心脏瓣膜病讲稿幻灯

,心 脏 瓣 膜 病Valaulare heart disease,南华大学附二医院心内科,概 述,在我国，心瓣膜病是最常见心脏病之一。,病因,炎症、变性、粘连、缺血 坏死、创伤或先天发育异常,病变,心瓣膜结构、功能异常（单瓣、多瓣急、慢性狭窄或关闭不全）,结局,血流动力学显著改变,概 述,瓣膜受累情况： 最常受累为二尖瓣，约占70； 二尖瓣+主动脉瓣，占2030； 单纯主动脉瓣病变为2一5； 三尖瓣和肺动脉瓣，少见。,心脏血流动力学示意图,心脏瓣膜病,心脏瓣膜 平面示意图,心脏瓣膜病,心脏瓣膜病,二 尖 瓣 狭 窄 ( Mirtral Stenosis ),病 因,最常见：风湿热 罕 见：先天畸形 老年钙化 类风关 SLE,MS,LA扩大致左主支气管升高 左心房壁钙化 左心房附壁血栓形成 肺血管床的闭塞性改变,二尖瓣 粘连融合,风湿热,病 理, 正常成人:4-6cm2 轻度狭窄:1.5-2cm2 中度狭窄:1.0-1.5cm2 重度狭窄:1.0cm2,二 尖 瓣 狭 窄(MS),二尖瓣口面积:,病理生理,二 尖 瓣 狭 窄(MS),右心室增大 与右心衰竭,肺动脉 高压,左房代偿性扩张及肥厚增大,左房压 力增高,MS,严重MS时可有左心室的 失用性萎缩，MS主要累 及左心房与右心室。,血流入左心室受限,呼吸困难：最常见 咯 血：1.喀大量鲜血，2.痰中带血 3.粉红色泡沫痰 4.肺梗死 咳 嗽：常见 声 嘶：少见，压迫左喉返神经所致,临床表现：症状,二 尖 瓣 狭 窄(MS),面 容 二尖瓣狭窄的心脏体征 心尖搏动:正常或不明显 心音-S1亢进和开瓣音；瓣叶钙化僵 硬，则S1减弱无开瓣音 杂音-舒张中晚期隆隆样杂音,临床表现：体征,肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征 P2亢进 Graham Steell杂音：胸骨左上缘哈气性舒张早期杂音，肺动脉相对关闭不全。 右心室扩大伴TI时，有全收缩期吹风 样杂音,临床表现：体征,二 尖 瓣 狭 窄(MS),X线检查：左心房增大 右心室增大 肺动脉干和肺动脉扩张 肺 淤 血 心电图：二尖瓣型P波、RVH 超声心动图： 心导管检查：,实验室和其他检查,二 尖 瓣 狭 窄(MS),胸片后前位（左图）示两肺郁血。两肺门大而模糊。心脏如梨状。心尖位于横膈之上。肺动脉段及左心耳段均膨出。主动脉球大小如常。左侧位（右图）示食管左心房段有明显压迹。食管与心后缘间有一透亮三角区。表明无左心室增大。,心电图示心房纤颤，P波消失，心律绝对不规整心电图还提示右室肥厚，电轴右偏，侧壁导联S波深大。心电图上同时出现心房纤颤和电轴右偏提示MS的可能性大,Xiangya-3 ECG,M型：二尖瓣前叶活动双峰消失，舒张早期形成E峰，形成城墙样改变，二尖瓣前后叶同向运动。,MS超声特点,二 尖 瓣 狭 窄(MS),诊断 杂音+X线或心电图,可诊断; 超声心动图检查可确诊。,诊断和鉴别诊断,二 尖 瓣 狭 窄(MS),1.相对性二尖瓣狭窄：严重二尖瓣反流、左右先天性心脏病和高动力循环（甲亢、贫血等） 2.Austin-Flint杂音：见于严重主动脉瓣关闭不全。 3.