护理不良事件分析讨论护理培训课程ppt

第一页，共三十三页。哈哈！哈哈！今天就要上班了，今天就要上班了，有活干才会有饭有活干才会有饭(Fan)吃！吃！第二页，共三十三页。护理工作与病人安全关系护理工作与病人安全关系 非常非常(Chang)(Chang)密切密切 有研究表明，临床护理工作与病人有研究表明，临床护理工作与病人安全相关性指标，如：病人抢救成功安全相关性指标，如：病人抢救成功率、病人的并发症、卧床病人压疮、率、病人的并发症、卧床病人压疮、给药错误等等有密切关系。给药错误等等有密切关系。第三页，共三十三页。发生护发生护(Hu)(Hu)理不良事件的类别理不良事件的类别:(一一)给药错误（包括种类错误、剂给药错误（包括种类错误、剂量错误、量错误、途径错误）；途径错误）；(二二)操作失误；操作失误；(三三)发生压疮；发生压疮；(四四)管路脱出；管路脱出；(五五)病人跌倒坠床；病人跌倒坠床；(六六)服务态度不好引发纠纷等。服务态度不好引发纠纷等。第四页，共三十三页。发生护理不良发生护理不良(Liang)事件的影响事件的影响增增(Zeng)加加病人痛苦病人痛苦延长延长病人住院时间病人住院时间增加增加病人经济负担病人经济负担增加增加医院经济负担医院经济负担影响影响护理团队护理团队影响影响医院形象医院形象第五页，共三十三页。护理不良事件定护理不良事件定(Ding)义义不良事件不良事件定义（定义（medical adverse event）是指在临床诊疗活动中以及医）是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，院运行过程中，任任(Ren)何可能影响病人何可能影响病人的诊疗结果、的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。不良事件员人身安全的因素和事件。不良事件包括可预防的和不可预防的两种。包括可预防的和不可预防的两种。第六页，共三十三页。报报(Bao)告范围：告范围：凡在医院内发生的或在院外凡在医院内发生的或在院外(Wai)转运病转运病人时发生的不良事件均属主动报告的人时发生的不良事件均属主动报告的范围。范围。第七页，共三十三页。不不(Bu)良事件的等级良事件的等级级事件（警告事件）：级事件（警告事件）：非预期的死非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。永久性功能丧失。级事件（不良后果级事件（不良后果(Guo)事件）：事件）：在疾在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。本身造成的病人机体与功能损害。第八页，共三十三页。不良事件的等不良事件的等(Deng)级级级事件（未造级事件（未造(Zao)成后果事件）：成后果事件）：虽虽然发生的错误事实，但未给病人机体然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。而不需任何处理可完全康复。级事件（隐患事件）：级事件（隐患事件）：由于及时发由于及时发现错误，但未形成事实。现错误，但未形成事实。第九页，共三十三页。护理不良事件上报流(Liu)程5、遵医嘱给予镇静、扩血管和强心药物。、遵医嘱给予镇静、扩血管和强心药物。6、必要时进行四肢轮流结、必要时进行四肢轮流结(Jie)扎，每隔扎，每隔 510分钟轮流放松一侧肢体止血带可有效地减少回心血量。分钟轮流放松一侧肢体止血带可有效地减少回心血量。7、认真记录患者抢救过程。、认真记录患者抢救过程。8、患者病情平稳后，加强巡视，重点交接班、患者病情平稳后，加强巡视，重点交接班。发生护理不良事件发生护理不良事件 上报病房护士长上报病房护士长上报护理部上报护理部相关人员现场了解情况，并跟相关人员现场了解情况，并跟踪事件发展情况踪事件发展情况必要时上报分管院长必要时上报分管院长向护理部主任汇报情况向护理部主任汇报情况根据具体情况，实施相应护理工作流程、根据具体情况，实施相应护理工作流程、预案、程序，同时上报主管医生，积极采预案、程序，同时上报主管医生，积极采取相关补救措施。取相关补救措施。做好病人及家属的安抚和沟通工作做好病人及家属的安抚和沟通工作密切观察病情变化密切观察病情变化第十页，共三十三页。