十八项核心制度解读及法律法规.ppt

严格落实医疗核心制度,确保医疗质量与安全,十八项医疗核心制度解读,2016年7月26日，国家卫生计生委颁布了医疗质量管理办法，并从2016年11月1日起施行。 它的颁布意味着:加强医疗质量管理、规范医疗服务行为、保障医疗安全、建立和谐医患关系，始终是做为医院管理者努力的方向。,医疗质量管理 是医院管理永恒的主题 永远的核心,怎样管理？,有人提出围绕以“医疗质量安全为主线、以核心制度为准则”的管理思路,什么是医疗质量的核心制度？包括哪些内容？在新颁布的医疗质量管理办法中很明确地告诉我们，以下这些就是医疗质量的核心制度，一共十八项,十八项医疗核心制度，每项核心制度设置的目的、适用范围、核心点在哪里呢？,一、首诊负责制,目 的：消除拒推患者的不良作风，杜绝“踢皮球”现象 适用范围：一般适用于门、急诊患者的诊疗过程，及其病房 新入院病人 核 心 词：责任制 意 义：在具有随机性变化的医疗环境中，明确医疗责任 主体制度,核心责任主体划分,责任主体,首次接诊的医师或科室，负责患者检查、诊断、治疗、抢救、转科或转院工作，直到有患者转科、转院情形发生并完成。,转入专科或医院。 接替首诊诊室（医师）职责,患 者 门 急 诊 就 诊,诊断明确,诊断不明确,特殊情况 危急症、三无人员,组织专家会诊,组织抢救并上报,门急诊治疗,收入其他专科诊疗； 转入他院诊疗,责任主体,首诊负责制其聚焦点为：,诊疗过程中，首诊医师或科室具有医疗行为决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。 任何违反这一核心制度的行为，都有可能 导致严重的后果。,真实案例：,不久前某医院内科医生在值班时，接到一名由急诊科送到该科入院的病人，医生对病人经初步评估认为该病人非本科病人后，未做仔细检查、未履行转科职责，直接将病人退回急诊科，后由急诊科送入呼吸科。由于延误了治疗时间，病人在入院小时后抢救无效死亡。这是一起典型的推诿病人案例，它违反了首诊负责制。,查房形式： 全科大查房 主任（副主任）医师查房 主治医师查房 住院医师查房,二、三级医师查房制度,1、主任（副主任）医师查房：,参加人员应包括以下人员： 主治医师、住院医师、进修医师、实习医师、责任护士、护士长 查房内容应包括： 1.要解决的疑难病例及问题 2.审查新入院及重危患者的诊断、诊疗计划 3.决定重大手术及特殊检查治疗； 4.抽查医嘱、病历、医疗、护理质量； 5.听取医师、护士对诊疗护理的意见；6.进行必要的教学工作； 7.决定患者出院、转院等,2、主治医师查房：,参加人员： 住院医师、进修医师、实习医师、责任护士、护士长 查房内容要： 对所管患者进行系统查房，尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等意见；核查医嘱执行情况及治疗效果：,3、住院医师查房：,查房内容： 重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者； 检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见； 核查当天医嘱执行情况； 给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱； 询问、检查患者饮食情况； 主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。,4、科室大查房：,频次1-2次/周，危重病人随时查房、重点查房 主持科主任及其指定人员 参加人员全科医师、护士长、责任护士 查房内容：1）对全科病历进行巡查，以疑难、危重病例为主； 2）抽查医嘱、病历、护理质量； 3）利用典型、特殊病历、进行教学查房； 4）听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见， 提出解决问题的办法或建议； 5）结合临床病例考核下级医师“三基”知识,科室大查房队列示意图,床头 患者 床尾,主查者,汇报,左侧,右侧,高级,高级,中级,初级,高级,护理人员,对于三级查房制度，也许这个案例能引起我们一些思考：,真实案例： 某医院眼科一位眼底病变的老人入院，按照该病的治疗原则，医生可给病人使用激素，时间为一周。由于三级查房制度未很好落实，至使该病人连续使用了三周大剂量激素，至发现时，病人已出现严重肺部感染，后因抢救无效死亡。在法庭上，法医的鉴定结果是：医院对病人的死亡，承担主要责任。