左房粘液瘤：阻塞二尖瓣口时产生舒张期隆隆样杂音，杂音多随体位而变动。,鉴别诊断,二 尖 瓣 狭 窄(MS),心房颤动： 常见 急性肺水肿：严重并发症 血栓栓塞： 右心衰竭： 晚期常见 感染性心内膜炎：较少见 肺部感染： 常见,并发症,二 尖 瓣 狭 窄(MS),一般治疗: 预防感染（风湿热、心内膜炎） 避免剧烈体力活动，定期复查 限钠，利尿剂，纠正贫血,治疗,二 尖 瓣 狭 窄(MS),大量咯血：镇静，扩血管，利尿 急性肺水肿：同急性左心衰处理 心房颤动：控制心室率，争取复律并维持 预防栓塞：华法令 右心衰竭：限钠，利尿剂，地高辛,治疗,处理并发症,二 尖 瓣 狭 窄(MS),治疗 介入和手术治疗 单纯MS 单纯MS 瓣叶严重钙化 瓣下结构畸形 瓣膜弹性好 瓣膜弹性差 左心房内有血栓 合并明显MI 轻 重,二 尖 瓣 狭 窄(MS),人工瓣膜置换术,直视分离术,闭式分离术,二尖瓣球 囊成形术,心脏瓣膜病,二尖瓣关闭不全( Mirtral Incompetence),慢性 风心病：最常见 二尖瓣脱垂： 冠心病：乳头肌功能失常 腱索断裂：多数原因不明。 二尖瓣环和环下部钙化：退行性变。 感染性心内膜炎：穿孔或瓣叶挛缩畸 左心室显著扩大： 其 他：,病因和病理,急性: 腱索断裂 心内膜炎 AMI 创伤 人工瓣损坏,病因和病理,二尖瓣关闭不全,急性:血流返流至LA，充盈LV前负荷 LV、LA压肺淤血、肺水肿 慢性:持续前负荷左心衰LA压和LV舒 张末压肺淤血、肺动脉高压右心衰 MI主要累及左房、左室，最后累及室,病因和病理,二尖瓣关闭不全,二尖瓣狭窄,病理生理 ：,左房、左室容量负荷过重,二尖瓣关闭不全,肺淤血、肺水肿,急性：轻度-劳力性呼吸困难 严重-急性左心衰、肺水肿、休克 慢性：轻度无症状 心排量减少，出现乏力 严重 代偿期长，失代偿期短,临床表现：症状,二尖瓣关闭不全,慢性 1.心尖搏动： 2.心 音： S1:正常或减弱 S2:分裂增宽 S3:见于严重反流时 喀喇音:二尖瓣脱垂,临床表现：体征,二尖瓣关闭不全,3.心脏杂音： 收缩期瓣叶挛缩者:吹风样高调一贯型 二尖瓣脱垂:喀喇音之后， 晚期冠心病乳头肌功能失常:早、中、晚或全期 腱索断裂:海鸥鸣或音乐性,临床表现：体征,二尖瓣关闭不全,急性 1.心尖搏动： 2.心 音：P2亢进 心尖区第四心音常见 3.心脏杂音:反流性-非全收缩期低调递减型 严重反流-S3和舒张期隆隆样杂音,临床表现：体征,X线检查： 心电图： 超声心动图： 放射性核素心室造影： 左心室造影：,实验室和其他检查,胸正位（左图）示两肺充血，肺门大而模糊。心脏以左心室扩大为主.心尖下沉.侧位（右图）示食道左心房段有明显压迹及后移。,二尖瓣关闭不全(MI),诊断 急性：病因+症状+杂音+X线 慢性：确诊有赖超声 鉴别诊断 三尖瓣关闭不全： 室间隔缺损： 胸骨左缘收缩期喷射性杂音：,诊断和鉴别诊断, 心房颤动 感染性心内膜炎 体循环栓塞 心力衰竭,并发症,二尖瓣关闭不全, 急性： 1、治疗目的：降低肺静脉压 增加心排血量 纠正病因 2、内科治疗为术前过渡 3、外科治疗为根本,治 疗,慢性 内科治疗： 1、预防感染（心内膜炎及风湿热） 