我院第四季度不良我院第四季度不良(Liang)事件分析（排名）事件分析（排名）第一位：患者跌倒第一位：患者跌倒6例例(Li)第二位：给药错误第二位：给药错误5例例第三位：管道脱落第三位：管道脱落4例例第四位：烫伤第四位：烫伤2例例第五位：病人走失第五位：病人走失1例例第六位：漏执行治疗第六位：漏执行治疗1例例第七位：操作不当致皮肤破损第七位：操作不当致皮肤破损1例例第八位：漏备手术器械第八位：漏备手术器械1例例第九位：手术体位错误第九位：手术体位错误1例例第十位：手术部位错误第十位：手术部位错误1例例 共共23例例第十一页，共三十三页。患者跌倒原因患者跌倒原因(Yin)分析分析病人入院时，护士未病人入院时，护士未(Wei)进行全面评估病人；进行全面评估病人；安全意识薄弱，防跌倒措施不力；安全意识薄弱，防跌倒措施不力；环境设施欠安全；环境设施欠安全；健康宣教欠全面、欠针对性；健康宣教欠全面、欠针对性；未严格落实管床职责；未严格落实管床职责；陪护对跌倒知识、措施依从性不足陪护对跌倒知识、措施依从性不足第十二页，共三十三页。给给(Gei)药错误分类药错误分类病人错病人错(Cuo)误误药物错误药物错误时间错误时间错误剂量错误剂量错误给药途径错误给药途径错误遗漏遗漏第十三页，共三十三页。给药错误及遗漏执行给药错误及遗漏执行(Xing)治疗原因分析治疗原因分析个人因素个人因素占67.9；查对制度执行不到位；查对制度执行不到位；药物调配错误；药物调配错误；给药错误给药错误：护理人员缺乏责：护理人员缺乏责(Ze)任心造任心造成。错误常发生在给药的最后阶段，成。错误常发生在给药的最后阶段，包括错误的病人、剂型、给药时间、包括错误的病人、剂型、给药时间、输液速度、不合适的给药途径及方法输液速度、不合适的给药途径及方法以及用药遗漏等。以及用药遗漏等。第十四页，共三十三页。管道管道(Dao)脱落包括脱落包括胃管脱落；胃管脱落；胸腔闭式引流管脱落；胸腔闭式引流管脱落；锁骨锁骨(Gu)下静脉穿刺导管脱落；下静脉穿刺导管脱落；尿管脱落尿管脱落第十五页，共三十三页。管道脱落原因分管道脱落原因分(Fen)析析护理人力资源不足，巡视及宣教不到位；护理人力资源不足，巡视及宣教不到位；护理操作不当，如：翻身、过床等；护理操作不当，如：翻身、过床等；患者情绪不稳定，躁动不安；患者情绪不稳定，躁动不安；约束带使用不当；约束带使用不当；导管固定不牢；导管固定不牢；护士未进行规范化培训；护士未进行规范化培训；病人的依从病人的依从(Cong)性差，对引流管的护理常识性差，对引流管的护理常识欠欠 缺和留置管道的目的及重要性不重视。缺和留置管道的目的及重要性不重视。第十六页，共三十三页。烫伤原因烫伤原因(Yin)分析分析护理人力资源不足，巡视及宣教不到护理人力资源不足，巡视及宣教不到位；位；老年人皮肤感觉迟钝，耐受性差老年人皮肤感觉迟钝，耐受性差；护士责任心护士责任心(Xin)不强，未认真执行操作不强，未认真执行操作规程甚至违反操作常规。规程甚至违反操作常规。第十七页，共三十三页。病人走失原因分病人走失原因分(Fen)析析医院环境因素；医院环境因素；护士未及时根据病人年龄、疾病及生护士未及时根据病人年龄、疾病及生活习惯进行正确评估是否有走失的危活习惯进行正确评估是否有走失的危险性；险性；未给予病人戴上手腕未给予病人戴上手腕(Wan)带；带；护士管床职责及宣教不到位护士管床职责及宣教不到位第十八页，共三十三页。手术室手术室(Shi)所发生的不良事件原因分析所发生的不良事件原因分析未落实未落实“手术安全手术安全(Quan)核查制度核查制度”；未落实未落实“手术室查对制度手术室查对制度”。第十九页，共三十三页。不良事不良事(Shi)件原因分析件原因分析共同点共同点第第1位位评估不足评估不足第第2位位沟通不良沟通不良第第3位位疾病因素疾病因素第第4位位管理不当管理不当第第5位位违规操作违规操作第第6位位培训不到位及个人能力培训不到位及个人能力欠缺欠缺第二十页，共三十三页。第第7位位个人自律性差个人自律性差第第8位位医嘱错误医嘱错误第第9位位护理安全意识缺乏护理安全意识缺乏第第10位位其他原因其他原因不良事件原因分析不良事件原因分析(Xi)共同点共同点第二十一页，共三十三页。护理不良事护理不良事(Shi)件的防范对策件的防范对策加强培训与教育；加强培训与教育；加强法律意识，确立护理安全信念，营加强法律意识，确立护理安全信念，营造护理安全文化；造护理安全文化；创造安全的住院创造安全的住院(Yuan)环境；环境；严格落实护理核心制度，对有疑问医嘱，严格落实护理核心制度，对有疑问医嘱，一定要查清楚才能执行，不要主观臆断；一定要查清楚才能执行，不要主观臆断；第二十二页，共三十三页。