,在这个病例中： 副主任以上医师查房，未抽查医嘱和病历； 主治医师查房，未对治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论 住院医师查房，未对疑难患者做重点巡视； 科主任大查房，未对疑难病历进行重点查房 这中间任何一个环节如果有了重视，都不会酿成最后的悲剧。,三级查房的要点在一个“查”字上，“查”的目的是要重点解决诊疗中的疑难问题。而此案例中的病人在使用激素一周以上时，三级查房未能发现问题、解决问题，凸显了三级查房制度未落到实处，导致了严重的后果。,三、会诊制度,目的: 让患者得到及时、准确的诊断和治疗。 意义：会诊是针对某一疑难杂症通过多学科的讨论，得出最优的诊疗方案，也是年轻医生学习与交流的平台。,1、科间会诊： 会诊对象： 患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者， 需行科间会诊。 申 请 人： 主管医师。填写会诊单，写明会诊要求和目的， 科主任批准后送交被邀请科室。 要 求： 1）时限：科间会诊在24小时内必须完成；急 会诊在10分钟内完成。除急会诊可口头通知 外，其它会诊需将纸质会诊单送达会诊科室 和医生 2）资质：主治医师以上人员,2、全院大会诊,会诊对象：病情疑难复杂且需要多学科共同协作者、突发公共卫生事件、 重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。 申请程序：科室主任提出，报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期 要 求：1）准 备：会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的 和拟邀请人员报医务科，由其通知有关科室人员参加 2）主持人：由医务科或申请会诊科室主任主持召开，必要时 请业务副院长参加。 3）记 录：主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入 病程记录,3、请外院医师会诊,会诊对象为本院不能解决的疑难病例。 申请程序：科室主任提出，主管病人的主治医师填写书面报告，科主任签字送医务科，医务科与相关医院联系，确定会诊时间，并负责接待事宜。 要求：会诊科室必须通过医务科与受邀医院医务科联系，会诊医师必须于术前先行来本院会诊患者病情，参与术前讨论，其诊疗意见均应记录在案，并有会诊医师或科主任的签名。危重抢救的急会诊可直接电话报请医务科及主管院长同意后实施。,4、医师参加院外会诊,医师外出参加会诊或手术，应由对方出具医疗行政部门的邀请函（通过电话或其它方式提出会诊邀请的，应及时补办书面手续）给会诊医师所在医院医务科，非正常上班时间与总值班联系。内容包括拟会诊患者病历摘要、拟请专家姓名、会诊目的、理由、时间和费用等，必要时应和拟请专家直接通话交流情况。 接到外院会诊邀请后，由医务科通知相应科室安排能代表会诊医院专业水平的医师参加院外会诊。 各科室或个人一律不得直接对外联系或接受会诊邀请。,会诊的最终目的就是明确诊断、搞清病因、制订最优的治疗方案。正确、合理、合时、有效、规范的应用会诊，不仅可以使患者受益，也使医师受益，否则受伤害的也许是病人，但受教训的永远是医生。,真 实 案 例,某院消化内科收治一例十二指肠狭窄病人，请外科做了会诊，并讨论过是否需要手术的问题。但会诊后，主管医师未在病历上做任何会诊记录。后来该科医师在为病人做支架治疗后出现狭窄处肠破裂，家属将该科室告上法院。有关机构在鉴定后认为该科医生在未请外科医师会诊的情况下，为病人进行支架治疗，是造成患者肠破裂的主因，因此，需要承担赔偿责任。,每次会诊，主管医师都应认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录，这是会诊的基本要求之一。本案例会诊而不做会诊记录；提出讨论的问题，未做任何跟进；在治疗的时候，完全不去理会会诊的结果，它违背了会诊的目的，给病人带来了伤害，使会诊在这里成为没有意义的行为。,四、分级护理制度,特级护理 一级护理 二级护理 三级护理,五、值班和交接班制度,要点：值班和交接班制度是保障医疗安全的核心！ 1）临床早班集体交班。交班时，值班医师应报告重点患者、危重患者情况以及尚待处理的问题。 2）医生、护士均应有书面交班本，详细记录危、重、新及手术前后病人情况和注意事项。 3）病区实行24小时值班制。 