曹彬定稿病毒性肺炎临床

1,病毒性肺炎临床鉴别,课题负责人： 王辰,首都医科大学 附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所感染和临床微生物科曹彬,2,SARS冠状病毒、禽流感病毒A（H5N1）、2009年新甲型H1N1流感病毒，引起了人们对于呼吸道病毒致重症肺炎的重视 非免疫缺陷成人CAP：呼吸道病毒仍远被低估病原学检查方法局限性缺少有效的抗病毒药物,一、背景,Olli Ruuskanen, et al. Lancet 2011; 377: 126475Maria Angeles Marcos, et al. Current Opinion in Infectious Diseases 2009,22:143147,2008年Jennings LC 系统综述了10项成年人CAP研究（共2910例），发现病毒性肺炎占22%流感病毒8%，呼吸道合胞病毒3%，副流感2%，腺病毒2% 2013年香港Nelson Lee等研究证明：RSV是老年严重下呼吸道感染的重要病原体,Jennings LC. Thorax 2008; Lee N. CID 2013;,成人病毒性肺炎发病率高,但长期被忽视,4,Panel A: 左下肺片状模糊影 (June 1st),Panel B 一周后模糊影变淡 (June 8th),13岁女孩，轻症甲流,Panel C 两周后模糊影完全消退 (June 15th),5.1%（14/273)的轻症甲流伴发肺炎,Cao Bin, Li XW, et al. NEJM 2009；361(26):2507-17,5,85.9%(3066/3570)重症甲流伴肺炎,入选患者 (n=3570), 包括 347例死亡患者,统计结果不完整患者 (n=20)2010年入院患者(n=32)门诊患者 (n=32)非肺炎患者 (n=400)*,肺炎患者(n=3066),接受激素治疗的患者(n=1487),肺炎患者中能够进行抗病毒效果分析的患者数 (n=1461),成人(n=920)未进行积极抗病毒治疗者(n=45)发病48小时内应用奥司他韦者(n=145)发病2-5天应用奥司他韦者(n=329)发病5天后应用奥司他韦者(n=401),小于14岁的儿童 (n=541)未进行积极抗病毒治疗者(n=49)发病48小时内应用奥司他韦者(n=69)发病2-5天应用奥司他韦者(n=209)发病5天后应用奥司他韦者(n=214),甲型H1N1重症病例回顾性分析来自27省，424家医院 2009年9月1日-12月31日奥司他韦可以降低甲流肺炎的病死率,Yang Shi-Gui， Cao Bin, et al. Plos One, 2012,6,北京朝阳医院门诊社区获得性肺炎（CAP）研究,Bin Cao, et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2010;,研究时间：2008年8月1日至2009年7月31日入选人群：北京朝阳医院发热门诊发热但未住院成人及14周岁青少年所有的患者均为免疫正常患者，排除HIV感染、粒缺、无免疫力患者,7,流感病毒是瑞典CAP的重要病原体,Niclas Johansson, et al. CID. 2010; 202-9,瑞典Karolinska University Hospital，为期12月共纳入124例CAP：病原学检出率67% （肺炎链球菌38%，呼吸道病毒29%）,8,加拿大病毒性CAP研究,Johnstone J, et al. Chest 2008; 134:11411148,加拿大5家医院2004-2006年：前瞻纳入非免疫缺陷成人住院CAP300例，其中193例进行了病毒学评估 平均年龄71岁，重症CAP占47% 病原学检出率39% 细菌 20% 病毒15%； 细菌、病毒混合感染8% 流感A、B 4%；偏肺病毒 4%； RSV 3%； 鼻病毒 2% 冠状病毒 2%；腺病毒 1% 病毒性肺炎特点：老年、衰弱、心脏基础疾病、胸痛、粒细胞减少 住院病死率3%； 预后与病原体无差别（病死率、ICU住院率、住院时间）,9,新西兰病毒性CAP研究,L