小儿心跳呼吸骤停与心肺复苏课件

小儿心跳呼吸骤停与心肺复苏,UPDATE IN PEDIATRIC CARDIOPULMONARY ARREST AND RESUSCITATION,重庆医科大学儿童医院急诊科 刘成军,一、历史回顾,1958： Safar口对口复苏技术 1960： Kowenhoven胸外心脏按压技术 1966： 美国国家科学院发起召开了第一届全美复苏会议将 CPR技术标准化。 1973: 第二届全美复苏会议，发表了心肺复苏指南 1979：第三全美复苏次会议，心肺复苏培训 、考试。 1983：美国AHA和美国儿科协会(AAP)联合举行会议，确立 了儿 科CPR的指南。,1985：第四次全美会议CPR、ECC，推出 BLS、 ALS 1992: 第五次会议，由AHA、欧洲复苏委员会(ERC)、加拿 大心脏与 卒中基金会(HSFC)、澳大利亚与新西兰复 苏委员会(ANZCOR)、美国心脏基金会(IAHF)及南非 复苏委员会(RCSA)发起，在英 国布来顿正式成立国 际复苏联合会(ILCOR) 2000: AHA、ILCOR共同制定CPR和ECC国际指南,2005：1月23-29日,由AHA和ILCOR联合举办的“2005年心肺 复苏和心血管病急诊科学治疗建议国际会议”在美 国达拉斯举行 。 利用循证程序就CPR和ECC有关的256个专题讨论。 提出科学治疗推荐方案。 充分体现公正、公开、科学性,头部: 身体 大于成人 （成人 1：8 新生儿 1：4） 枕凸明显易头前屈阻塞气道 颈短且胖触摸颈动脉搏动困难 气管软骨柔弱颈伸展过度容易造 成气管塌陷 咽部腺样体组织大经鼻插管困难,二、与小儿复苏有关的解剖生理特点,与小儿复苏有关的解剖生理特点,成人喉呈圆柱形，小儿喉呈漏斗状，气道狭小，软骨发育不完全，易因水肿炎症而梗阻。,与小儿复苏有关的解剖生理特点,小儿（小于10岁）气道最狭窄的部位在环状软骨，而成人气道最狭窄处为声门,婴儿喉头位置高，声门靠前、气管插管时暴露困难。 Infant : C 1 6 months: C 3 Adult: C 5-6 咽部软组织松弛、舌大易后坠阻塞气道,与小儿复苏有关的解剖生理特点,与小儿复苏有关的解剖生理特点,小婴儿会厌短、柔软且狭长卷曲呈形，并向后倾斜，其游离缘与咽喉壁贴近，故更容易用直叶片将会厌挑起暴露声门。,三、心脏骤停的病因,成人心跳骤停多为心肌梗死或严重心律紊乱造成的。 婴儿和儿童的心跳呼吸停止很少突然发生，多为损伤或原发疾病造成呼吸或心血管功能逐渐恶化的后果。先引起呼吸骤停，继而心搏骤停。 1岁内：气道梗阻、呼吸系统疾病、休克、SIDS等。 1岁后：中毒、意外、神经系统疾病等。,需紧急处理的两种情况 呼吸衰竭和休克,呼吸衰竭： 特征：通气和氧合不足 1、呼吸频率增加，尤其有窘迫的指征（呼吸费力、鼻扇、三凹征、呻吟） 2、呼吸频率减少，呼吸功和胸廓运动不足，（如：呼吸音消失、喘息和紫绀），尤其是精神萎靡时。,休克：,代偿性休克指征： 心动过速 肢端发凉 CRT延长 末梢的脉搏要弱于 中心的脉搏 血压正常,失代偿性休克： 除上述以外，还有 意识改变,精神萎糜 尿量减少 代谢性酸中毒 呼吸急促 中央动脉搏动减弱 血压降低 新生儿 60mmHg 婴儿 0mmHg 1-10岁 0mmHg2年龄 10岁以上90mmHg,四、心脏骤停的临床表现及诊断,心脏骤停常有如下临床表现： 1、突然出现昏迷，部分患儿有一过性抽搐。 2、瞳孔扩大。 3、大动脉搏动消失。 4、心音消失。 5、呼吸停止或严重呼吸困难(临终呼吸）。 6、心电图显示等电位和极缓慢心律。,临床上迅速而准确的诊断依据是： 1、突然出现昏迷。 2、大动脉搏动消失。 3、呼吸停止,五、小儿呼吸心脏骤停的特点,1、呼吸道感染是儿童最常见疾病，由呼吸道分泌物堵塞而致的窒息成为小儿呼吸心脏骤停的主要直接因素。 2、与成人相比，小儿心搏骤停很少原发于心脏疾病，主要原因是呼吸道阻塞及呼吸抑制所致的低氧血症，因此保持呼吸道通畅是复苏成败的关键措施之一。,3、心跳骤停在心电图上的常见三种表现形式为：心室 纤颤，心室停博，电机械分离。 