4）医技科室值班人员，须提前数分钟到岗，坚守岗位，不得擅自离守。器械、仪器的交接要做好登记,临床值班人员必须是取得医师资格的本院医师 实行一、二、三线值班制度，一、二线值班医师实行坐班制度不得擅离职守。三线值班医师需保持联系、电话通畅； 要及时书写接诊病人病历及处理记录，认真填写交班记录， 对急、危、重病患者要进行床前交接班，双签字。 重大问题，及时报科主任或医务科，夜间报总值班。,真实案例：,某院检验科工作人员临下班时，接收了一位急诊病人家属送过来的血液标本，因急于下班，该工作人员未做交班而离去，致使接班的工作人员未能及时发现和处理该标本，2个小时后，病人家属来索要结果，发现该标本尚未处理，愤而向医院投诉。该事件，所幸未给病人带来身体上的损害。但它反映了医务人员在未做好交接班的过程中，可能会导致的重大伤害则不容轻视。,六、疑难病例讨论制度,要点：讨论对象为疑难病例（入院二周诊断不明确；住院期间实验室或其它辅助检查有重要发现，将导致诊断、治疗的变更；治疗效果不佳；院内感染者；疑难重大手术）和重危病例（病情危重或病情突然发生变化者） 主持者：科主任或主任医师/副主任医师 参加人员：所有有关人员,七、急危重患者抢救制度,1、每个医师都应熟悉突发公共卫生事件应急预案和常见危重患者抢救技术规范，每个科室都应定期培训及考核相关制度与规范。 2、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、出门诊或请假等）由值班医师、总住院医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务科或院领导参加组织。 3、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。,4、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。 5、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。 6、病情突变的危重病人，应及时电话通知医务科或总值班，并填写病重或病危通知单一式二份，一份交病人家属，另外一份贴在病历上，并及时向病人家属或单位说明病情及预后，以取得家属或单位的配合。,八、术前讨论制度,目的：术前讨论是外科系统对即将接受手术病例的一种会诊形式，是保证医疗质 量、降低手术风险、保障患者手术安全的手段。 意义：通过对某个病例的诊断分析，手术适应症、禁忌症、术式、术中可能遇到 的特殊情况或术式改变、手术并发症等进行讨论，实现个性化治疗。同时， 通过讨论，可以完善病历内容，积累经验，提高诊疗水平。 1、讨论对象：对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须 进行术前讨论，一般应术前1-2天进行。 2、主持者：由科主任主持 3、参加人员：科内所有医师参加，包括护士长、责任护士等。,4、讨论内容：（讨论情况须记入病历） 1）诊断及依据； 2）手术适应证； 3）手术方式、要点及注意事项； 4）手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施； 5）是否履行了手术同意书签字手续（主管医师负责谈话签字）； 6）麻醉方式的选择，手术室的配合要求； 7）术后注意事项，患者思想情况与要求等； 8）检查术前各项准备工作的完成情况。 ：对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。,九、死亡病例讨论制度,目的：及时总结经验、吸取教训；解决疑难危重病例的诊断、治疗难题，以典型病例促进业务水平和医疗质量的不断提高。,1、讨论时限：死亡病例：一般情况下应在1周内组织讨论 特殊病例（存在医疗纠纷的病例）：24小时内讨论 尸检病例：待病理报告发出后1周内进行讨论 2、主 持：由科主任主持 3、参加人员：科内所有医师参加，包括护士长和责任护士。 疑难病例或有纠纷病例，由科主任主持，科室所有医师和有关的医技、护理人员参加，特殊情况请医务科派人参加,4、讨论内容： 死亡病例讨论必须明确以下问题，即死亡原因、病理报告、死亡诊断和治疗抢救是否适当、应吸取的经验教训。 5、主持：由科主任主持 6、参加人员：科内所有医师参加，包括护士长和责任护士。