某省电力医保政策汇报课件

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福建电力医保政策,人资部 胡陈兴,概 论,一、什么是医疗保险? 根据立法,由劳动者、劳动者所在单位或社区及政府多方共同筹资,当劳动者生病或受到伤害后,提供医疗服务或经济补偿的一种社会保障制度。 二、什么是基本医疗保险制度? 基本医疗保险制度是依法对职工的基本医疗权利给予保障的社会医疗保险制度。就是国家通过立法,强制性地由用人单位和个人缴纳医疗保险费,建立医疗保险基金,当职工个人因疾病需要获得必需的医疗服务时,由社会医疗保险经办机构按规定提供医疗费用补尝的一种社会保险制度。 三、医疗保险的目的 通过企业和职工个人共同缴纳基本医疗保险基金,使职工在患病时,能够按一定的标准从医疗保险基金中获取有关的保险待遇,以保障企业职工基本医疗需求。,主要内容,目前医保体系 目前基本情况(单位情况) 政策及准备调整内容 建议提示,主 要 内 容,第一部份:医疗保险体系(优惠政策) 第二部份:大额补助及补充补助 第三部份:就医、购药、转诊转院 第四部份:结算单据说明 第五部份:实例,一、基本医疗保险,二、企业补充医疗保险,三、商业补充医疗保险,医疗保险体系,第一部份,四、英大团体补充医疗保险,一、基本医疗保险, ,第一部份,(一)个人帐户的建立(每月划帐),在职职工 个帐,个人缴纳部分: 按上年平均月工资 2%提取划入,企业缴纳部分: 1、40周岁及以下按上年 平均月工资1%划入 2、41 周岁到退休按上年 平均月工资2%划入,退休职工 个帐,企业缴纳: 按上年平均 月退休金 5%划入,70周岁以下低于110元, 按70元划入; 70周岁及以上低于130元, 按90元划入,一、基本医疗保险,(二)个人帐户的用途及支付方式 1、普通门诊医疗费(三个目录内,下同):由个人帐户支付 或个人现金自付,在130010000元之间统筹支付80% 85%。 2、住院、门诊特殊病种医疗费:统筹起付标准以下医 疗费用,由个人帐户支付或个人现金自付。 (住院起付标准:二甲及以上为1000元,二乙及以下为750元; 特殊病种统筹起付标准:1200元),第一部份,3、住院、特殊病种由统筹支付部分,个人也要按比例自付 (退休职工按在职的50%负担):由个人帐户支付或个人现金支付,一、基本医疗保险,第一部份,一、基本医疗保险,(三)统筹基金的来源和用途 * = - * 普通门诊大额医疗费用补助; 门诊特殊病种的医疗费; 住院医疗费用; 商业医保投保企业支付部分。,来源,用 途,第一部份,统筹基金,企业工资总额 6%,划入个帐,第一部份,二、企业补充医疗保险,资金来源及用途,来源:企业按工资总额4%从成本中列支,全部作为统筹基金。 用途: 对下列费用按规定比例进行补助 1、基保范围内个人或现金支付医疗费 2、目录外非营养性医疗费 3、超出商保目录内医疗费,第一部份,三、商业补充医疗保险,投保对象:参加基本医保的职工 投保形式:由省医保电力分中心集体投保 投保费用:每人每年缴纳保费136元,其中企业从统筹中人均提取76元,个人从帐户中提取60元。 赔付办法:目录内医疗费超过统筹金最高支付限额100000元至230000元部分;按协议书规定个人负担10% ,90%进行赔付。,1、普通门诊大额医疗费用补助:年度内,普通门诊费用超过1300元以上10000元以内的,在职职工补助80%,退休职工补助85%。(原补助50%,60%) 2、门诊特殊病种医疗费用补助:年度内,门诊特殊病种(不含高血压、糖尿病)医疗费用,个人支付超过1000元以上部分,由统筹基金补助88-97.5%。(退休个人支付减半),(一)基本医疗大额费用补助,大额补助及补充补助,第二部份,1、基保范围内个人支付超过2000元以上部分,在职补助70%,退休补助90%。(由原来的超3000元降至2000元,在职补助由原来的50%提高到70%,退休补助由原来的70%提高到90%;补助比例提高20%。) 