C Jennings, et al. Thorax 2008 63: 42-48,新西兰1家医院1999-2000年：前瞻纳入非免疫缺陷成人住院CAP304例，其中225例进行了病毒学评估 平均年龄70岁 病原学检出率58% 细菌 48% 病毒30%； 细菌、病毒混合感染15% 流感A、B 12%；偏肺病毒 0%； RSV 4%； 鼻病毒 13% 冠状病毒 1%；腺病毒 4% 病毒性肺炎特点：肌肉疼痛、粒细胞减少（鼻病毒感染除外）、畏寒少、吸烟少 病毒性肺炎住院病死率7%； 肺炎链球菌与鼻病毒混合感染是死亡的危险因素,10,西班牙病毒性CAP研究,Marcos MA, et al. Antivir Ther 2006; 11:351359,西班牙：前瞻纳入非免疫缺陷成人住院CAP340例，其中198例进行了病毒学评估病原学检出率57% 细菌 33% 病毒 13%； 细菌、病毒混合感染10% 流感A、B 8%；偏肺病毒 NA； RSV 3%； 鼻病毒 4% 冠状病毒 2%；副流感1-4 3% 病毒性肺炎特点：白细胞总数和CRP低 病毒性肺炎住院病死率2.5%； 与细菌性肺炎相比，病死率和疾病严重程度无差别,北京市成人社区获得性肺炎监测网络,2010-2012年本课题组牵头，联合北京市12家医院954例成人CAP患者中，病毒性肺炎占27.5%。重要病毒：流感病毒、鼻病毒、腺病毒、偏肺病毒和呼吸道合胞病毒。,JiuXin Qu. PLOS ONE 2013 UNDER REVIEW,病毒培养：“金标准”，耗时，难普及直接镜检：敏感性和特异性差血清抗体：回顾性诊断，不适应早期诊断常规PCR分子诊断：一次只能检测一个病原体，对于多个病原体的检测费时、操作繁琐,Garau J. Clin Microbiol Infect 2008 ; 王辉. 中华检验医学杂志.2011 曹彬. 诊断学理论与实践. 2010,被忽视的原因是病原诊断困难,13,病毒性肺炎诊断“金标准”,PCR/血清学方法（恢复期血清抗体滴度较急性期四倍升高）/血或呼吸道分泌物培养的方法确诊病毒阳性；革兰染色/血清学方法/尿抗原检测/血、痰或呼吸道分泌物培养的方法确诊细菌或非典型病原体阳性。,男， 32岁，兽医无基础疾病主诉：发热3周，呼吸困难2周入院日期：2011-09-19 18:00查体：双肺湿啰音,鼻病毒所致肺炎与ARDS,血常规：WBC 8.17109/L, N 90.24%, L 8.74%, Hb 130g/L，PLT 148109/L，生化：BUN 3.90mmol/L，CREA 79umol/L，K 4.2mmol/L，Na 141mmol/L血气：FiO2 50%, PH 7.392，PO2 68.7mmHg，PCO2 26.6mmHg快速进展为ARDS，行有创机械通气及ECMO治疗入院后7-10天病情好转,2011.9.21-27,2011-09-21,2011-09-22,鼻病毒所致肺炎与ARDS,2011-09-23,2011-09-24,鼻病毒所致肺炎与ARDS,临床观察的487例CAP患者中，共18例实验室确诊为腺病毒感染 进展为ARDS的患者常表现为呼吸困难、血肌酶的升高、影像学上的双肺、多叶的实变影、斑片影及磨玻璃影17例样本进行了分型鉴定，均属于B种（HAdV-11、7、3 and 14）。其中，HAdV-11最常见 (10/17)，其次为HAdV-7 (5/17)。,腺病毒11型所致重症CAP 北京地区免疫功能正常的成人,Gu Li, Zhenjia Liu, Bin Cao, et al. J Clin Virol 2012,35岁中年男性，虽经广谱抗生素治疗，病情仍迅速恶化，于发病后8天转至我院。病人主要表现为难治性低氧血症和脓毒症休克。我们进行了胸水、BALF并连续抽取全血进行腺病毒检测。上述标本均检测到高水平腺病毒载量106-108 (拷贝数/ml) ，即便在更昔洛韦治疗7天后连续全血检测的腺病毒载量仍保持在107-108拷贝/ml 。在ECMO治疗的前提下，病人仍于入院1周后死亡，经分型鉴定该腺病毒为11型。