,7、讨论程序：,汇报病例，包括：入院情况、诊断及治疗方案、病情的演变、抢救经过等,补充入院后的诊治情况，对死亡原因进行分析,发表对死亡病例的分析意见,对讨论意见进行总结,8、讨论内容记录 讨论内容简要记载于死亡病例讨论登记本中，详细内容经整理后，以死亡病例讨论记录的形式置于病历中，科主任及时审阅签章，出科归档。,十、查对制度,要 点：“三查七对” 核 心：保证病人的安全，防止差错事故。 时 限：开医嘱、处方、治疗以及检查、操作、手术等等，均要严格执行 “三查七对”； 操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用 法、浓度；给药前，询问有无过敏史等等要形成常态，永不松懈。 “三查七对”不是护士的“特权”，每一个医、技、药人员都有义务严格执行自己专科的“三查七对”,十一、手术安全核查制度,手术安全核查是减少手术失误、保障患者安全的必要工作环节；严格落实手术安全核查制度，是防范手术差错的关键。 实施手术安全核查的内容及流程,麻醉实施前 三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容,手术开始前 三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。 患者离开手术室前 三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 最后三方确认后分别在手术安全核查表上签名,十二、手术分级管理制度,1、总则： 1）各科室主任应熟悉本院的手术分级管理制度 2）各科室要组织全科人员认真讨论，根据科室各级人员技术状况，科学界定各级人员手术范围。 3）科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况,定期调整其手术范围。 4）科室应严格监督落实手术分级管理要求，任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。 5）若遇特殊情况(例如：急诊、病情不允许等)，医师可超范围开展与其职称、级别不相称的手术，但应及时报请上级医师，给予指导或协助诊治。,2、手术分级： 根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求,手术可分以下四个级别,3、各级医师手术范围,4、正常手术审批权限,5、特殊手术类型及审批权限,被手术者系外宾、港、澳、台同胞的。 被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者等。 各种原因导致毁容或致残的。 可能引起司法纠纷的。 同一病人24小时内需再次手术的。 高风险手术。 外院医师来院参加手术者（异地行医必须按执业医师法有关规定执行） 大器官移植。,建立手术分级管理制度，明确手术医生的级别权限，采用过程干预的管理机制，实行动态管理，实现对手术和手术医生的有效监督，可以起到合理调配医疗资源，提升医疗技术水平，确保医疗安全的作用。,以上手术，须科内讨论，科主任签字报医务科审核，由业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。执业医师异地单位，异地行医手术，需按执业医师法和医师外出会诊管理规定的要求办理相关审批手续。,十三、新技术和新项目准入制度,开展新技术、新项目对提高医院竞争力和医疗技术水平具有重要意义,但它同时具有很大的风险性和高度的复杂性。因此对新技术、新项目的全过程管理,必须从实行项目准入制度入手,强化项目的立项管理、目标管理、追踪管理、常态管理、风险管理、绩效管理、成果管理和经济管理。另外,在项目全过程管理中突出项目的创新性、重视自主创新,体现创新价值。,新技术、新项目开展流程： 1、书面向医务科申报； 2、学术委员组织专家讨论； 3、由医务科将学术委员会的讨论结果公示在医院内网，并监督开展、进行追踪； 4、获批开展新技术、新项目的科室，每半年须向学术委员会提交一次追踪开展的情况； 5、完成追踪 凡未经院内学术委员会讨论及批准的“新技术新项目”均不能擅自开展。,第十四、危急值报告制度,*危急值报告的目的： 可供临床医生对生命处于危险边缘状态的患者采取及时、有效的治疗，避免病人意外发生，出现严重后果。 *危急值报告制度的制定与实施 ： 能有效增强医技人员的主动性和责任心，提高医技人员的理论水平，增强医技人员主动参与临床诊断的服务意识，促进临床、医技科室之间的有效沟通与合作。医技科室及时准确的检查、检验报告可为临床医生的诊断和治疗提供可靠依据，能更好地为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务。