成人：心室纤颤 儿童：主要是极缓慢心律，多数是心室自主心律， 小部份为极缓慢的窦性心动过缓。 4、小儿脑组织对缺氧耐受性比成人强，多器官衰竭的 慢性病较少，故复苏成功率较成人高。后遗症相对比 成人少。,六、小儿心跳呼吸骤停的紧急处理 心肺脑复苏,在院外，总存活率仅为2%-10% 若快速、有效的CPR： 呼吸衰竭：存活率70% VF：存活率可达30% 约30%留下永久性中枢神经系统伤残,新生儿：1个月内 婴 儿：1岁内 小 儿：18岁 8岁：复苏程序和方法 同成人,复苏年龄划分,儿科学年龄划分,新生儿：出生后28天内 婴 儿：1个月1岁 幼 儿：13岁 学龄前：47岁 学龄期：714岁 青春期：1214岁开始,The Pediatric Chain of Survival,The Adult Chain of Survival,标准心肺复苏程序,基本生命支持（Basic life support，BLS） 高级生命支持（Advanced life support，ALS） 复苏后的处理（post life support，PLS）,（一）基本生命支持（BLS）,A: Airway 开放气道 B: Breathing 人工呼吸 C: Circulation 人工循环 即心脏按压 D：Defibrillation 自动电除颤（AED）,注意周围环境有无危险（排除危险因素） 如有意识 摆放安全体位于安全环境 呼救 若患者完全无反应，进入下一步,您怎么了,意识状态的判断,仰卧位, 伸展颈部，气道平直，避免舌根后坠 如要将患者翻转,应注意头、肩、躯干同时转动,体位 Position,Airway Position in infant,Airway Position： Airway Blocked （A、B） Airway Opened （C） Towel is placed under the head In the child older than 2 years,仰头抬颏法 推荐方法,托颌法(下颌牵拉法) 医务人员采用方法,A 开放气道,Head tiltchin lift for child,一只手放在患者前额用手掌把额头用力向后推，使头部向后仰,另一只手的手指放在下颏骨处，向上抬颏，勿用力压迫下颏部软组织和不要让嘴闭上，否则有可能造成气道梗阻，避免用拇指抬下颏。口腔内有异物或呕吐物，应去除它。,Head tiltchin lift for infants,Head in neutral position Avoid over-extention Remove secretions / foreign body,Jaw Thrust,把手放置在患者头部两侧，肘部支撑在患者所躺的平面上，握紧下颌角，用力向上牵拉下颌 如患者紧闭双唇，可用拇指把口唇分开。 如果需要进行口对口呼吸，则将下颌持续上托,壓、提、推,Spine immobilization with airway opening in child with potential head and neck trauma,注意：颈部要处于中立位，绝不能移动,B: Breathing 人工呼吸,评价有无呼吸: 看(1ooks)胸腹部的起伏， 听(1istens)有无呼气音 用面颊部感受(feels)由口呼出的气流 注：这个过程不要超过10秒. 无反应、无呼吸病人，立即2次有效呼吸 要点：1、保持气道开放位 2、每次送气时间115 S 3、胸部抬起 有呼吸（无创伤）：恢复体位,判断有无呼吸,存在自主呼吸-恢复体位,Mouth-to-mouth breathing for child victim,Mouth-to-mouth-and-nose breathing for small infant victim,口对口呼吸面膜,1. Face shield with filter.