2、目录外非营养性医疗费超过2000元以上部分,在职补助60%,退休补助75%。(由原来的5000元降至3000元,在职补助由原来的30%提高到50%,退休由原来的50%提高到70%) 3、超出商保目录内医疗费补助95%;特殊人群增补助30%。,(二)企业补充补助,大额补助及补充补助,第二部份,医疗费,目录外医疗费用超过2000元 在职补60%,退休补75%,住院和特殊病种 基保内费用在 100000至230000元,特殊病种 大额补助,特殊病种、住院起付标准以上 部分按比例由基保统筹支付 起付标准以下及以上按比例自付 部分由个帐支付或现金支付,住院 特殊病种,普通门诊 大额补助,普通门诊医疗费个人支付 超1300元以上10000元以内 在职补助80%,退休补助85% 2000元以下及以上按比例自付 部分由个帐支付或现金支付,特殊病种(不含高血压、糖尿病) 医疗费用,个人支付超过1000元 以上部分,补助88%以上。,商 业 保 险,个帐或现金 支付超过2000元 由企业补充补助 在职补70% 退休补90%,企业补充保险 统筹支付,第二部份,第三部份,就医、购药、转诊转院,一、定点医疗机构 二、就医指南 三、转诊转院规定,第三部份,一、定点医疗机构, 各地区:医院、皮肤病 防治院、城关卫生院(牙科) 职工医院。 福州地区:61家定点医院、41家药店 省内其它地区:当地定点医疗机构,第三部份,二、就医指南,参 保 人 员,定 点 医 院 门 诊,携带,1、医疗机构正式发票 2、费用明细单(金额与发票相符) (若无明细单,手写处方须盖公章并 标明单价) 发票、清单中不能体现 治疗费、检查费、检验费的, 须附相关报告单,报 销,1、参保人员门诊就医规定,第三部份,二、就医指南,参 保 人 员,审批,定 点 医 院 住 院,携带,1、医疗机构正式发票 2、住院费用总清单 3、疾病证明书 4、出院小结 5、长、短期医嘱单复印件 (限超基保人员) 省内异地住院(除福州外) 须提供医院等级证明,报 销,2、参保人员住院规定,第三部份,二、就医指南,3、参保人员住院补充规定, 住院时需中期结帐,须提供: 1、医疗机构正式发票 2、住院费用总清单 3、疾病证明并说明中期结帐 跨年度住院规定: 1、 11月21日以后入院需跨年度住院,应在12月30日办理中 期结帐(次年继续住院,起付标准为0); 2、 11月21日以前入院需跨年度住院,应在12月30日办理出 院登记并结算,再重新办理入院登记(次年按再次住院结算)。,第三部份,二、就医指南,参 保 人 员,定 点 药 店,购处方药:须持定点医院 医师处方,标明外购并盖公 章;发票需注明药品名称、 数量、单价、总金额等。,报 销,4、定点药店购药规定,购非处方药:发票规格同上 但两周购药不得超过70元。 (一张发票不得超70元),第三部份,三、转诊转院,转诊:参保人员在住院期间,由于收治医院技术设备所限,到其它医院进行 诊治,诊治后继续在收治医院住院治疗。 (转诊费用按住院结算),转院:在住院期间,由于收治医院条件所限,需转往上级或专科医院住院治疗。 1、转院就医审批程序:经会诊确需转院就医的,转出医院要先与转入医院联 系,征得同意后由转出医疗主治以上医师填写转诊转院就医审批表,并提供 病历摘要、专家会诊意见、转院就医理由,科室主任签署意见,并报省医保电力 分中心备案。 2、转院就医要求:应向转入医院提供病历摘要及主要临床检查材料,避免 重复检查;原则上按病情限转一所医院或专科医院;转入医院诊治水平必须高于 转出医院,且为定点医疗机构;再转第二所医院,需重新办理转院审批手续。 转省外定点医院就医的,须将转诊转院就医审批表送省医保电力分中 心审批,审核批准后方可转院就医。 (转院住院费用按再次住院标准结算),第四部份,医疗费结算单据说明, + + + + +,医疗费结算单据说明,第四部份,发 票 金 额,审 定 金 额,比 例 自 付 费,目 录 外 药 费,完 全 自 付,实际报销,帐户支付,统筹支付,补充补助,医疗费结算单据说明,第四部份,审 定 金 额,比 例 自 付 费,三大目录内部分项目 规定的个人自付一定比例 (此项费用加目录外超3000元部分可进行补助),三大目录: 1、医疗保险药品目录; 2、基本医疗保险诊疗项目目录; 3、基本医疗保险医疗服务设施和治疗项目。 (扣减自付比例),医疗费结算单据说明,第四部份,目 录 外 药 费,完 全 自 付,基保目录外非营养性药品、 一次性治疗用品(除保健用品外)等等,挂号费、营养性药品、陪伴费、 汤水费、床位超标费等等 (此项费用没有补助)(空调费计入床位费),例1:某退休职工,年度内普通门诊医疗费(审定金额, 即目录内)3600元,如何补助? 个人帐户或现金支付超过1300元部分: 1、普通门诊补助:(3600-1300)85%=1955(元) 2、企业补充补助:(3600-1955)-200090%=? (元) X-(x-1300)85%-2000=0 x=5967 补助合计:1955+0=1955 元 按基保按2000起 则补1552(元) 例2:某退休职工,年度内普通门诊医疗费(审定金额,即目录内)8000元,如何补助? 1、普通门诊补助:(8000-2000)70%=4200(元) 2、企业补充补助:(8000-4200-2000)90%=1620(元) 补助合计:4200+1620=5820(元),第五部份,分析: 例1、2均达到普通门诊大额补助及补充补助; 1、普通门诊医疗费个人支付超13000元以上10000元以内,在职职工补助80%,退休职工补助85% 2、个帐或现金支付超过2000元部分,由企业补充补助,在职职工补助70%,退休职工补助90% 上述双重补助:说明普通门诊在1300元以上10000元以下部分,退休职工补助达97%,在职职工补助达88%,第五部份,例3:某退休职工,2004年度普通门诊医疗费1600元 (目录内) ;一级医院住院医疗费15000元,其中审定金额为13500元,目录外及比例自付合计1500元;帐户有1000元。结算如下: 1、上半年普通门诊费用由个帐支付1000元,现金支付600元。 2、住院统筹支付:(首次一级医院住院起付标准为750元) a、起付线至5000元费用段:(5000-750)95%=4037.5(元) b、5001至10000元费用段: (10000-5000) 96% =4800(元) c、10001至20000元费用段: (13500-10000) 97.5% =3412.5(元) 住院统筹支付合计:4037.5+4800+3412.5=12250(元) 3、本次住院个帐支付:13500-12250=1250元 4、门诊和住院个帐或现金支付(1250+1600=2850元)超2000元补助: ( 2850-2000 ) 90%=765元 5、实际报销合计:12250+765+1000=14015元 (占审定金额92.8%,占费用总额84.4%。),第五部份,第五部份,例4 退休职工陈,2004年度发生医疗费用(二乙医院2次住院,5次普通和特殊门诊,特殊门诊1000元)总额11948.04元,其中比例自付261.5元、目录外591.6元、完全自付262.18元、审定金额为10832.73元;实际报销9301.8元。,例4:由上表综合分析如下: 1、目录外: 261.5+591.6853.1 3000元,未达到目录外补助。 2、两次住院统筹支付合计: 2926.9+3402.9=6329.8(元) 3、个帐或现金支付超过2000元部分补助: (10832.73-6329.8-2000)*90%2252.64(元) 4、统筹补助合计:6359.8+2252.648582.44(元) 5、实际报销: 8582.44+719.38(帐户支付)9301.82(元) 实际报销总额占费用总额的77.8%,占审定金额的85.87%,第五部份,第五部份,例5:现将2004年部分职工大额医疗费用(审定金额)总汇如下,供大家参考。 