X线特殊造影检查知情同意书

X线特殊造影检查知情同意书病友DR号经教授和医师们讨论，认为您需要进行特殊检查。 目前国内有两种静脉注射用造影剂， 即 1、离子型碘造影剂，价廉、显影好，但毒副反应 发生率高，包括：瘙痒、灼热感、恶心呕吐、荨麻疹、胸闷、呼吸困难、喉头及支管痉挛或水肿，心律紊乱、 毒副反应少，但价格昂贵。 必须强调的是：椎管内 注射必须用非离子型造影剂； 属于高危因子病人 （老年人、婴儿、有过敏史、肝肾功能不良、哮喘、 呼吸循环功能衰竭、一般情况衰弱者）静脉注射应用III压降低等。2、非离子型造影剂：安全、显影好、非离子型造影剂。DR 造影检查潜在的风险和对策医生告知我 DR 造影检查期间可发生一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的情况根据不 同的患者的情况有所不同，医生告诉我可以与我的医 生讨论有关我的 DR 造影检查的具体内容，如果我有 特殊问题可与我的医生讨论。1、我理解DR造影检 查存在的风险。 2、 我理解不同患者具有个体差异 存在以下风险； 1）DR 造影检查可选用离子型与非 离子型碘造影剂，需要告知的是非离子型造影剂安全 性高，一般不会发生药物反应，但极少数患者由于特异体质或各种事先不能预知的原因，可能发生过敏及 肾功能损害等不良反应，极少数严重者会危及生命， 现代医疗手段尚难预知。不同程度的过敏反应具体表 现有： 轻度反应：荨麻疹、头痛头晕、恶心呕吐 等； 中度反应：口舌发麻、结膜充血、胸闷气急 发音嘶哑等； 重度反应：呼吸困难、血压骤降、 意识丧失、休克、呼吸心跳骤停等。 2)DR 造影检 查使用静脉推注造影剂，当患者血管较细小或较脆弱 时，可能出现造影剂外漏入血管周围组织间隙内，引 起局部水肿、疼痛，极少数严重者可导致局部坏死等 3)除上述情况外，在检查过程中有可能发生其他不 能预料的意外情况，特别是对于重症患者、继往有心 脑血管疾病的患者。 3、 我理解既往有碘造影剂过 敏史，应提前告知医生并禁止使用增强检查。 4、 我理解过敏反应多在注药 20 分钟内出现，应在检查 结束 30 分钟后再离开医院，如出现上述造影风险应 及时告知医生。若离院后出现不适，应速在就近医院 诊治。5、我理解如果出现DR造影检查的不良反应, 医生将积极给予相应处置，患者家属应予以理解和配 合。6、我理解DR造影检査过程中如果我的体位不 当或不遵医嘱，可能影响检查效果。 7、 我理解有 严重的心脏病/心功能不全/肝肾功能不全/糖尿病/哮 喘/甲状腺功能亢进等疾病、高龄、过敏体质、过度紧张焦虑的患者为 DR 造影检查的高危人群，应在检 查前充分告知医师并慎重评估，应有家属或临床医生 陪护，尤其在夜班或急诊的情况下。8、 我理解由于疾病的复杂性及影像检查的限度，DR 造影检查后仍有不能做出明确诊断的可能性。特殊风险或其他高危因素 我理解根据我个人的病情， 我可能出现以下特殊并发症或风险； 患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的 DR 造影检查在 使用造影剂过程中可能遇到的风险、意外及事先不可预知的情况，并且解答了我关于造影检查的相关问题 我同意在检查期间医生可以根据我的具体情况对 于检查实施方案做出调整，一旦发生风险及意外情况 本人授权医护人员按照医学常规予以处置。 我理 解我的检查方案的实施需要多位医生和技术人员共同 进行。 我理解我的检查完成后应补交 DR 造影检 查的相关费用。 我并未得到 DR 造影检查百分之 百明确诊断所患疾病的许诺。 请您告诉我们： 1、 是否同意作特殊造影检查？ 是 否 2、应用哪一种造影剂？ 离子型 非离子型患者签名 签名日期年_月_日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系_签名曰期年请签名：月曰年月曰