(面膜-有滤网) 2. Face shield with filter, bite block, one way valve (面膜，有滤网，口咬，单向瓣膜),1.,C: Circulation 人工循环 循环评价,非专业人员不要求其检查患儿的脉搏搏动情况，只要通过看(1ooks)、听(1istens)、感受(feels)来观察患儿无呼吸、咳嗽反射以及肢体运动，就应立即进行胸外按压。,专业人员则要求同时检查患者的脉搏搏动及观察循环 的征象。时间不超过10 s。 1岁以上：颈动脉搏动 1岁以下：肱动脉或股动脉搏动 如果无呼吸但脉搏存在，则单作人工呼吸12-20次/分 （3-5秒1次），每2分钟要检查一次脉搏。 如果未触到脉搏或心率小于60次min，且有体循环 灌注不良表现时，即开始胸外按压。,Pulse check,胸外心脏按压,小儿心外按压应注意： 患儿必须仰卧在硬的平面上，绝不应仰卧于沙发或弹簧床上； 不能按压胸骨下端剑突突出部位，易引起胸骨骨折或肋骨骨折； 肘关节伸直,上肢呈一直线,双肩正对双手保证每次按压的方向与胸骨垂直 不改变按压部位、松驰时手不离按压部位，不作冲击或猛式按压 平稳按压、下压与放松时间相等，尽可能不停顿。,心脏按压有效的指征：,每次按压均可触及脉搏搏动,2005年CPR指南对于胸外按压提出的要求：,用力压：胸骨下陷深度接近胸部前后径的1/3-1/2(成人45cm) 快速压：按压频率约100次/min(新生儿120次/min) 让胸部充分复原 尽量减少中断按压的频率和时间,胸外按压和人工呼吸比,新生儿：3：1 婴儿和小儿(1月）： 1人：30：2 2人：15：2（非专业人员：8岁以前 专业人员：青春期12-14岁以前） 8岁（非专业人员） 青春期以后（专业人员） 30：2,1、简化CPR程序，便于推广，儿科和成人均适用 2、按5：1，经常检查脉搏、人工呼吸而中断按压，其 实际有效按压小于60次。不利于冠状动脉的灌注和 自主循环的恢复，过多中断胸外按压影响生存率。 3、在CPR期间，心输出量和肺血流是很低的，因此比正 常低的通气，可以维持足够的通气血流比例。 4、过度通气导致胸内压增高，回心血量减少，影响冠 状动脉和脑的灌注, 造成神经损伤.同时增加了返流 和误吸的危险。对于小气道阻塞的病人,还可以造成 气道栓塞和气压伤.,原因：,Two-finger chest compression technique in infant (1 rescuer),Two-hand chest compression technique in infant (2 rescuer),Two-finger chest compression technique in infant (1 rescuer),One-hand chest compression technique in child,单人或双人CPR,D： Defibrillation （除颤）,1、儿科窒息猝死比突发性心脏骤停更常见，首先给予5个循环的CPR（约2min).若有VF或VT时，尽早除颤，因为不适当的CPR可能会拖延时间,导致除颤机会丧失,降低CPR成功率 2、使用双向波比单向波更有效,所用的能量低。 3、在院前急救AED流程中,1分钟内使用第1次的成功率可达94%。强调只除颤1次,立即行CPR,因为除颤浪费时间,导致胸外有效按压中断 4、剂量：首次 2J/kg，若无效，需进行第二、三次，剂量为4J/kg。三次除颤无效，要注意纠正酸中毒、低氧血症。并给予肾上腺素、利多卡因后，再用4J/kg继续除颤。,在发生心脏骤停的患者中,80%左右为室颤 行一次除颤后立即行CPR（尽早行CPR）,及早除颤,自动体外除颤（AED）,AED（Automated External Defibrillation) 自动心脏节律分析和电击咨询系统 院前即可实施 如果急救人员到达后不是目击者应先行CPR五个周期后行一次除颤,机制 通过心脏的瞬间电流使心肌除极 自律性最高的起搏点（如窦房结）重新主导心脏节律 同步电复律与非同步电除颤 放电是否与R波同步 同步放电可避开心室的易损期,同步电复律（ Synchronized Cardioversion) 除颤（Defibrillation）,关于单相波和双相波,除颤能量选择 双相波120-200J 单相波 360J,双相波优于单相波？ -效果相同 -副作用较小,电极板的位置,心底 胸骨右缘第2肋间（右锁骨下） 心尖 左腋中线第5肋间,AED 1 评价 AED2 评价 AED3 CPR 1 2000年 评价,需80秒,除颤程序,AED 1 CPR 30：2 5 （2） 评价 2005年,一次电击后立即进行CPR，无需检查心跳与脉搏,气道异物的紧急处理,识别： 根据呼吸困难、紫绀、无法说话等识别严重气道梗阻 紧急处理： 1、患儿清醒，则鼓励患儿连续自主的咳嗽，以咳出异物。 2、患儿不能咳出或已无意识。 背部叩打加胸部压迫法 Heimlich法。 注意：不要用手指盲目取异物，有可能会使异物被推回气道。神 志不清无呼吸用仰头抬颏法打开气道。如果看见异物 ，把它取出。,背部叩打加胸部压迫法,要点： 1、适用于婴儿 2、始终头低于躯干,Heimlich maneuver（腹部冲击法）,小儿基本生命支持要点（2005）,（二）、高级生命支持（ALS）,BLS成功的标志是自主循环恢复(return of spontaneous circulation，ROSC)。在完成BLS，即初级A、B、C (开 放气道、人工通气、心脏按压)的基础上，相继需要进行 ALS，主要目的是努力恢复自主心律和自主呼吸，以保证 生命体征基本稳定。 - Airway 高级气道管理 Breathing 充分的氧供及通气 Circulation 开放静脉通路，监测心率（律），予以相应处理 Differential Diagnosis 寻找并纠正可逆因素,供氧,1、 CPR时施救者吹入空气的氧浓度是16%17%，肺 泡内氧分压可达80mmHg。 2、 即是最佳的胸外按压，也只能提供正常心输出量 的一部分，心排血量、氧供均明显降低. 3、 BLS和ALS时推荐吸入纯氧.,供氧系统,如果自主呼吸有效，可采用不同的供氧方式： 不重复呼吸面罩： 可提供Fio2 95100% 部分重复呼吸面罩：可提供8090% 文秋里面罩： 可提供Fio2 2450% 简易面罩： 可提供Fio2 3040% 头罩： 可提供Fio2 8090%（不适用1岁以上） 鼻导管： 可提供Fio2 2435%,复苏囊和口罩,3 C,气道支持,单人操作,双人操作,Bag( for neonate and child 500ml) with reservior,Deliver high FiO2,Sellick Maneuver： Pressure over Cricoid cartilage,在通气过程中要防止胃胀气和胃食管返流，避免过高的吸气峰压和容量，缓慢通气，观察胸廓起伏，,Oral Airways,鼻咽通气道,Endotracheal tube as nasal airway,A regular ETT can be cut and used as a nasal airway,气管插管,喉镜 镜片：直线型-多用于婴幼儿 弯线型用于儿童。 气管导管：有囊导管和无囊导管， 型号选择（管腔内径） 气管插管深度 早产儿： 2.5 mm 89cm 足月新生儿： 3 mm 9-10 cm 6月： 3.5 mm 10 cm 12月： 4 mm 11 cm 2岁以上： 有囊=年龄/4 +3mm 年龄/2+12 cm 无囊=年龄/4 +4mm,气管位置的评价： 观察胸廓两侧的起伏， 听诊双侧呼吸音是否对称， 证实胃部无呼吸音， 病人呼吸气管导管内是否出现雾气， 如有可监测呼气末CO2水平。 摄片 注意事项： 气管内插管前先用复苏囊面罩给予100%氧通气； 插管操作动作要快，不要超过30秒； 若心率小于60次/分，应立即停止插管。,Laryngoscope Blades,Macintosh,Miller,Straight Laryngoscope Blade used to pick up the epiglottis,Curved Laryngoscope Blade placed in the vallecula,插管患儿病情恶化的原因：,脱管 堵管 气胸 设备故障和以下因素 机器条件（通气支持）不够 腹胀,循环支持,1 建立和维持输注通道 静脉通道 （Intravenous)：以中心静脉最佳，平均2分左右发挥作用。 