2、处理并发症：房颤，抗凝，心力衰竭 外科治疗： 1、人工瓣膜置换术： 2、二尖瓣修复术：,治 疗,二尖瓣关闭不全,心脏瓣膜病,主 动 脉 瓣 狭 窄 (Aortic Stenosis ),病因和病理, 风心病：多伴AI或二尖瓣损害 先天性畸形 其他：,主 动 脉 瓣 狭 窄,AS LVH（向心性） 左心室功能衰竭,病理生理,心肌缺血,冠脉血流,心肌氧耗增加 心肌毛细血管密度相对减少 严重AS 舒张期心腔内压力增高 压迫心内膜下冠状动脉 冠状动脉灌注压降低,主动脉瓣狭窄（PIC）,病理生理：,心脏性猝死,冠状动脉及脑动脉血流减少,AS,左心衰竭,左心室向心 性肥厚 AS,左室射血负荷增加,症状 “三联征” 呼吸困难：晚期肺淤血常见 心绞痛：运动诱发 晕厥：脑缺血引起,临床表现,主 动 脉 瓣 狭 窄,心音:S1正常,S2逆分裂,可闻及明显的S4 杂音:为吹风样、粗糙、递增-递减型,伴震颤 其他:收缩压和脉压均下降 LV扩大，心界向左下移位,临床表现：体征,X线检查： 心电图： 超声心动图：明确诊断并判定狭窄程度 心导管检查：,实验室和其他检查,诊 断-确诊有赖超声 鉴别诊断-应与MI、TI、室缺杂音区别 鉴别有赖于超声心动图。,诊断和鉴别诊断,主 动 脉 瓣 狭 窄,心律失常： 心脏性猝死： 感染性心内膜炎: 少见 心力衰竭：右心衰少见 胃肠道出血：,并发症,预防感染 定期复查:无症状-2年复查一次 中、重度-612个月复查一次 抗心律失常 抗心绞痛 治疗心衰：限钠，洋地黄，应用利尿剂,内科治疗,主 动 脉 瓣 狭 窄,重度狭窄伴“三联征”为手术的主要指征 有冠心病者，需同时作冠脉旁路移植术 有创治疗：局限,外科治疗,心脏瓣膜病,主动脉瓣关闭不全 (Aortic Incompetence),风心病： 感染性心内膜炎： 先天性畸形 主动脉瓣粘液样变性 强直性脊柱炎,主动脉根部扩张,主动脉瓣疾病,急 性,梅毒性主动脉炎 Marfan综合征 强直性脊柱炎 特发性 严重高血压和（或）动脉粥样硬化,感染性心内膜炎、创伤、主动脉夹层、人工瓣膜破裂,慢性,病因和病理,急性:,病理生理,左心衰竭 （失代偿）,左心室能较长 期维持正常心排 血量 （代偿期）,心肌 重塑,慢性容量 负荷,慢性:,肺淤血 肺水肿,LA压 增高,LV舒张 压,LV容量 负荷,血流反 流入LV,主动脉瓣关闭不全,舒张期 主动脉 血液返流,AI,左心扩大与左心衰竭,脉 压 增 大,相对性二尖瓣狭窄,症 状 急性：轻者无症状，重者急性左心衰和低血压 慢性：可多年无症状 最先的主诉为心悸、心前区不适 心绞痛较AS少见 有头昏，晕厥罕见,临床表现,慢 性 血 管:脉压（周围血管征） 右胸骨2、3肋间扪及收缩期搏动 心尖搏动：向左下移位，常弥散而有力,体 征,主动脉瓣关闭不全,心 音：S1减弱, A2减弱,心底部收缩期 喷射音, 心尖区S3 心脏杂音：舒张早期高调叹气样杂音，坐位 前倾和深呼气时易听到, 重度反 流（Austin-Flint杂音）,慢 性,体 征,主动脉瓣关闭不全,体 征 急性 血 管：无明显周围血管征 心尖搏动：正常 心 音：S1减低或消失 P2成分增强, S3常见 心脏杂音：较慢性者短而调低,临床表现,“主动脉瓣心型”- 心脏在正位像上的表现是主动脉结较为突出，左心室段突出，心腰凹陷，整个心脏状似靴形。