住院记录(大病历)模板.doc

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资源描述
XXX医院住 院 记 录 (一) 病案号:姓名:性别:出生日期:年月日年龄:岁婚姻状况:职业:出生地:民族国籍:身份证号:工作单位及地址:电话:邮政编码:户口地址:邮政编码:供史者:在本院第次住院入院时情况:危急一般入院时间:年月日时分记录时间:年月日时分主诉:现病史:既往史:平素健康状况:良好一般较差传染病史:无有()手术史:无有()外伤史:无有()过敏史:无有(过敏的)输血史:无有()既往疾病:个人史:出生地:到过疫区:否是()冶游史:无有()嗜烟:无有约年,平均支/日戒烟:有无约年嗜酒:无偶有经常约年,平均两/日其它:月经史:初潮:岁周期:末次月经:年月日绝经年龄:岁婚姻史:结婚年龄:岁配偶健康情况:家庭史:父健康:是否患病(病名:)已故(死因:)母健康:是否患病(病名:)已故(死因:)子女健康:是否()家族传染、遗传性病史:无有()注:病史记录经陈述者确认无误并签字:与患者关系:签字时间:年月日黑龙江省女子监狱医院住 院 记 录 (二) 姓名:病案号:体 格 检 查生命体征:体温脉搏次/分呼吸次/分血压/mmHg一般情况:发育:正常不良超常营养:良好中等不良恶病质面容:无病容急性慢性病容表情:自如痛苦忧虑恐惧淡漠神志:清楚嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄体位:自主半卧位其它()步态:正常不正常配合检查:合作不合作皮肤黏膜:色泽:正常潮红苍白紫绀黄染色素沉着皮疹:无有(类型及分布)皮下出血:无有(类型及分布)毛发分布:正常多毛稀疏脱落(部位)温度与湿度:正常冷干湿弹性:正常减退水肿:无有(部位及程度)肝掌:无有()蜘蛛痣:无有(部位数目)淋巴结:周身浅表淋巴结肿大:无有(部位及特征)头部:头颅大小:正常大小畸形:无有()眼:眼睑:正常水肿下垂结膜:正常充血水肿出血巩膜:黄染(无有)角膜:正常混浊(左右)溃疡(左右)瞳孔:等大等圆不等(左mm,右mm)对光反射:正常迟钝(左右)消失(左右)眼球:正常凸出凹陷震颤运动障碍(左右)其它:耳:耳廓:正常异常()外耳道异常分泌物:无有(左右性质)乳突压痛:无有(左右)听力障碍:无有(左右)鼻:外形:正常异常()鼻翼煽动:无有()鼻窦压痛:无有()异常分泌物:无有()口腔:唇:红润发绀苍白疱疹皲裂粘膜:正常异常()舌运动:自如不自如舌伸出:居中偏左偏右咽:充血、水肿:无有声音:正常异常()扁桃体肿大:无有(左右III III脓性分泌物)黑龙江省女子监狱医院住 院 记 录 (三)姓名:病案号:颈部:颈静脉:正常充盈怒张颈动脉搏动:正常增强减弱(左右)肝颈静脉回流征:阴性阳性气管:居中偏左偏右甲状腺:正常肿大(左右)震颤:无有血管杂音:无有()胸部:胸廓:正常桶状胸扁平胸鸡胸漏斗胸膨隆凹陷(左右心前区)胸骨压痛:无有乳房:正常对称:是否包块:无有压痛:无有乳头分泌物:无有(性质:)男乳女化:无有肺脏:视诊:呼吸运动:正常异常左右(增强减弱)肋间隙:正常增宽变窄触诊:语颤:正常异常左右(增强减弱)皮下捻发音:无有(部位)胸膜摩擦感:无有(部位)叩诊:正常清音异常叩诊音浊音实音过清音鼓音肺下界:锁骨中线:右()肋间,左()肋间移动度:右cm左cm听诊:呼吸:规整不规整呼吸音:正常异常(部位及性质)啰音:无有干性:鼾音哨笛音湿性:(大中小)水泡音捻发音:无有语音传导:正常异常减弱增强(部位)胸膜摩擦音:无有(部位)心脏:视诊:心前区隆起:无有心尖搏动:正常未见增强弥散心尖搏动位置:正常移位(距左锁骨中线内cm、外cm)触诊:心尖搏动:正常增强抬举感触不清心包摩擦感:无有震颤:无有(部位:时期:)叩诊:相对浊音界:正常扩大缩小(左右)(实测数据填于表内)右侧(cm)肋间左侧(cm)IIIIIIVV左锁骨中线距前正中线cm听诊:心率:次/分心律:齐不齐绝对不齐心音:S1:正常增强减弱分裂S2:正常增强减弱分裂黑龙江省女子监狱医院住 院 记 录 (四)姓名:病案号:S3:无有S4:无有A2P2额外心音:无有奔马律(舒张期收缩期重叠)开瓣音其他杂音:无有描述(部位时期强度性质传导)心包摩擦音:无有(胸骨缘第肋间)周围血管征:无有(水冲脉枪击音毛细血管异常搏动奇脉脉搏短绌交替脉)腹部:视诊:外形:正常饱满膨隆蛙腹低平舟状尖腹胃型肠型蠕动波:无可见腹式呼吸:正常消失脐:正常凸出分泌物其他异常:无有(腹壁静脉曲张血流方向腹纹手术瘢痕疝)触诊:腹肌:柔软紧张压痛:无有()反跳痛:无有()液波震颤:无有振水声:无有腹部包块:未触及触及()肝脏:未触及触及(肋下cm,剑突下cm,表面)压痛:无有胆囊:未触及触及(大小cm)压痛:无有Murphy征:阴性阳性脾脏:未触及触及(肋下cm)压痛:无有肾脏:未触及触及压痛:无有上中下输尿管压痛点:无有叩诊:肝浊音界:存在缩小消失肝上界位于右锁骨中线第肋间肝区叩痛:无有肾区叩痛:无有移动性浊音:阴性阳性听诊:肠鸣音:正常亢进减弱消失气过水声:无有血管杂音:无有(部位)直肠肛门检查:未查正常异常外生殖器:未查正常异常脊柱四肢:脊柱:正常畸形(侧前后凸)棘突:压痛叩痛(部位)活动度:正常受限四肢:正常畸形()下肢水肿:无有下肢静脉曲张:无有肌肉压痛:(部位)肌肉萎缩:(部位)神经反射:生理反射:无有()病理反射:无有()专 科 检 查黑龙江省女子监狱医院住 院 记 录 (五)姓名:病案号:辅 助 检 查病 历 小 结临床确定诊断:临床初步诊断:主治医师(签名):住院医师(签名):年月日年月日注:医师签字前添加职称,右侧由经治医师签名,左侧由上级医师签名。
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