骨内通道（intraosseous）:1992年美国心脏学会规定，对于6岁或6岁以下的儿童在心肺复苏时静脉穿刺3次失败或时间超过90 S，即为建立骨髓通路指征。穿刺部位：胫骨粗隆内下方11.5cm ,垂直或呈60角刺入胫骨 成功则有空陷感；回抽有骨髓 气管通道：经静脉和骨内通路给药优于气管内给药.,2、复苏药物,肾上腺素 剂量: IV/IO： 0.01 mgkg (1:10 000，0.1ml/kg); E T： 0.1mgkg(1:1000，0.1ml/kg) 持续时：10-20g/kgmin，心跳恢复后减量。 注意： 不推荐大剂量肾上腺素用法。 最大剂量： IV/IO 1mg；ET：10mg。 肾上腺素不能与碱性液在同一管道输注。 药物不能渗出，易致局部皮肤坏死、溃疡形成。 3-5 min后可重复。,碳酸氢钠,循环一旦中止立即产生酸中毒，导致内环境的紊乱；酸中毒可使窦房结与房室结传导减慢，导致心动过缓与心律不齐；还可直接减弱心肌收缩力；酸中毒可使脑微循环自动调节功能丧失，脑血管扩张，同时毛细血管通透性增强，可引起血管源性脑水肿，使颅压增高。故多年来碳酸氢钠一直被推荐为CPCR的必要药物之一。,但由于下述理由使这一传统观念受到异议： 心博骤停后，出现的酸中毒一般为呼吸性酸中毒合并高乳酸性代酸，有效通气建立前，碳酸氢钠不易纠正这类酸中毒,反而加重呼吸性酸中毒。 碱性液使氧离曲线左移加重组织缺氧。 大剂量碳酸氢钠还可引起或加重高钠、高渗血症、加重脑的损害 碱血症使K细胞内流可致心律失常，减少冠状动脉的灌注压，损害心肌功能。 CO2蓄积，细胞内酸中毒，可使儿茶酚胺类药物失活。 降低CPR的成功率。 目前对于心肺复苏来讲，碳酸氢钠不是第一线药物。迅速建立有效的通气和恢复全身灌注是处理酸中毒和低氧血症的基本措施。,指征： 1、只有在进行有效的通气给氧、肾上腺素和胸外按压，心跳仍末恢复者，可考虑使用碳酸氢钠。 2、高钾、三环抗抑郁药导致心脏毒性可用碱性药物 剂量：首剂为1mmol/kg，后续剂量每10分钟一次 0.5mmol/kg给予或根据血气分析来调整PH到 7.2-7.25。,阿托品,适用症：心动过缓、房室传导阻滞伴室率缓慢的病儿。 推荐剂量：0.02mgkg/次（IV/IO）;0.03mgkg/次（ET） 最小单次剂量：0.1mg(成人0.5mg) 最大单次剂量：儿童 0.5mg，青少年 1.0mg 最大总量：儿童 1.0mg，青少年 2.0mg，成人3.0mg 5分钟可重复给予。,腺苷,机理：是一种内源性核苷，它可暂时性阻断通过房室 结组织的传导以打断折返。 优点：半衰期短（小于10秒），比较安全。 适应症：有症状的室上性心动过速治疗的首选药物。 剂量：首剂 0.1mg/kg（最多6mg)快速静推. 重复：0.2mg/kg （最多12mg) 注意：在连续心电图监护下用药。,利多卡因,适应症：复发性室性心动过速、心室纤颤或显著性的 异位节律（频发室性早博）。 剂量：1mg/kg，510min可重复，总量3-5mg/kg。 静脉持续用量为20-50g/kg.min。 注意：心输出量低或肝、肾功能衰竭时发生毒性反应 的危险性增加，包括引起心肌、循环系统的抑 制和中枢神经系统的症状。此时剂量可减少到 20g/kg.min。,胺碘酮,机理：减慢AV传导、延长AV不应期和QT间期、减慢心室 传导（ QRS增宽）。 适用症：各种室上性或室性心律失常。 剂量：5mg/kg IV/IO, 重复达15mg/kg 最大剂量300mg 注意：监测心电图和血压， 出现灌注心率时给药要慢， 谨慎合用其它可引起QRS间期延长的药物（尖端 扭转室速）。