护理不良事件的防范对护理不良事件的防范对(Dui)策策完善专科护理工作指引和操作流程；完善专科护理工作指引和操作流程；正确、认真、及时评正确、认真、及时评(Ping)估患者，加强健估患者，加强健康宣教，保证沟通工作的及时性、有效康宣教，保证沟通工作的及时性、有效性；性；严格遵守技术操作规程；严格遵守技术操作规程；第二十三页，共三十三页。护理不良事件的防范对护理不良事件的防范对(Dui)策策加强自身业务与能力的方式、方法；加强自身业务与能力的方式、方法；善用善用(Yong)各种告知书和评估表；各种告知书和评估表；加强低年资护士整体素质的培养，提加强低年资护士整体素质的培养，提高护理安全防范能力。高护理安全防范能力。第二十四页，共三十三页。假如：假如：你在护理工作你在护理工作(Zuo)中发生了不中发生了不良事件怎么办？良事件怎么办？第二十五页，共三十三页。主动上主动上(Shang)报有何意义？报有何意义？鼓励主动报告不良事件，积极上报者鼓励主动报告不良事件，积极上报者不惩罚，不上报者，在质量检查中被不惩罚，不上报者，在质量检查中被发现后，给发现后，给(Gei)予严肃惩罚。予严肃惩罚。第二十六页，共三十三页。1、当事人积极主动上报，事件起因、当事人积极主动上报，事件起因、经过、结果比较熟悉，能比较真实的经过、结果比较熟悉，能比较真实的记录事件过程，找到发生的根本原因。记录事件过程，找到发生的根本原因。2、出现不、出现不(Bu)良事件能够得到及时有效良事件能够得到及时有效的处理。的处理。3、通过及时的与大家分享错误，避免、通过及时的与大家分享错误，避免了同行发生类似错误。了同行发生类似错误。4、为管理者提供医疗安全管理的真实、为管理者提供医疗安全管理的真实依据。依据。主动上报主动上报(Bao)有何意义？有何意义？第二十七页，共三十三页。鼓励上报是鼓励上报是(Shi)为了避免类似错误的重为了避免类似错误的重现，是现，是(Shi)为了减少不良事件的发生率。为了减少不良事件的发生率。发生了严重不良事件不仅是一个人的发生了严重不良事件不仅是一个人的事，与病人性命、医院发展息息相关。事，与病人性命、医院发展息息相关。主动主动(Dong)上报有何意义？上报有何意义？第二十八页，共三十三页。护士在医学发展和促进疾病康复中起护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延着重要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安续和生存的质量，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断增每一个护士自觉行为，护士应不断增强责任心，加强护理理论学习，善于强责任心，加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士整体不良事件的隐患，全面提高护士整体(Ti)素质，促进人类健康事业的发展。素质，促进人类健康事业的发展。主动上报有何意主动上报有何意(Yi)义？义？第二十九页，共三十三页。护护(Hu)理工作环环相扣！理工作环环相扣！护理安全人人有责护理安全人人有责任何阶段、任何护理人员都是关键！任何阶段、任何护理人员都是关键！护理不良事件是可以预防的！护理不良事件是可以预防的！第三十页，共三十三页。护士要有一双愿意工作的手和护士要有一双愿意工作的手和一颗善一颗善(Shan)良的心。良的心。-南丁格尔南丁格尔第三十一页，共三十三页。医院吸引病人靠医生，留住病人靠护士。医院吸引病人靠医生，留住病人靠护士。病人可以没有高州中医院，但高州中医院病人可以没有高州中医院，但高州中医院不可以没有病人。不可以没有病人。做做(Zuo)好护理工作尤其重要好护理工作尤其重要第三十二页，共三十三页。内(Nei)容总结护理不良事件分析讨论。(三)发生压疮。(四)管路脱出。(五)病人跌倒坠床。(六(Liu)服务态度不好引发纠纷等。不良事件包括可预防的和不可预防的两种。级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。5、遵医嘱给予镇静、扩血管和强心药物。病人入院时，护士未进行全面评估病人。健康宣教欠全面、欠针对性。3、通过及时的与大家分享错误，避免了同行发生类似错误。鼓励上报是为了避免类似错误的重现，是为了减少不良事件的发生率。任何阶段、任何护理人员都是关键。护士要有一双愿意工作的手和一颗善良的心。做好护理工作尤其重要第三十三页，共三十三页。