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冠脉介入的发展史 （The development history of heart intervention） 哈尔滨医科大学附属第一医院 心内科 曹阳,经皮冠状动脉介入治疗 ( percutaneous coronary intervention，PCI)，是指经心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔,从而改善心肌的血流灌注的治疗方法。,起源 Origin,要是没有热情，世界上任何伟大事业都不会成功黑格尔,介入心脏病学的创始人,1929年，25岁的德国外科医生沃纳福斯曼 (Werner Forssmann)提出：我们可以将一根导管插入心脏 ，并且通过这根导管可以向心脏注入药物或测量血压。 他的言论遭到当时医学界无情的讽刺和嘲笑。因为当时认为导管进入心脏会引起猝死。,当时的Werner Forssmann正在德国Eberswalde医院工作。他骗取了手术护士协助他将自己的左臂麻醉后将一根输尿管插入了肘前静脉，并向前推进，直至他的右心房，他步行通过医院的走廊，利用X光胶片记录下来了整个过程，证实导管进入心脏是安全的。然而事后他被院长解雇。,Forssmann的发现没有得到应有的重视，直到12年后的1941年，两位美国的心脏科医生Dickinson W. Richards和Andre F. Cournand注意到了他的开创性工作，首次用心导管检查测定右心及肺动脉压和心输出量，用以诊断先天性和风湿性心脏病。,1956年，由于他前期的创新式研究对心脏介入诊断和治疗的贡献，他被授予诺贝尔医学奖。 在领奖时，Forssmann不无感慨地说“心导管术是打开未知大门的一把钥匙，但在这之前的20多年里，没有人理解我”。纽约时报将Forssmann誉为超越生活时代的科学家，是他拉开了人类心脏导管介入治疗的序幕。,1953年，Seldinger创立了经皮血管穿刺技术，从而结束了介入操作需要进行血管切开的历史。成为内科医师可独立完成的一种简便安全的操作，并沿用至今。,但在早期，选择性冠状动脉造影还属于禁区，因为人们普遍认为向冠脉内注射造影剂一定会导致不可逆的心脏停跳，一次偶然的事件成为打破这一禁区的导火索。 1958年10月30日，美国克利夫兰医学中心的Mason Sones在给一名瓣膜病患者进行主动脉造影时，无意中将30 ml的造影剂注射入右冠状动脉，虽然出现了意料当中的心跳骤停，但在患者咳嗽几声使造影剂加速排出后很快恢复正常。 Sones推测冠状动脉可能能够耐受少量的造影剂直接注射，后来的大量基础及临床研究均证实了Sones的推断。紧接着，选择性冠状动脉造影逐渐开展，成为冠心病诊治历史上的里程碑。,1959年克利夫兰医学中心儿科心脏病专家Mason Sones等进行了第一例选择性冠脉造影。,1966年Amplatz、1967年Judkins进一步改进了导管顶端形状、弧度和导管插入技术，使选择性冠状动脉造影术得到广泛应用。,发展 Development,冠脉介入治疗的发展,第一阶段： 单纯球囊扩张（PTCA）阶段 1977年 第二阶段： 裸金属支架（BMS）阶段 1987年 第三阶段： 药物洗脱支架（DES）阶段 2003年 第四阶段： 全吸收式生物可降解支架（BVS） 2013年,PTCA术的发展,1964年，美国的Dotter成功应用自制的球囊导管治疗了一位股动脉严重栓塞的患者，并获得圆满成功。 在他的启发下。1974年起德国的Andreas Gruentzig开始研究将球囊技术应用于冠状动脉，但周围的同事和老师们都批评他的设想没有科学性，即使在狗冠状动脉的实验取得成功后，仍有不少人嘲笑他精神异常。不过Gruentzig并没有气馁，始终坚持自己的研究方向。,1959年， Sones：第一例选择性冠脉造影； 1964年，Dotter:第一例PTCA（股动脉栓塞）； 1966年，Judkins：研发选择性冠脉造影管； 1977年，Gruentzig:冠状动脉PTCA。,Andreas Gruentzig教授(1939-1985),于1972至1973年发明并改进用于血管成形术的球囊导管,之后30多年,冠脉介入诊疗技术得到迅速的发展和普及.作为开创这一领域的先驱者,人们称他为介入心脏病学之父.,这种导管可以像气球一样涨起，把造成血管狭窄的粥样斑块挤压入血管壁，从而使得血流恢复畅通 。,到1985年，仅仅格林特茨格一个人就完成了2623例PTCA,成功率超过90%,仅有2例死亡。,经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA） PTCA是经皮穿刺方法送入球囊导管，扩张狭窄和梗阻冠状动脉的一种治疗方法。是最基本的冠心病介入性治疗技术。PTCA一般应用于有症状或有客观缺血证据的冠心病患者。PTCA的操作类似冠状动脉造影，在透视及严密压力监测下，将球囊导管沿引导钢丝送至狭窄病变部位加压扩张，一般常需扩张24次，直至造影所见狭窄已被满意扩张为止。