,腺病毒11型引发病毒血症的致命病例,Gu Li, Zhenjia Liu, Bin Cao, et al. J Clin Virol 2012,进展为ARDS患者的胸部影像特征,Gu Li, Zhenjia Liu, Bin Cao, et al. J Clin Virol 2012,腺病毒所致ARDS,day3,day5,day7,16岁男孩，腺病毒所致ARDS，肺CT表现为双下肺实变、磨玻璃影及左侧胸腔积液,18岁男性，腺病毒肺炎，未并发ARDS，肺CT表现为右下肺实变影,Bin Cao, GH Huang，ZH Pu, et al. Chest 2013,C. 15 ys, female, Ad7,B. 14 ys, male, Ad55,A. 18 ys, male, Ad14,Bin Cao, GH Huang, ZH Pu, et al. Chest 2013,一位34岁男性ARDS患者的腺病毒载量动态变化,Novel H7N9,血凝素基因: A/鸭/浙江/12/2011(H7N3)-类似神经氨酸酶基因: A/野生鸟类/韩国/A14/2011(H7N9)-类似6个内部基因:A/燕雀/北京/16/2012(H9N2)-类似,Rongbao Gao, Bin Cao, Yunwen Hu, et al. N Engl J Med 2013,第一波：133例,第二波：317例,H7N9: 435例中国大陆，10例中国香港，4例中国台湾，1例马来西亚,确诊病例的年龄分布(n=130),死亡病例的年龄分布 (n=32),暴露史/接触史,Q Li, Li zhou, Minghao Zhou, et al. N Engl J Med 2013,潜伏期(N=21),估计平均潜伏期6 天(1天-10天),Q Li, Li zhou, Minghao Zhou, et al. N Engl J Med 2013,H7N9患者的临床分型,多数实验室确诊的H7N9 (n=111)肺炎进展迅速, 并发ARDS主要为老年患者死亡率30%左右临床医生发现(Rongbao Gao, Bin Cao, Yunwen Hu, et al. N Engl J Med 2013) 少数实验室确诊的H7N9 (n=5)轻中度流感样症状，未并发肺炎主要为儿童和青壮年ILI监测发现(Dennis KM I, Qiaohong Liao, Peng Wu, et al. accepted by BMJ 2013 ),通过国家流感样疾病哨点监测系统发现的轻中度H7N9感染患者,(Dennis KM I, Qiaohong Liao, Peng Wu, et al. BMJ 2013 ),H7N9感染历程 (n=111),Hai-Nv Gao, Hong-zhou Lu, Bin Cao, et al.N Engl J Med 2013,潜在基础疾病/机体状态,Hai-Nv Gao, Hong-zhou Lu, Bin Cao, et al.N Engl J Med 2013,临床特点,临床特点,Hai-Nv Gao, Hong-zhou Lu, Bin Cao, et al.N Engl J Med 2013,主要实验室检查结果,Hai-Nv Gao, Hong-zhou Lu, Bin Cao, et al.N Engl J Med 2013,影像学,Hai-Nv Gao, Hong-zhou Lu, Bin Cao, et al.N Engl J Med 2013,A: Day 7; B: Day 9; C; Day 16; D: Day 42,Hai-Nv Gao, Hong-zhou Lu, Bin Cao, et al.N Engl J Med 2013,44,Olli Ruuskanen, et al. Lancet 2011; 377: 126475,儿童病毒性肺炎鉴别要点,45,成人病毒性肺炎临床鉴别要点（适用人群：非免疫缺陷青少年和成人）,季节性（11，12，1，2，3月）白细胞小于10109/LCRP小于80mg/LPCT小于0.8ng/mlCK大于200U/L影像学表现为双侧斑片状或毛玻璃浸润影,46,祈各位专家批评指正!,