特别提醒:医疗费用必须要在三大目录范围内,目录 第一部分 团体补充医疗条款简述 第二部分 团体补充医疗约定疾病 诊疗项目 第三部分 团体补充医疗理赔支付,第一部分 团体补充医疗条款简述,一、特约医疗保险 1、保险责任 在一个保险年度内,被保险人罹患疾病,按约定给付医疗保险金。 2、保险给付 被保险人在投保期内罹患投保人约定疾病或用约定的诊疗项目治疗疾病的,经甲方书面同意,按约定的保险责任一次性给付约定限额的医疗保险金,该被保险人本保险年度的特约医疗保险责任终止。具体约定疾病、诊疗项目详见第二部分。 甲方被保险人在合法医疗机构(详见第四部分)所发生的医疗费用、体检费用及在正规药店(详见第四部分)购买药品的费用,在基本医疗保险支付以外的部分,经甲方书面同意,乙方在其个人给付限额范围内予以支付,支付金额达到给付限额时,该被保险人本保险年度的特约医疗保险责任终止。 3、保险期间 二零零八年六月一日零时起至二零一一年五月三十一日二十四时止。一个保险年度为当年的六月一日零时起至次年五月三十一日二十四时止。,4、责任免除 因下列情形之一,导致被保险人发生疾病、达到疾病状态或进行手术的,乙方不承担保险责任: 一、受益人对被保险人的故意杀害、故意伤害; 二、被保险人故意自伤、故意犯罪或拒捕; 三、被保险人服用、吸食或注射毒品; 四、被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶,或 驾驶无有效行驶证的机动车; 五、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱; 六、核爆炸、核辐射或核污染; 七、遗传性疾病,先天性畸形、变形或染色体异常。,二、重大疾病保险 1、保险责任 保险期间内,对于甲方被保险人初次罹患甲方约定的重大疾病发生的医疗费用,乙方从被保险人医疗基金公共统筹基金余额一次性给付医疗保险金¥ 40000 元,大写金额 肆万元,该被保险人本保险年度的重疾保险责任终止。该项重大疾病目录范围详见第二部分。 非保险期间内初次确诊重大疾病,保险期内仍在恢复性治疗的被保险人,乙方从被保险人医疗基金公共统筹基金余额一次性给付医疗保险金¥ 20000 元,大写金额 贰万元,该被保险人本保险年度的重疾保险责任终止。该项重大疾病目录范围详见第二部分。 2、保险期间 二零零八年六月一日零时起至二零一一年五月三十一日二十四时止。一个保险年度为当年的六月一日零时起至次年五月三十一日二十四时止。 3、责任免除(同上页),第二部分 团体补充医疗约定疾病、诊疗项目,一、特约医疗保险 、疾病目录 高血压、糖尿病、胃或十二指肠球部溃疡、胃炎、胆囊炎、慢支、肺气肿、肺结核、肺炎、心肌炎、肝炎、肾炎、前列腺炎、前列腺增生、阴道炎、子宫糜烂、尿道炎、椎间盘突出、痛风、甲亢、甲减、高脂血症、胆道及泌尿道结石、冠心病、中重度脂肪肝、良性肿瘤。 、诊疗项目目录 生育术、人工流产术、不育(孕)症治疗、性功能障碍的诊疗、膜式(肿瘤)细胞采集技术、枕大池穿刺术、慢性小脑电刺激术、激光原位角膜磨镶术(LASIK)、铒激光眼科手术、钬激光巩膜切除手术、正颌外科手术设计与面型预测、牙体缺损粘接修复术、树脂嵌体修复术、显微根管治疗术、根管壁穿孔外科修补术、根尖诱导成形术、钙化桥打通术、活髓切断术、腭裂术后语音训练治疗、正颌外科术前术后正畸治疗、人工气胸术、骨髓采集术、配型不合异基因骨髓移植T细胞去除术、食管拉网术、经皮胆囊超声碎石,取石术、经皮经肝胆道镜胆管狭窄内瘘术、肾封闭术、嵌顿包茎手法复位术、睾丸阴茎海绵体活检术、阴茎动脉测压术、子宫输卵管通液术、输卵管内胚子移植术、神经丛封闭术、经皮静脉内滤网置入术、经皮动脉闭塞激光再通术、经皮动脉栓塞术、经皮动脉激光成形+球囊扩张术、经皮冠状动脉腔内激光成形术(ELCA)、冠脉血管内窥镜检查术、经皮激光心肌血管重建术(PMR)、冠状动脉内超声溶栓术、癫痫刀手术、马尾神经吻合术