,PTCA引起的临床难题,术后急性血管闭塞 低心排综合征 严重心律失常 中晚期再狭窄率高达50%,第一阶段： 单纯球囊扩张（PTCA）阶段 1977年 第二阶段： 裸金属支架（BMS）阶段 1987年 第三阶段： 药物洗脱支架（DES）阶段 2003年 第四阶段： 全吸收式生物可降解支架（BVS） 2013年,冠脉介入治疗的发展,首例金属裸支架植入,1987年在法国图卢兹工作的瑞士学者Urich Sigwart首次置入冠脉支架（金属裸支架）用于人体,他的研究报告发表于1987年的新英格兰医学杂志，从此人类心血管疾病的诊治进入了新的历程。,金属裸支架的再狭窄率是20%-30%，虽然相对单纯PTCA的再狭窄率有所下降（50%），但是BMS术后再狭窄也成为当时PCI治疗的“致命软肋”。,冠脉内支架置入术的现状 (intracoronary stenting),冠脉内支架置入术自从1987年开始广泛应用于经皮冠脉介入治疗(PCI)以来，虽然明显降低了普通球囊冠脉成形术(PTCA)术后再狭窄的发生率，但是支架内再狭窄(ISR)仍高达20%40%。 ISR的防治又成为一个非常棘手的问题，已经严重限制了PCI技术的开展。尽管采用了切割球囊，血管内放射和旋磨等措施，但仍不能有效地解决支架内再狭窄。,第一阶段： 单纯球囊扩张（PTCA）阶段 1977年 第二阶段： 裸金属支架（BMS）阶段 1987年 第三阶段： 药物洗脱支架（DES）阶段 2003年 第四阶段： 全吸收式生物可降解支架（BVS） 2013年,冠脉介入治疗的发展,近几年来随着DES在PCI术中的应用，临床实验和研究均表明：在预防再狭窄中具有独特的应用价值，因为其一方面可以减少球囊扩张后的冠脉弹性回缩，另一方面可对冠脉病变局部提供缓慢和长期高浓度的药物释放，抑制细胞过度增生和抗血管重塑。 DES的临床应用已成为介入心脏病学领域继球囊成形术和支架置入术后的第三个里程碑,Drug-eluting Stent for In-Stent Restenosis,DES的定义,Drug-eluting Stent 就是将抗血管重塑和抗增殖药物集中于支架，通过局部释放的方法防止再狭窄发生的一种特殊支架,DES的分类,广义的药物涂层支架分为两大类： 1。抗血栓药物涂层支架： 是在支架表面包被磷酰胆碱，肝素，炭化物 ，硅炭合金等物质，以减少血栓形成，从而减少再狭窄的形成。 2。抗增殖药物涂层支架： 是通过支架表面的特定载体控制释放某些抗增生的药物（如雷帕霉素，紫杉醇等）或基因，细胞等，通过与血管壁持续的作用而抑制支架术后血管内膜的过度增殖，从而降低再狭窄的发生. 现一般将后者称为药物洗脱支架(drug-eluting stent, DES),第三阶段,药物洗脱支架,后续研究发现以雷帕霉素和紫杉醇等为代表的药物可以有效抑制内皮细胞的过度增生。雷帕霉素 可以抑制新生内膜增生,从而抑制再狭窄的发生。,药物洗脱支架（DES）的出现,5. 药物洗脱支架：2001年9月，在瑞典的欧洲心脏病学会上公布了著名的RAVEL试验结果， RAVEL试验显示，与普通支架相比，Sirolimus洗脱支架(SES)组的7个月再狭窄率为0。同年12月药物洗脱支架荣登当年AHA十大研究进展(Top Ten)榜首。 药物洗脱支架的新纪元开始了,Absorb BVS: The 4th Revolution in Percutaneous Coronary Intervention,Absorb Bioresorbable Vascular Scaffold (BVS),1977,1988,2001,Today,Data and images on file at Abbott Vascular. Histology images are from porcine animal models.,36,冠状动脉支架的发展:,冠状动 脉支架,金属支架 （裸支架）,各种金属材料或合金材料的裸支架 316L不锈钢 和 L605钴铬合金,药物涂层 支架,支架表面涂有药物的金属支架 雷帕霉素 和 紫杉醇等,生物可降 解支架,在人体内可全部吸收或降解的支架 PLA支架 和 金属可降解,冠状动脉支架简介,37,冠状动脉支架的发展:,冠状动 脉支架,金属支架 （裸支架）,药物涂层 支架,生物可降 解支架,冠状动脉支架简介,裸支架时代，由于内皮过度增生。临床 的血管再狭窄高达20%30%，需要血 运重建手术。,血管再狭窄率下降到3%甚至更低，但是患 者需要终身服用抗凝剂，生活也受到一定 限制，长期存在体内有些不确定因素。,在人体内完成支撑作用后可全部吸收或降解， 可多次进行介入手术，不需要长期服用抗凝 剂。目前尚出于研制阶段，国外已经开始二 期临床试验。,现在及未来,药物洗脱支架也并非完美的。病人术后服用抗血小板药物的时间过长，晚期血栓发生率高，以及支架的价格昂贵这些问题都不容我们忽视。所以冠脉介入，甚至是心脏介入都还有一段很长的路要走。,