,X 线 检 查,诊断 典型杂音伴周围血管征，可诊断; 超声确诊 鉴别诊断 Graham Steel杂音,诊断和鉴别诊断,感染性心内膜炎: 常见 室性心律失常: 常见 心脏性猝死: 少见 心力衰竭: 急性出现早，慢性出现晚,并发症,急 性 外科治疗: 为根本措施 内科治疗: 为术前准备-降肺静脉压 增加心排血量 稳定血流动力学,治 疗,主动脉瓣关闭不全,慢性 内科治疗:预防及控制感染、处理合并症 外科治疗 症状 左心室功能不全 治疗方法 有 有 手术 无 有 手术 有 无 先内科治疗，无效则手术,治 疗,主动脉瓣关闭不全,三尖瓣狭窄(TS),病 因：风心病最常见 病 理：与MS相似，但损害较轻 病理生理： 1、跨三尖瓣压差，RA压升高体循环压 体循环淤 2、RV排血量减少,病因、病理和病理生理,临床表现 症状- 疲乏，腹胀 可并发心房颤动和肺栓塞 体征- 体循环淤血，开瓣音， 舒张期隆隆样杂音,三尖瓣狭窄(TS),实验室和其他检查 诊断和鉴别诊断 经超声心动图诊断与鉴别 治 疗,三尖瓣狭窄(TS),功能性常见而器质性少见 症状：重者有右心衰竭症状 并发症-房颤、肺栓塞 体征：1.右心衰竭体循环淤血征 2.心脏：三尖瓣区S3，杂音，喀喇音,三尖瓣关闭不全(TI),治 疗 内科治疗： 1.无肺动脉高压无需手术 2.处理右心衰竭（详见心衰章节） 外科治疗：,三尖瓣关闭不全(TI),肺动脉瓣狭窄(PS),常见病因: 先天性畸形 风湿性 极少见 类癌综合征 为罕见病因,病因 多继发于肺动脉高压的肺动脉干根部扩张 特发、原发损害和Marfan综合征少见 病理生理 无肺动脉高压，可多年无症状 有肺动脉高压，加速右心衰发生,肺动脉瓣关闭不全(PI),临床表现 症状：原发病的临床表现突出， PI表现被掩盖 体征：1.血管和心脏搏动： 2.心音与杂音：肺动脉高压,肺动脉瓣关闭不全(PI),实验室和其他检查 X线检查 心电图 超声心动图 治 疗 治疗原发疾病为主 在严重反流导致难治性右心衰竭时， 才考虑对瓣膜进行手术治疗,肺动脉瓣关闭不全(PI),多 瓣 膜 病,病因 一种疾病损害几个瓣膜 一个瓣膜损害引起近端瓣膜功能受累 不同疾病分别导致不同瓣膜损害：少见,病理生理： 血流动力学特征和临床表现取决于受 损瓣膜的组合形式和各瓣膜受损的相 对严重程度,多 瓣 膜 病,特点： 严重损害掩盖轻损害 近端瓣膜损害较显著 总的血流动力学异常明显,多 瓣 膜 病,治疗 内科治疗 手术治疗:为主要措施，但死亡危险高， 预后不良，术前确诊和明确 相对严重程度对治疗决策至 关重要,多 瓣 膜 病,感染性心内膜炎,总 述 定义：微生物感染心脏内膜，伴赘生物形成 赘生物组成： 血小板、纤维素、微生物、炎症细胞,受累部位： 瓣膜、缺损部位、腱索与心内膜 分类： 自体瓣膜、人工瓣膜和静脉药瘾者的心内膜炎,感染性心内膜炎,自体瓣膜心内膜炎,急性者 最常见:金黄色葡萄球菌 其 次:肺炎球菌 淋球菌 A族链球菌 流感杆菌,病 因,亚急性者 最常见:草绿色链球菌其 次:D链球菌 真菌、立克次体和衣原体为少见致病微生物。,病 因,