控物的实测CV的值， 同时满足1/2CLIA88规定的血细胞分析允许误 差的要求，设定血细胞分析仪室内质控的允许CV值 。 可参考：血细胞分析室内质控 在任何时候质控图上有失控的数据点，都必须同时 有一个相应的在控的数据点，才可以发出报告。 概念 室间质量评价：又称能力验证（proficiency test, PT）或外部质量评价（external quality assessment, EQA） 是多家实验室分析同一样本，由外部独立机构 收集和反馈实验室测定结果，并以此评价实验 室对某类或某些检验项目的检测能力。 室间质量评价的目的和作用 评价实验室的检测能力，识别实验室间检测结果 的差异；为参与室间质量评价实验室间检测结果 的可比性和一致性奠定基础 发现问题并采取相应的改进措施，切实提高检验 质量 为实验室改进实验方法分析能力提供参考：主流 仪器、本实验所用仪器的总体性能 确定重点投入和培训需求：发现问题，采取措施 实验室质量保证的客观证据，医患纠纷中的有力证 据 支持实验室认可 增加实验室内部和实验室用户的信心 实验室质量保证的外部监督工具 室间质量评价的目的和作用 室间质量评价的目的和作用 局限： 不能全面准确地反映分析前和分析后存在的许 多问题 室间质评计划不能替代实验室全面的质量控制 与管理体系 （一）实验室间检测计划 实验室间检测计划是由组织者准备质控品，同时 分发给参与质评计划的实验室进行检测 实验室在规定时间内检测后将结果返回给组织机 构 通过与靶值或公议值比较，确定本实验室该项检 测结果与其它实验室结果的异同 室间质量评价的类型 （二）已知值计划 已知值计划是指组织者将经过参考实验室定值的检 测物品发放给参与室间质评的其他实验室 并将各实验室的测定结果与参考实验室的定值进行 比对 被检测物品通常是新鲜血、质控品或参考物质 室间质量评价的类型 （一）分析前的要求 按要求将样品保存在适宜的条件下 对于冻存的样品，在检测前应取出复温足够 长的时间，需要复溶的样品 应该使用适当的溶剂和经校验的移液装置进 行溶解，放置足够长时间使其充分溶解 （二）分析中的要求 室间质评样品必须使用实验室的常规检 测流程和方法，由当日在岗的常规工作 人员检测 实验室在检测室间质评样品的次数上必 须与常规检测患者样品的次数一样 室间质量评价样品的检测室间质量评价样品的检测 （三）分析后的要求 实验室应独立分析室间质评样本，在回报结果 前，一定不能交流各实验室对质评样品的测定 结果 要求只在检测患者标本主要检测方法或系统上 进行室间质评样品检测，其余可内部比对 保留好原始记录 室间质量评价样品的检测 （一）室间质量评价成绩的评价方式 1. 样本数和样本检测频率 对于定量检测项目，每次活动一般不少于5个样 本，应涵盖高、中、低不同的浓度水平，每年 23次活动 对于定性的检测项目，则应包括临床报告中常 见的正常和异常结果 室间质量评价的评价方法 2分析项目的成绩计算 （1）样品的定值 由参考实验室用参考方法定值 根据各实验室结果进行分组统计，计算出总均 值 反复剔除离群值后再计算不同测定方法的均值 作为该组方法的靶值 室间质量评价成绩的评价方式 2分析项目的成绩计算 （2）偏倚评分方法 以测定结果偏离靶值的距离确定检测结果的正 确性 检测结果距离靶值的百分偏倚在可接受的范围 内，得分为100分，检测结果可接受，否则为0 分，不可接受 室间质量评价成绩的评价方式 以偏倚评分方法计算成绩，每次活动每个项目得 分应该大于等于80%，否则称为本次活动该分析 项目室间质评成绩不满意 每次室间质评所有评价项目的总成绩需大于等于 80%为可接受成绩，否则称为本次室间质评成绩 不满意 在规定的回报时间内实验室未能将室间质评的结 果回报给室间质评组织者，室间质评成绩得分为 0 室间质量评价活动不成功：对同一分析项 目，连续两次活动或连续三次活动中的两 次未达到满意 不成功的室间质量评价成绩：所有参与评 价的项目连续两次活动或连续三次中的两 次活动未达到满意的成绩 室间质评计划的成绩要求 对于不满意的室间质量评价成绩，实验室 必须及时查找原因并采取纠正措施，必要 时进行培训并保留文件记录 实验室对文件记录必须保存两年以上 要与其他实验室进行比对 每半年进行一次 每次不少于5个样本 水平尽可能涵盖高中低的检测范围 可供选择的质评活动 卫生部临床检验中心 省、市，以及地区的临床检验中心 国外机构组织的室间质量评价活动 美国病理学家学会（college of american pathologist, CAP） 室间质量评价的目的是监测和评价各实验室对相同标本测 定结果的一致性 参与评价的实验室从中获得准确性或一致性方面的信息 是实验室全面质量管理的重要环节 是对室间质评成绩回顾分析的前提和基础 充分分析室间质评结果，查找原因，持续改进 提升检验质量是室间质量评价重要组成部分，是最终目标 它是实验室全面质量管理的重要环节 分析原因、持续改进、提升检验质量水平 1收集和审核数据 应审核程序所规定的所有记录性文件： 仪器打印的原始结果，工作单和以电子形式储存的 有关数据 处理或测试标本的各种记录，质控记录，校准状况 及仪器状态等的记录 抄写误差的检查及审核记录 分析研究室间质评结果 2问题分类 检测系统的问题：仪器；试剂；校准及校准品； 检测方法。 技术问题：包括：室间质评物的复溶与保存；室 内质控不当；形态学观察不仔细，经验欠缺等。 室间质评物的问题：比如：基质效应；质评物不 均匀；质评物变质等。 室间质量评价相关的问题：如： 分组不适当或未 分组；靶值不适当；评价范围不适当；室间质评 组织者数据处理人为失误。 分析研究室间质评结果 2问题分类 实验室的人为失误： 检测过程中质评样本的顺序放错 报告时抄写错误 本实验室的方法原理或仪器填错，导致分组错误 实验室惯用单位与室间质评要求的单位存在数量 级上的差异 无明确原因，不可解释的问题 分析研究室间质评结果 3.患者结果评价 当获知实验室某次室间质评结果不 及格时，确定这段时间内患者的结果是否受到 影响,如果确实影响到患者数据，应尽可能追踪 纠正 4结论和措施 调查、结论和纠正措施应有完整的 文件记录。分析总结，持续改进，提升质量 分析研究室间质评结果 实验室的质量控制是实验室管理的重要内容。 重点介绍了临床实验室在选择质控品时应关注的 问题。 质控图和质控规则是实验室内部质量控制的重要 内容。 重点掌握根据所违背的质控规则识别误差的类型 ，正确分析失控的原因和采取相应的处理措施。 室间质量评价是对实验室检测结果准确性的综 合评估 实验室在检测室间质量评价样品时，应与常规 样本同等对待 可以帮助实验室识别检验结果的差异 持续改进，全面提升检验质量的目的