深静脉血栓的预防及护理.ppt

下肢深静脉血栓形成的 预防及护理,房县人民医院神经外科 武琳玲,内容大纲,1. DVT 概述 2. DVT风险评估 3. DVT 预防措施 4. DVT护理,国外报道,国外有关深静脉血栓形成的统计学资料大多来源于70-80年代，美国每年大约有200万人发生深静脉血栓形成，有60万人发生肺栓塞，其中6万人死亡。深静脉血栓形成是骨科和大手术病人、肿瘤和其他慢性病的主要并发症。,护理人员应重视DVT的预防和护理,法院判定北大医院存在的医疗过失，主 要表现为：北大医院对患者熊卓为采取手术 治疗的适应症存在质疑，同时医护对深静脉 血栓形成的认识不足，存在预防及治疗方面 的缺陷，未能及早发现深静脉血栓形成，在 患者出现肺动脉栓塞时，也未能及时发现并 有效处理，致使病情进一步加重而导致死亡。,01. DVT概述,一、概念：深静脉血栓形成-肺栓塞,_一个需要整体理解的概念,静脉血栓 栓塞症 VET,肺动脉血栓 栓塞症 PE,深静脉血栓 栓塞形成 DVT,DVT、PE是一种疾病VET在不同部位、不同阶段两种临床表现形式,静脉血栓栓塞症的概述,血液在静脉内异常 凝集成块，使血管 完全或不完全阻塞， 属静脉回流障碍性 疾病，通常发生在 大腿及小腿。,全身主干静脉均可发病，尤其 是下肢静脉，又以左下肢最为 多见（左下肢为50%，右下肢 和双下肢为50% ）。 其中肢体远端发病率相对近端 要高。,深静脉血栓概述,是指血液在深静脉内不正常地凝结，阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾病。可发生于全身各部位静脉，以下肢静脉为多，症状隐匿，漏诊、误诊率高，是患者围手术期死亡的主要原因之一，也是医院内非预期死亡的最常见原因-“沉默的杀手”。,DVT形成的机制,静脉回流滞缓,静脉壁的损伤,血液的高凝状态,下肢肌肉处于松弛状态， 致使血流滞缓，而其可能 成为DVT的首要原因。,A、 化学损伤 B、机械性损伤 C、感染性损伤,是引起静脉血栓的基本 要素之一，各种大型手 术引起高凝状态和血小 板的黏聚力增强。,静脉回流滞缓和血液的高凝状态两个主要原因 常常是2个或3个因素的综合作用而造成DVT,深静脉血栓的分类,深静脉血栓临床表现,深静脉血栓并发症,肺栓塞(PE) 静脉瓣损伤 静脉功能不全 溃疡 继发深静脉血栓,肺栓塞,是指栓塞物经静脉嵌塞 在肺动脉及分支，组织 血液供应受阻所引起的 疾患。包括肺血栓栓塞、 脂肪栓塞综合症、羊水 栓塞、空气栓塞等。,肺栓塞,（一）症状： 1.呼吸困难及气短：最重要的症状，可伴有紫绀。 A、呼吸困难程度和持续时间与栓子大小有关。栓塞较大 时，呼吸困难严重且持续时间长；栓塞较小时，只有 短暂呼吸困难或仅持续及分钟。 B、反复发生小栓塞，可多次发生突发呼吸困难。 C、 呼吸困难特征是浅而速，R4050次/分。,肺栓塞,2. 胸痛： 钝痛，较大的栓塞可有夹板感。 胸骨后压迫性痛为肺动脉高压或右心室缺血所致。 冠状动脉供血不足，也可发生心肌梗塞样疼痛。 栓塞部位附近的胸膜有纤维素性炎症，产生呼吸有关的胸膜性疼痛。,肺栓塞,巨大的肺栓塞，手术后活动或大便用力时发生： 突然发生晕厥或重度呼吸困难，伴有紫绀、休克、大汗淋漓、四肢厥冷、甚至室颤或心脏骤停，可突然死亡。 