、垂体细胞移植术、表层角膜镜片镶嵌术、角膜缝环固定术、角膜基质环植入术、角膜移植联合视网膜复位术、咽鼓管扩张术、咽鼓管再造术、睡眠呼吸暂停综合症射频温控消融治疗术、系带成形术、腭弓成形术、腭咽成形术犁骨瓣修复术、腭裂修复术、腭咽肌瓣成形术、咽后嵴成形术、咽后壁组织瓣成形术、口鼻腔前庭瘘修补术、面横裂修复术、颧骨颧弓成型术、颌骨骨折外固定术、牙种植体植入术、上颌窦底提升术、下齿槽神经移位术、骨劈开术、带血管游离骨移植颌骨重建术、缺牙区游离骨移植术、引导骨组织再生术、颜面器官缺损种植体植入术、颈部气管造口再造术、膈神经麻痹术、直肠肛门假性憩室切除术、耻骨直肠肌松解术、肛门括约肌再造术、肛管皮肤移植术、开腹肝管栓塞术、开腹门静脉栓塞术、胆总管囊肿外引流术、胆总管探查T管,引流术、异体供胰切除术、盆底痉挛部肌肉神经切除术、胃代膀胱术、神经性膀胱腹直肌移位术、高位隐睾下降固定术、经腹腔镜隐睾探查术、两性畸型剖腹探查术、经输卵管镜插管通水术、输卵管选择性插管术、经腹腔镜输卵管高压洗注术、输卵管宫角植入术、非孕期子宫内口矫正术、子宫内翻复位术、神经移植术、先天性髋关节脱位手法复位石膏固定术、先天性髋关节脱位切开复位骨盆截骨股骨上端截骨内固定术、人工腕关节置换术、人工踝关节置换术、先天性马蹄内翻足松解术、体外细胞培养皮肤细胞移植术、深度烧伤扩创关节成型术、肛瘘封堵术。,二、重大疾病保险 、保险期内初次确诊的重大疾病目录,共二十七项重大疾病项目,二、重大疾病保险 2、保险期内非初次确诊,仍在恢复性治疗的重大疾病目录,共二十六项重大疾病项目,第三部分 团体补充医疗理赔支付,一、特约医疗保险 当甲方被保险人发生本协议约定的医药费用支出,由被保险人作为申请人,凭下列证明和资料向乙方申请给付保险金: 1.理赔申请书(见附件一); 2.甲方同意支付的证明; 3.被保险人的户籍证明或身份证明; 4.医疗机构出具的医疗费用收据、医疗费用报销分割单(若适用)、诊断证明及病历等资料的原件或加盖公章的复印件; 5.与确认保险事故的时间、性质、原因、损失程度等相关的其他证明和资料。,二、重大疾病保险 当甲方被保险人罹患本协议约定疾病申请理赔时,由被保险人作为申请人,凭下列证明和资料向乙方申请给付保险金: 1理赔申请书(见附件一); 2甲方证明及保险单或其他保险凭证; 3被保险人的户籍证明或身份证明; 4医疗机构出具的附有病理组织学检查、血液检验及其他科学方法检验报告的疾病诊断证明书; 5能有效证明患有约定疾病的体检报告; 6.与确认保险事故的时间、性质、原因等相关的其他证明和资料。,三、理赔流程,英大人寿 理赔申请书,所在单位医政人员,搜集理赔票据等材料并初审,省电力公司医保中心,确认理赔项目与金额,英大人寿审核理赔,支付并确认转帐,省医保电力分中心团体补充医疗保险审核单,被保险人提交,备注: 英大人寿理赔申请书:详见附件1 省医保电力分中心团体补充医疗保险审核单:详见附件2,电建二公司2009年部分参保人员医疗险数据,全省医疗保险消费情况,1、全省参加城镇职工医疗保险人数 在职389万,退休115万 比例3.38:1 2、电力参加人员 在职2.71万、退休0.974万 比例:2.80:1,全省09医疗保险消费情况,2010年预计消费水平,2010年3月份收支情况,电建二公司账户结存情况,到3月底 2392人,退休983人、在职1409人 在:退=1.43:1 1、34 人住院 2、结存账户1544万 退休420万 3、统筹基金 收不抵支 收支比1:3.8 以单位计 统筹超支780万,二公司账户结存情况,计划调整2010政策,福建省医疗保险管理中心2009年的统筹基金收不抵支,当期结余约-3000万元, 该文件对医疗费用的起付标准、个人分担比例都作了向上的调整,并对高血压、糖尿病实行单病种限额5000元的管理,用以大幅降低统筹基金支出,达到“收支平衡”的目的。,我中心收支情况,但与省医保中心比较,我中心未出现收不抵支现象,统筹基金当年收入6546万元,支出5250万元,当期结余19.8%,加上历年结余计达1.56亿元。