宽QRS波心动过速鉴别诊断新

宽QRS波心动过速的鉴别诊断蔡 衡天津医科大学总医院宽QRS心动过速的鉴别诊断定义与分类病史的价值体检重点心电图分析Brugada流程其它诊断流程特发性室速实战练习分叉室上速伴差传束支阻滞旁路前传 其他（高钾、抗心律失常药物、严重心肌缺血和左室肥厚）宽QRS心动过速发生机制示意图病史的价值作用是提供诊断线索最有价值的病史：合并MI、HF时高度提示VT MI+宽QRS心动过速VT的可能性为98 病史愈长（3yrs）SVT可能性愈大。体检重点寻找房室分离的体征 颈静脉“炮A波”S1强弱不等 逐次心搏间的SBP不等 心电监测下行增加迷走张力的动作 心动过速突然终止SVT 显露房扑/房颤 心电图分析-1寻找房室分离（诊断室速的特异性是100%，敏感性是20%）描记十二导联心电图 长条记录最易显露P波导联（V1/下壁）的心电图 逆行P波数量少于QRS波数量 ST-T形态不规整提示房室分离 心室夺获和室性融合波 食管导联ECG长条记录有助于发现VA分离VA分离的间接征象ST-T不规整VT时CB和FB机制示意图心电图分析-2心动过速的频率：无价值心动过速的规整性：注意预激伴房颤类左束支阻滞的图形时，QRS波宽度应160ms，呈类右束支阻滞时，QRS波宽度应140ms，QRS波200ms时，几乎可以肯定为室速 电轴左偏或右偏,倾向VT；额面电轴极度右偏,位于“无人区”，几乎仅见于室速胸前导联QRS同向性高度提示VTl显著左偏显著左偏-30 中度中度左偏左偏电轴不偏电轴不偏轻度轻度左偏左偏+30轻度或轻度或中度右偏中度右偏+90+120l显著右偏显著右偏180 l重度右偏重度右偏(但部分靠近但部分靠近-90 l可能属于显著左偏可能属于显著左偏)无人无人区区电轴极度右偏几乎肯定为VT胸前导联负向同向性100%VT胸前导联正向同向性:绝大多数是VT胸前导联正向同向性:少数情况下为SVT1.Wellens方案方案-19782.Kindwall方案方案-1988 3.Brugada方案方案-19914.Griffith 方案方案-1991 5.Vereckei 方案方案1-20076.Vereckei 方案方案2-2008 宽宽QRS波心动过速诊断流程波心动过速诊断流程BrugadauRS型指真正的RS波，不是QR，QRS，R或rsRuRS间期指R波至S波最低点，不是S波终点 Brugada流程（流程（1991年）年）4步流程胸前导联无RS型QRS波RS间期100ms房室分离具有室速QRS波的特征Brugada法或Griffith法均不适合于与WPW-SVT、双分支阻滞的SVT、部分特发性室速的鉴别，尤其对QRS呈LBBB型的特发性VT易误诊为SVT。3步流程V4V6导联以负向波为主V4V6导联有qR波房室分离（与预激性心动过速相鉴别）左/右束支阻滞V1的标准形态 VT和和SVT伴旁道前传的鉴别伴旁道前传的鉴别若上述若上述BrugadaBrugada法拟判为法拟判为VTVT者者,则采用则采用SteurerSteurer法进行验证法进行验证V4V6导联有明显的负向波导联有明显的负向波否V2V6导联中有导联中有1个或多个导联呈个或多个导联呈QR型型否房室关系不呈房室关系不呈1:1（QRS波多于波多于P波）波）是是是WPW伴旁道前传型伴旁道前传型SVTVT(一一)Wellens流程（流程（1978年）年）QRS时限140ms电轴左偏超过30房室分离与室性夺获V1 呈RS或RSr（兔耳型），V6 呈rS或QS型，R/S1。室上性心动过速伴心室内差异性传导：室上性心动过速伴心室内差异性传导：QRS时间60 ms。V6 有Q波。QRS波时限 160 ms注：用于右室室速的诊断（左束支样宽QRS波）四项标准中每一项对诊断VT都有极高的预测准确性，但具有显著减慢心室内传导药物如Ic类或胺碘酮等抗心律失常药物也有延长心室内传导时间，故在参照上述标准时需排除药物所致的影响。(三)Griffith流程（流程（1991年）年）提示室速的变量：心梗病史、aVF 和胸导联的QRS波形、心动过速时额面电轴较窦性偏移超过40度。aVF导联特征：RBBB时呈QS或主波向下，LBBB时呈QS或qR型诊断为VT；QRS呈不典型BBB图型时诊断为VT，以上均阴性诊断为SVT。如果一个标准符合可能为室速，如果3到4个符合则基本肯定为室速。