原有心肺疾病代偿功能很差时，可产生晕厥及高血压。 并发肺梗死时有发热、胸痛、咯血、黄痰及胸腔积液。 如反复发作或多发性小栓散在两肺时，引起肺动脉高压，活动后气短、乏力，晚期可出现右心衰竭。,深静脉血栓的辅助检查,血浆D二聚体测定 彩色多普勒超声探查（可作为DVT的常规检查方法） 静脉造影：是DVT诊断的 “金标准” 放射性核素血管扫描检查 螺旋CT静脉造影,02. DVT风险评估,住院患者DVT风险因素,手术时间4小时 严重创伤、恶性肿瘤 中风、长期卧床 高龄、心或肺功能衰竭 DVT病史或家族史 制动、使用镇静药物 输注血小板、缩血管药物 Autar量表评分10分,DVT的红色报警信号,下肢不对称性肿胀 不明原因呼吸困难、低氧，但患者能平卧 不明原因胸痛，咯血或晕厥 不明原因低血压、休克或心脏骤停 心力衰竭对洋地黄制剂治疗反应不佳 上述表现发生在手术较长时间制动后首次下地活动发生,临床各科DVT发生率,现代护理的发展方向防治结合 预防在先 加强评估 及时处理 深静脉血栓重在预防,预防DVT,Autar量表,此量表由7个危险因素组成，分别是年龄、体重指数、活动度、创伤风险种类、外科手术、高危疾病、特殊风险因素，每种危险因素下设条目并赋值。,Autar量表,03. DVT预防措施,DVT预防的意义,减少患者不良后果 降低医院、医生的医疗风险 减少医疗纠纷 降低医疗费用,深静脉血栓的预防,遵医嘱正确应用： 低分子肝素钙等药物， 慎用止血药 绝对禁忌症 相对禁忌症,1.气压波治疗 2.足底静脉泵 3.梯度压力弹力袜 下列情况禁用： 1.充血性心力衰竭，肺水肿 和下肢严重水肿； 2.下肢深静脉血栓症，血栓 性静脉炎或肺栓塞； 3.下肢局部情况异常：下肢 血管严重硬化或其他缺血性 血管病及下肢严重畸形等。,1.抬高患肢，禁止腘窝及 小腿下单独垫枕，加强观察。 2.避免在下肢静脉穿刺。 3.避免脱水。 4.戒烟戒酒，控制血糖血脂。 5.多做深呼吸及咳嗽动作。 6.手术操作轻巧，避免静脉 内膜损伤。 7.鼓励患者自主活动，尽 早下床。,物理预防,药物预防,基本预防,基本预防,* 抬高患肢：患肢宜高于心脏平面2030厘米（禁止腘窝及小腿下单独垫枕），以促进血液回流，防止静脉淤血，并可降低下肢静脉压，从而减轻水肿与疼痛。,基本预防,避免脱水：注意每日饮水量或液体量达到2000-3000ml,尤其要注意夜间补水。 避免感染 避免下肢静脉穿刺:特别是反复穿刺，尤其是左侧下肢 戒烟戒酒，控制血糖血脂，低脂饮食 多做深呼吸及咳嗽动作,基本预防,每班观察下肢肿胀程 度及皮肤温度、色泽 及足背动脉搏动，每 日测量并记录患肢不 同平面周径（同健侧 对比）以判断病情和 疗效。,基本预防,基本预防,早期功能锻炼（排除患者已经形成深静脉血栓） 鼓励患者早期活动，尽早下床，行主动运动，卧床开始、清醒后或术后6h A、股四头肌等长收缩：50-100次每组，根据病人情况3-4组 d或5-10组 d，双下肢同做。 B、足踝关节伸屈旋转运动：主动、用力最大限度、反复的屈伸踝关节加踝环绕30次组，6组/天 C、如果病情允许可做膝关节屈伸运动,基本预防,被动功能锻练：卧床、手术后即可按摩腓肠肌、比目鱼肌，进行踝关节伸曲和旋转活动，尤其是左侧下肢。 