其主要原因是三分之二的参保人员分布在消费水平较低的福州以外地区、参保职工平均年龄相对较低(电力39.2岁 省中心44.2岁),缴费基数(电力5348元/月,省中心3649元/月)相对较高等因素。,政策调整依据,有多少钱办多少事 公平公开统一政策,透明,利用、用足 根据基金“以收定支”及医疗费用“统筹管理,合理分担” 的原则及在不违反国家、省政府规定的相关政策基础上,我中心拟暂对2010年基本医疗保险政策暂作如下调整:,一、调整退休参保人员个人账户划入标准 退休参保人员仍按福建省电力有限公司职工基本医疗保险实施细则(闽电人资2001937号)规定本人的退休金(社会统筹部份)的5%划入个人账户,但每月划入个人账户金额70岁以下的保底从110元提高到130元,70岁及以上保底从130元提高到150元。,二调整部分支付限额 1、普通门诊 统筹基金支付起付标准1300元,统筹基金支付的最高限额为15000元。统筹基金支付阶段,个人分担比例在职职工个人分担比例为20(在社区医疗机构就诊个人分担比例为16%),退休人员个人分担比例为15(在社区医疗机构就诊个人分担比例为12%)。 2、门诊特殊病种和治疗项目及住院 (1)门诊特殊病种和治疗项目的医疗费用由统筹基金支付的起付标准1000元。 (2)住院医疗费用由统筹基金的起付标准保持不变,在三级及二级甲等定点医疗机构基本医疗保险仍为1000元;二级乙等及以下定点医疗机构基本医疗保险住院统筹基金的起付标准仍为750元。,(3)对高血压病和糖尿病两个门诊特殊病种实行单病种限额管理。高血压病和糖尿病由统筹基金支付的最高限额各为10000元,其它门诊特殊病种按照原有关规定执行。 3、统筹基金最高支付限额与商业补充医疗保险 门诊特殊病种和治疗项目及住院的医疗费用年度累计统筹基金最高支付额由80000元调整为100000元。,继续与省医保中心捆绑进行大额医疗费用商业补充医疗保险招标。由于今年支付起付标准提高,最高支付限额23万元保持不变,保额调整为130000元。确定投保标准和承保单位后,拟与保险公司协商尽可能争取保额继续保持150000元。 按以上调整方案,基本医疗保险统筹基金年节余约10%,符合医保基金“以收定支、收支平衡”政策调整原则,上级单位如出台新政策或有他规定、要求,我中心将配合及时进行相应政策调整。,总结医保政策,普通门诊1300-15000元统筹支付85% 特殊病种1000以上至封顶10万,支付比例94%97.5% 住院起付1000元,统筹支付比例94-97.5% 每一次住院都要起付,但逐降250元。,起付部分的来源,个账每月划入110-130元/月,年1320元 英大团险补助1800-2300元/年 计3120-3860元、可支付三个起付点 体现“双方负担、有所制约”保险机制 个人负担部分现金支付,建议:,1、内部医务室与社区医疗机构更底的自付比例; 2、尽量使用目录内,多看医保网, 3、保持多联系、相互理解 理解政策、理解医保经办、理解参保人员 理解目前环境,有关医保卡问题,全省联网平台不成熟 定点机构少 全省一卡通要发行 条件成熟后 会并入全省联网 1、基金相对独立 2、统一集中并入省直医保,基金归并 3、各属地管理 并入地方,为什么不马上执行联网发医保卡,,原因有三,一是行业医保就是统一标准,在各地方的参保人员享受省医保政策,所以只能联网并在福州处理数据,由于联网的平台不成熟,比如我参保人员在三明看病,一早上只能刷5个人,其他人都刷不成,那不如不联网;其二是发医保卡联网,那机构都得指定在少数机构,届时将乐参保职工只能在县医院看,乡镇的不行;其三是联网后数据都公开,对我们目前医保优势有不保之虞,先请各位在内部宣导,我们去各单位时,也会和各单位退休职工沟通。,谢谢大家,福建电力医保,网站:http:/,
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