,胺碘酮 VF/pulseless VT 300mg静推 若再发VF/pulseless VT 150mg静推 再1 mg/min 静点 6 hours 再0.5 mg/min 静点18 hours 最大量 2 g/day,葡萄糖,高血糖： CPR后伴高血糖的病人预后极差，多为应激性、一过性高血糖。 呼吸心跳骤停时，突发强烈刺激致儿茶酚胺、皮质醇、胰 高糖素等分解代谢激素分泌增多。 胰岛素受体数目及受体最大特异结合率可受其影响而降低， 最终导致血糖升高。 危害： 高糖性高渗血症 脑损伤 乳酸增多 加重组织酸中毒 CPR期间宜用无糖液，快速大量输注葡萄糖对病人是不利的。,儿童的糖原储备有限,当发生心肺功能障碍时很快被消耗殆尽,导致低血糖。高血糖和低血糖均可产生脑损伤，因些对心肺功能不稳定的危重儿都应床旁监测血糖浓度。 剂量： 0.5-1g/kg IV/IO 10%Glucose: 5-10ml/kg 25%Glucose: 2-4ml/kg 50%Glucose: 1-2ml/kg,低血糖,（三）延续生命支持（PLS）,CPR的对象是各种原因引起的呼吸、心脏骤停患儿，经过基本生命支持和进一步生命支持后，患儿呼吸心跳恢复，并不意味着CPR成功，小儿脑复苏是CPCR最终达到的目的，只有脑功能得到完全恢复，才能说是CPR成功的。,心脏骤停的时间直接影响脑复苏的成功率,1015秒 可引起脑缺氧晕厥， 15秒 可发生抽搐， 3040秒 呼吸停止，瞳孔扩大， 35分 严重脑损害， 10分 无成活希望。 因此最关键的抢救时机是最初1-4分，并应及早 实施脑复苏。,加强复苏后的支持治疗，维持心肺功能的稳定，避免继发性多脏器功能损伤。,1、神经系统功能支持 三个维持(维持血压、脑灌注压、正常通气及氧合) 三个稳定(保持电解质、血糖、渗透压正常稳定) 降低颅内压、控制高热与惊厥、降低脑代谢等。 不常规使用过度通气？ 导致心输出量和脑灌注下降，对神经系统预后的弊大于利， 出现脑疝的症状过度通气可作为临时救急方法,2、呼吸系统功能支持 给氧、保持气道通畅、机械通气等 3、循环系统功能支持 血管活性药物，维持血压、心输出量和组织灌注。 4、监测体温、控制高温 高温可加重脑损伤；轻度低体温可增强神经组织的耐受性，有助于神经系统功能的恢复，而且并无增加严重并发症的危险。 5、代谢紊乱控制血糖,6、寻找并治疗导致心跳骤停的可逆性病因,6H Hypovolemia 低血容量 Hypoxia 缺氧 Hydrogenion 酸中毒 Hyper-Hypokalemia 高/低血钾 Hypoglycemia 低血糖 Hypothermia 低温,5T Toxins 中毒 Trauma 创伤 Tamponade cardiac 心包填塞 Tension pneumothorax 张力气胸 Thrombosis( pulmonary or coronary )栓塞,七、影响预后的因素,目前尚无可靠的指标。 一项临床荟萃资料显示：心跳骤停后72小时的正中神经感觉诱发电位有助于判断昏迷者的预后，若无反应，则预后不良。 一研究表明5项临床体征可预测神经系统的不良后果： 第24h内仍无皮层反射。 第24h内仍无瞳孔反射。 第24h内对疼痛刺激仍无退缩反应。 第24h内，仍无运动反射。第72h时仍无运动反射。在复苏后4872h行脑电图检查对判断预后亦有帮助。,八、终止心肺复苏,目前我国尚无脑死亡和生物死亡的统一标准，对下属情况之一经家属同意后可考虑停止复苏： 1. 心肺复苏前心跳呼吸停止15分钟以上。 2.心肺复苏30分钟以上心跳仍未恢复。 3.已知为终末期疾病。,九、 存在问题,流行病学资料表明6070%猝死发生在家中，待急救车到达时病人已死亡。 总存活率在10%以下，神经系统后遗症多 院外复苏的存活率明显低于院内复苏者 少有目击者接受过基本生命支持的培训 复苏用药方面的研究尚无重大突破,十、展望,建立健全现代化小儿院前急救体系 在公众中普及CPR知识培训，使其具备基本 生命支持的操作技能 基层医院配备小儿急救的专用设备 寻找预防和缓解缺血致细胞损伤的药物 及时发现心跳呼吸骤停患儿的先兆表现,THANK YOU FOR YOUR ATTATION,