A、人工挤压腓肠肌：避开伤口从足部到大腿由远及近被动挤压按摩（尤其是比目鱼肌和腓肠肌），30分/次，4次/天。 B、足踝关节活动：伸曲、旋转，30次/组，6组/天。,物理预防,气压波治疗 该治疗可持续应用到患者能下床活动或直到患者出院,物理预防,足底静脉泵：通过脉冲气体 在极短时间内快速冲击足底， 使肢体的静脉血获得类似行 走状态下的一种脉冲性加速， 从而大幅度提高血流速度， 消除了血栓形成的三大诱因 之一血液瘀滞，达到预防 深静脉血栓的目的。,物理预防,分级弹力袜是一种具有促进静脉 血液回流心脏功能的产品，在脚 踝部建立最高支撑压力，顺着腿 部向上逐渐递减。压力的这种递 减变化可促使下肢静脉血回流， 有效的缓慢或改善下肢静脉和静 脉瓣膜所承受压力使静脉功能不全 的临床症状得到明显的改善。,药物预防,1、普通肝素的抗凝作用可以防止继续形成的血栓 ，同时 还通过加强 纤溶酶原活化素的作用激活纤溶酶，启动纤溶过程从而溶解已形成的血栓。 2、低分子量肝素：皮下注射后生物利用度高，在体内的 半衰期约为150分，作用时间长达24小时。 3、维生素K拮抗剂(华法林）：华法林是一种双香豆素衍生物，主要起到抑制新的血栓形成，对已形成的血栓无溶栓作用，口服后经胃肠道吸收迅速而完全。,药物预防禁忌症,近期活动性出血及凝血障碍 骨筋膜室综合征 严重头颅外伤或急性脊髓损伤 血小板低于20*10 9/L 肝素诱发血小板减少症 -禁用肝素 孕妇禁用华法林,绝 对 禁 忌 症,药物预防禁忌症,既往颅内出血 既往胃肠道出血 血小板低于100*10 9/L 类风湿视网膜病患者抗凝可能 眼内出血,相 对 禁 忌 症,预防深静脉血栓的措施,对医护人员进行相关知识的培训 提高预防DVT的意识 提高对DVT评估的准确性 使用风险因素评估表进行评估 关注患者的主动和被动活动 减少镇静时间 预防血栓早期干预,04. DVT护理,DVT的护理措施,1、绝对卧床休息1014d，抬高患肢2030，制动，禁止按摩、热敷、理疗及做剧烈运动，避免用力排便，以免造成栓子脱落，并发肺栓塞。 2、膝关节屈曲15-20度，使髂骨静脉呈松弛不受压状态，可缓解静脉牵拉，避免膝下垫枕，以免影响小腿静脉回流。 3、每班观察下肢肿胀程度及皮肤温度、色泽及足背动脉搏动，每日测量并记录患肢不同平面的周径并记录，以判断疗效。,DVT的护理措施,4、用药护理：遵医嘱使用抗凝药物，注意观察有无出血倾向，动态记录用药效果和副作用。 （1）注射部位 （2）疗效观察 （3）为了保证的疗效，溶栓药物现配现 用，遵医嘱注射,DVT的护理措施,5、肺栓塞的观察：密切监测生命体征的变化，持续低流量氧气吸入，观察有无胸闷、憋气等，床头抬高30度，必要时床边备抢救设备和药物。 6、对症护理 疼痛：进行动态评分，根据评分采取相应镇痛措施，做好心理护理。 焦虑：护士应主动与病人交流，讲解DVT的发生过程及治疗效果，解除病人的心理负担，从而更好的配合治疗和护理 7、定期监测溶栓情况，急性期（约2周）后，可指导床上活动，遵医嘱行压力波治疗，促进血液回流。,健康教育,加强宣教，提高患者的警惕性 讲解DVT的病因及后果 讲解引起DVT的危险因素 讲解DVT常见的症状，如有不适，及时告知 严格禁烟，多饮水，大便通畅，控制血糖血脂 早期活动的重要性，指导功能锻炼,谢谢聆听！ 敬请指导！,