血液透析常见并发症的处理及预防.ppt

血液透析常见并发症 的处理及预防,血液净化室 朱佳 2018.11.28,层级学习目标,N0 掌握：血透常见并发症的临床表现 熟悉：血透常见并发症的处理及预防 了解：各种血透常见并发症的概念 能力目标：在带教老师的指导下，能正确的处理常见的并发症,层级学习目标,N1 掌握：血透常见并发症的处理及预防 熟悉：血透常见并发症的临床表现 了解：各种血透常见并发症的概念 能力目标： 能及时发现并正确地处理各种并发症,学习内容 1、血透常见的并发症 2、常见并发症的临床表现 3、发生常见并发症的原因 4、常见并发症的处理及预防,种类,透析中低血压,定义 是指透析中收缩压下降20mmHg 或平均动脉压降低10mmHg 以上，并有低血压症状。,原因 容量减少：包括超滤速度过快（0.35mlKg-1min-1）、设定的干体重过低、透析机超滤故障或透析液钠浓度偏低等。 血管收缩功能障碍：包括透析液温度较高、透前应用降压药物、透析中进食、中重度贫血、自主神经功能障碍（如糖尿病神经病变患者）及采用醋酸盐透析者。,心脏因素：如心脏舒张功能障碍、心律失常（如房颤）、心脏缺血、心包填塞、心肌梗死等。 其它少见原因：如出血、溶血、空气栓塞、透析器反应、脓毒血症等。,处理程序,预 防,容量相关因素导致的低BP,透析期间限制钠盐和水的摄入量，控制体重增长不超过5%,合理设定干体重、超滤量、超滤率等,血管功能障碍导致的低BP,1、应调整降压药物的剂量和给药时间（如改为透析后用药） 2、避免透析中进食 3、采用低温透析或梯度钠浓度 4、避免醋酸盐透析，应采用碳酸氢盐透析液进行透析,心脏因素导致的低BP,应积极治疗原发病及可能的诱因,透析中高血压,定义：国际上尚无统一的定义。 广泛接受的定义：透析开始或进程中平均动脉压较透析前升高15mmHg以上 临床表现为患者经历明显超滤（或者不超滤）后血压不降反升，这主要发生在透析中后期,原因,透析不充分、体重增长过多等导致的体内血容量过大 顽固性透析高血压,处理及预防,1、收缩压超过180mmHg,可遵医嘱给予心痛定10mg,舌下含服 2、调整降压药方案 3、调低电导度 4、指导患者控制水钠的摄入,多出现在每次透析的中后期。一旦出现应首先寻找诱因，然后根据原因采取处理措施，并在以后的透析中采取措施，预防再次发作。,原因,透析中低血压； 低血容量； 超滤速度过快； 应用低钠透析液； 血电解质紊乱和酸碱失衡:如低镁血症、低钙血症、低钾血症等。,处理,根据诱发原因酌情采取措施： 停超滤 可快速输注生理盐水（0.9%氯化钠溶液100ml，可酌情重复）、50%葡萄糖 对痉挛肌肉进行外力挤压按摩。,预防,防止透析间期体重增长过多，每次透析间期体重增长不超过干体重的5% 透析前不吃降压药 适当提高透析液钠浓度，采用高钠透析或曲线钠浓度透析，应多注意患者血压。 积极纠正低镁血症、低钙血症和低钾血症等电解质紊乱。 鼓励患者加强肌肉锻炼。,定义,是指发生于透析中或透析后早期，以脑电图异常及全身和神经系统症状为特征的一组病症，轻者可表现为头痛、恶心、呕吐及躁动，重者出现抽搐、意识障碍甚至昏迷。,发病机制,好发时机,失衡综合症可以发生在任何一次透析过程中，但多见于首次透析或者透前血肌酐和血尿素很高、快速清除毒素（如高效透析）等情况。,处理,预 防,针对高危人群采取预防措施，是避免发生失衡综合症的关键。 1、首次透析患者：避免短时间内快速清除大量溶质。首次透析血清尿素氮下降控制在30%40%以内。建议采用低效透析方法，包括减慢血流速度、缩短透析时间（每次透析时间控制在23 小时内）、应用膜面积小的透析器等。 2、维持性透析患者：采用钠浓度曲线透析可降低失衡综合症的发生率。另外，规律和充分透析，增加透析次数、缩短每次透析时间等。,原因,凝血发生常与不用抗凝剂或抗凝剂用量不足。 血流速度过慢。 外周血Hb 过高。 超滤率过高。 透析中输血、血制品或脂肪乳剂。 透析通路再循环过大。 血流不足,处理,预防,临床分类,A 型反应（过敏反应型） B 型反应（非特异型）,透析器反应,临床表现,表现为胸痛、胸部压迫感、呼吸急促、腹痛、发热、畏寒等。,处理流程,明确病因,血管路相关因素：狭窄或梗阻至RBC机械性损伤 透析液相关因素：低Na透析液，低温透析液透析液受消毒剂、氯胺、漂白粉、铜、锌、甲醛、氟化物、过氧化氢、硝酸盐等污染， 透析中错误输血,治疗,一旦发现溶血，应立即处理 重者应终止透析 及时纠正贫血，可输新鲜全血，将HB升高至许可范围 避免高血K发生,预防,严密监测血路管压力，若异常及时处理 避免采用低Na透析液及高温透析 操作流程严格消毒，避免透析液污染,处理程序,明确病因,与任何可能导致空气进入管腔部位的连接松开、脱落有关： 如动脉穿刺针脱落 管路接口松开或脱落 另有部分与管路或透析器破损开裂等有关。 补液滴空,预 防,概 况,透析相关发热可出现在透析中，表现为透析开始后12 小时内出现；也可出现在透析结束后。 一旦血液透析患者出现发热，应首先分析与血透透析有无关系;如由血液透析引起，则应分析原因，并采取相应的防治措施。,原 因,出现高热者，首先予对症处理，包括物理降温、口服退热药等，适当调低透析液温度,感染,细菌,血培养 抗生素治疗,非细菌（病毒，真菌，支原体，衣原体等）,继续寻找致热源及病原体证据，抗菌素的应用,非感染,可以应用少量糖皮质激素,处 理,预 防,在透析操作中应严格规范操作，避免因操作引起致热源污染。 透析前应充分冲洗透析管路和透析器。 加强透析用水及透析液监测，避免使用受污染的透析液进行透析。,紧急处理,一旦发现应立即夹闭透析管路的动脉端和静脉端，丢弃体外循环中血液。 更换新的透析器和透析管路进行透析。 严密监测患者生命体征、症状和体征情况，一旦出现发热、溶血等表现，应采取相应处理措施。,寻找原因,透析器质量问题。 透析器储存不当，如冬天储存在温度过低的环境中。 透析中因凝血或大量超滤等而导致跨膜压过高有关。,预 防,诊疗程序,新进展序贯透析,序贯透析是血液透析治疗中的一种透析方式，是在一次的血液净化的治疗中将单超程序贯于血液透析前、中或后的治疗方法叫做序贯透析。常用的方式：1、为超滤而序贯；2、为弥散而序贯；3、高-低钠序贯透析,新进展序贯透析,陈媛，王喆，杨广珍对20例多次出现透析中低血压的患者连续观测5个月常规透析及序贯透析中血压下降情况，取相同超滤量时血压下降的平均数进行前后比照。 结果表明：序贯透析中血压下降幅度明显比常规透析中血压下降幅度减小，序贯透析明显减少了透析中低血压的发生 陈媛，王喆，杨广珍.序贯透析预防透析中低血压的临床观察【J】. 2014(11).,谢谢聆听！,