,危急值报告处置原则：,*医护人员接到“危急值”报告后，除做好详细、规范登记外，并应及时将报告交主管医生或值班医生。主管医生或值班医生接报告后，应立即结合临床情况迅速采取相应措施，需讨论、会诊者，及时通知上级医师、科主任甚至医务科。事后及时记录处置细节。 *管床医生需6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和诊治措施。,危急值的报告与接收遵循“谁报告,谁登记;谁接收，谁记录”的原则。各临床科室、医技科室应分别建立危急值报告登记本，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。 科室要有专人负责本科室“危急值”报告制度实施情况的督察，确保制度落实到位。,第十五、病历管理制度,病案管理是全面医疗质量管理的基础 ,并随着其功能源源不断拓展和价值的日益体现 ,越来越显出病案工作的重要性。因此 ,健全和逐渐完善病案管理制度 ,是提高病案质量及其应用性和服务性的必要条件。,病历书写的原则： 客观、真实、准确、及时、完整、规范 病历书写文字要求： 使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、 体征、疾病名称等可以使用外文。 病历书写中术语要求： 使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点 正确。 病历修改的要求： 出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并 注明修改日期，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去 除原来的字迹。,病案四级管理,一级管理：科主任、病案委员、主治医师组成一级病案质量监控小组。经常性的自查、自控本科或本病房的病案质量。 二级管理：医务部，每月定期或者不定期，定量或不定量地抽检各病区和门诊各科病案。 三级管理：病案科，医院病案终末质量监控小组每天检查已出院病历。 四级管理：病案质量管理委员会，定期或者不定期检查全院各科病案，审查和评估各科的病案质量。侧重检查重大抢救、疑难病案、死亡病案、手术后10天之内死亡病案或有缺陷、纠纷、差错、事故的病案。,签署知情同意书的要求： 医疗活动中最重要的一个环节！ 1）需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，如手术、有创性诊疗项目、自费药品或器材等； 2）患者本人； 3）患者不具备完全民事行为能力时，由法定代理人签名； 4）患者因病无法签字时，由患者授权的人员签名； 5）主管医生、科室负责人或授权的负责人签名。,病历书写的其它内容，大家可以参阅病历书写规范，在这里就不赘述。 但是我们必须牢记： 病历是正确诊断疾病和决定治疗方案不可缺乏的重要依据，也是临床医师必须掌握的基本功； 病历是医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证，是衡量医疗水平的重要资料； 病历是进行临床科研和临床医学教育的重要资料； 病历是病人的健康档案，也是预防保健的原始资料。 病历是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律依据,真实案例：,某院消化科一病人死亡后，发生争议。家属很快将尸体拉走进行火化。事毕，家属来到医院，要求了解病人死亡的原因。医生告诉家属，如果想了解死者死因，只有通过尸体解剖，但是现在尸体已火化，无从了解。家属于是上诉法院：认为医生没有告诉他可以进行尸体解剖来查明死因，侵犯了他的知情同意权。,知情同意权是法律赋予患者的权利，对患者履行告知义务是医务人员的法定义务；同时它也是调整医患关系，以医患双方在医疗行为中的权利义务为内容的法律规范。我们必须明白，自主权是病人权利中最为基本的一种权利，是体现病人生命价值和人格尊严的重要内容，患者在诊疗行为中的自主选择是医患关系中临床、心理、法律和伦理的基础。它有利于患者调整积极的心态，配合医师的治疗。医疗知情同意权，既是病人自主权的基本内容，也是病人自主权的根本体现，既能保障患者的利益，也能促进医师医疗决策的系统化、科学化，从而为社会提供更高质量的医疗服务。做好知情告知，是维系医患关系的灵魂，也是医疗质量的保证。