Griffith所定义的典型所定义的典型BBB诊断标准诊断标准(四四)Vereckei流程（流程（2007年）年）房室分离aVR导联出现起始R波QRS波形态无束支或分支阻滞形态 Vi/Vt1Vi/Vt诊断标准的原理Vi:QRS波初始40ms的除极速度Vt:QRS波终末40ms的除极速度方法测量心电图上同一双相或多相QRS波群的起始40ms（Vi）和终末40ms（Vt）的电压变化，计算起始（Vi）和终末（Vt）室壁激动速率比（Vi/Vt）。机制室速：除极先慢后快室上速：除极先快后慢多导联同步记录心电图;要测量Vi、Vt 值必须选择心室激动QRS 波群起点与终点清晰可认的导联。同步多导联心电图,可选QRS 波始点及终点明确的某一导联,从此点划直线以确定多导联的始、终点;选择QRS 波呈双相或多相波的导联,其R波要高,S 波又深的导联。以选择胸导为主,多选用V3 导联,次之为V5,再次之为V2。个别也可选用肢体导联;Vi 和Vt 值取绝对值,不分正负。以上流程：房室分离 左、右室速时QRS波的图形特征aVR单导联诊断的4步流程(2008年）第一步QRS波起始波为R波临床评价482例：146例QRS起始波R波，144例VT,2例SVT。检出室速的敏感性38.9%，特异性98.2%，正确诊断率98.6%。第二步：QRS波起始r或q波40ms临床评价336例：符合QRS波起始r或q波40ms标准74例，65例VT，9例SVT。检出室速的敏感性38.8%，特异性91.8%，正确诊断率87.8%。第三步：QRS波起始部有顿挫临床评价262例：37例QRS波起始部有顿挫，32 例VT，5例SVT。检出室速的敏感性19.9%，特异性95%，正确诊断率86.5%。第四步：Vi/Vt1临床评价225例：129例 Vi/Vt1，117 例VT，12例SVT；96例Vi/Vt1，84 例SVT，12例VT。检出室速的敏感性90.7%，特异性95%，正确诊断率89.3%存在问题盲区预激性心动过速Vi/Vt值的局限性:前间壁心肌梗死、心室后半期激动部位的瘢痕、束支性VT、出口邻近希一浦系统的VT等情况可影响ViVt测定。病人的构成同时使用多种鉴别流程图可发挥互补作用。临床不能鉴别室上速或室速时应按室速处理。少数宽QRS波心动过速的患者，通过心电图与食管导联检查还不能确定诊断时，需行心内电生理检查。特发性室速:具有特征性心电表现并能通过RFCA根治的室速约占所有室速的10%右室特发性室速多起源于右室流出道(RVOT)左室特发性室速多起源于左室间隔面右室流出道特发性室速的心电图特征、aVF导联呈高幅R形态（仅此一条即可确诊流出道室速，包括左室流出道室速）胸导联QRS呈典型的左束支传导阻滞形态导联QRS形态与室速在右室流出道的位置有关（低幅多相ROVT间隔部，呈R形态ROVT游离壁部）起源于右室流出道的VT-1起源于右室流出道的VT-2左室间隔面特发性室速的心电图特征起源于His-Purkinye系统的左后分支区域V1导联呈右束支传导阻滞形态QRS宽度多在0.110.14秒电轴左偏或极度右偏可有室房分离或非固定1：1关系不能完全排除SVT伴差传，只是SVT合并“RBBB+左前分支阻滞”这种特殊差传的机会少起源于左室间隔面的特发性VT-1起源于左室间隔面的特发性VT-2起源于左室间隔面的特发性VT-3起源于左室间隔面的特发性VT-4起源于左室间隔面的特发性VT-5宽QRS心动过速的诊断思路粗略浏览ECG，观察有无VT的特征性图形 胸前导联QRS波是否具有同向性 额面电轴是否极度右偏 是否为特发性室速 是否为房颤经旁路前传寻找房室分离的证据胸前导联有无RS图形，并测量RS间期是否100ms观察V1和V6导联的QRS形态 对于LBBB型的宽QRS心动过速，牢记提示VT诊断的V1或V2的形态 诊断VT的敏感性为87%，特异性为100%观察V1和V6导联的QRS形态对于RBBB型宽QRS心动过速，V1呈左兔耳征或双向波对诊断VT特异性极高VT本例宽QRS心动过速为:VT本例宽QRS心动过速为:VT本例宽QRS心动过速为:VT本例宽QRS心动过速为:ILVT本例宽QRS心动过速为:SVT经房室旁路前传本例宽QRS心动过速为:VT本例宽QRS心动过速为:ROVT-VTAF经房室旁路前传经房室旁路前传本例宽QRS心动过速为:本例宽QRS心动过速为:VT本例宽QRS心动过速为:SVT伴差传伴差传本例宽QRS心动过速为:SVT伴伴LBBB谢谢谢谢!