,十六、抗菌药物分级管理制度,根据卫生部抗菌药物临床应用指导原则和卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知（卫办医发200938号）精神，要求医疗机构按照“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分级管理原则，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。,分级原则 1、“非限制使用”药物（即首选药物）：疗效好，副作用小，价格低廉的抗菌药物，临床各级医师可根据需要选用。 2、“限制使用”药物（即次选药物）：疗效好但价格昂贵或毒副作用大的药物，使用需说明理由，并经主治及以上医师同意并签字方可使用。,3、“特殊使用药物”：疗效好，价格昂贵，针对特殊耐药菌或新上市抗菌药其疗效或安全性等临床资料尚少，或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药性的药物，使用应有严格的指征或确凿依据，需经有关专家会诊或本科主任同意，其处方须由副主任、主任医师签名方可使用。 使用原则,严格使用指针、坚持合理用药、分级使用、严禁滥用。,1、非限制使用抗菌药物所有医师均可以根据病情需要选用。 2、限制使用抗菌药物应根据病情需要，由主治及以上医师签名方可使用 3、特殊使用药物使用必须严格掌握指针，需经过相关专家讨论，由副主 任、主任医师签名方可使用。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。 4、下列情况可直接使用限制及以上药物。 （1）重症感染患者：包括重症细菌感染，对非限制使用药物过敏或耐药者，脏器穿孔患者。 （2）免疫功能低下患者伴发感染。,从上述一系列的分级、使用、管理原则，我们可以看出，抗菌药物分级管理的最终目的就是：促进抗菌药物合理应用，保护抗生素资源。它不仅关系到现在的患者，也关系到我们每个人的未来！,十七、临床用血审核制度,目的与意义：用血审核制度的建立是为了加强临床合理用血、避免血源浪费，确保临床安全、有效地用血。 用血原则： 1）严格掌握用血适应症和禁忌症，合理应用血液资源，避免浪费；杜绝不必要的输血,怎么做？ 严格执行临床输血技术规范 2）非急诊用血情况下，未履行审核程序，输血科须督促其完成审核流程，并可暂不予备血；急诊用血后，应尽快按照流程补办相应手续。,评估： 对有输血 要求的患者 进行评估， 是保障输血 安全、保障 合理用血的 有效手段之 一。,监督: 输血科对同一患者同一天累计输血超过2000毫升的，应进行分析、核查；对故意不执行申请流程、采取少量多次申请的，需上报医务部。医务部负责本制度的监督，对违反输血申请管理规定的情况，应纳入科室质量考核中。,十八、信息安全管理制度,信息安全管理制度，第一次做为医疗核心制度出现，足见其重要性， 它主要包括了以下一些内容： 1、计算机设备的管理 2、计算机操作人员管理 3、计算机密码与权限管理,在“三甲”医院评审标准中，对信息的管理有如下的描述（摘要）： 1、有以院长为核心的医院信息化建设领导小组； 2、有负责信息管理的专职机构； 3、医院信息系统能连续、系统、准确地采集、存储、传递、处理相关信息，为医院管理、临床医疗和服务提供决策功能在内的技术支撑； 4、实行信息系统操作权限分级管理，保障网络信息安全，保护患者隐私，落实突发事件响应机制，保证业务的连续性； 5、根据临床、教学、科研和管理的需要，有计划、有重点收集国内外各种医学及相关学科的文献,医院信息安全管理制度的实施是保证医院信息系统的稳定性、可靠性、安全性、可用性的利器。医院信息系统的安全性直接关系到 医疗工作的正常运行，一旦网络瘫痪或数据丢失，将会给医院和病人带来巨大的灾难和难以弥补的损失，而网络系统是信息传递的载体，安全工作非常重要，把它做为医疗核心制度已充分体现了这一点。 要 点： 1、保障患者信息不外泄 2、保障网络系统安全运行,建立信息安全措施： 1、科室设立信息安全管理小组； 2、专人负责信息设备的维护与保养； 3、定期开展培训，提高医务人员信息安全意识。,小结: 任何违反医疗核心制度所带来的轻者是伤害，重者是生命的代价。建立完善的医疗质量管理长效工作机制，首先必须严格执行十八项医疗核心制度，它是医疗质量与安全的根基。 以十八项医疗核心制度根基为平台，创新医疗质量持续改进方法，充分发挥信息化管理的积极作用，才能更好地保障广大人民群众的身体健康和生命安全。让我们大家一起为这样的目标奋进吧！,祝工作愉快！,