中医内科住院病历范文.doc

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资源描述
住院病历姓名:何 出生地:高县性别:男 常住地址:庆符年龄:59 单位:无 民族:汉 入院时间:2013年3月25号婚况:已 病史采集时间:2013年3月25号职业:务农 病史陈述者:患者身份证号:未带 联系电话:无发病节气:清明前 可靠程度:基本可靠主诉:半身不遂伴口舌歪斜1+月现病史:患者1月前在家做体力劳动后,突然昏倒,不省人事,右侧肢体软弱无力,口角歪向左侧,家人立即送到我院内科抢救治疗,经核磁共振检查确诊为:左侧基底节区出血伴右侧偏瘫。经对症治疗后,现患者病情稳定,生命体征平稳,于今日上午9时转入我康复科。入院时见:患者步履蹒跚,扶入病房,精神萎靡,不思见人,语言蹇涩,口干欲饮,大便干结、小便略黄,纳差。既往史:既往体健,否认食物药物过敏史及输血史。婚育史:配偶58岁,体健,育有1子1女,均体健。过敏史:无家族史:否认家族遗传病史体格检查:T 37 P 82次/分 R 20次/分 bp l20/80mmHg整体状况:望神:神志清楚,精神疲倦,表情正常。望色:正常面容,色泽偏白。望形:发育正常,营养一般,体型偏瘦。望态:体位正常,姿势自然,步态正常。声音:语言清晰,语言强弱适中,咳嗽,无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音望态:体位正常,姿势自然,步态正常。望态:体位正常,姿势自然,步态正常。气味:无特殊气味。气味:无特殊气味。皮肤、粘膜及淋巴结: 皮肤粘膜:皮肤粘膜无黄染,纹理、弹性等均正常,皮肤稍热,无汗,无斑疹、疮疡、疤痕、肿物,无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等,无皮肤划痕征。 淋巴结:双颌下未淋巴结。 头面部: 头颅:头颅正常无畸形、肿物、压痛,头发疏密、色泽、分布均正常,无疖、癣、疤痕。 眼:眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常,眼结膜轻微充血,巩膜无黄染,角膜清晰,双瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反应灵敏。 耳:耳廓正常无畸形,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛,听力正常。 鼻:无畸形、鼻中隔居中,无穿孔,无鼻甲肥大或阻塞,无鼻腔异常分泌物,副鼻窦无压痛,嗅觉正常。 口腔:口唇红,无疱疹、皲裂、溃疡,牙齿正常,齿龈无出血或肿胀,口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡,腭垂居中。颈部: 形:对称,无异常肿块。 态:无抵抗强直、压痛,活动无受限。 气管:位置居中。 甲状腺:无肿大或结节。 颈脉:无异常搏动及杂音,颈静脉无怒张,无肝颈回流征。 胸部: 胸廓:外观对称,无畸形,肋间隙正常,无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛,无水肿、皮下气肿、肿块,静脉无怒张及回流异常。 乳房:大小正常,无红肿压痛。 肺:呼吸正常,双侧呼吸活动度正常,语颤正常,双肺叩诊清音,肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性啰音,语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。 心:心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm,无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动,无震颤或摩擦感,心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整,心率92次/分,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 血管: 动脉:桡动脉的频率、节律均规则正常,无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。 周围血管:无毛细血管搏动征,无射枪音,无水冲脉,无动脉异常搏动,Duroziez氏征()。 腹部: 视诊:腹部对称,大小正常,呼吸运动正常,无膨隆、凹陷,无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。 触诊:腹部柔软,无压痛、反跳痛,不拒按。 叩诊:鼓音,无移动性浊音和包块。 听诊:肠鸣音正常,无气过水声,无血管杂音。 肝脏:肋下未触及,肝区无压痛。 胆囊:未触及,胆囊区无压痛。 脾脏:未触及,脾区无压痛。 肾脏:双肾无叩击痛,无腰酸痛。膀胱:未触及,输尿管无压痛点。 二阴及排泄物: 二阴:前后二阴正常。 排泄物:未查。 脊柱四肢: 脊柱:生理曲度存在,无畸形、强直、叩压痛,运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。 四肢:肌力、肌张力均正常,无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼,活动度正常,无畸形,下肢无水肿、静脉曲张。 指趾甲:指趾甲红润,光泽,形状正常。 神经系统: 感觉:痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。 运动:肌肉无紧张及萎缩,无瘫痪,无不正常的动作,共剂运动及步态正常。 浅反射:腹壁反射、跖反射正常,提睾反射和肛门反射未查。深反射:二、三头肌反射,桡骨膜反射,膝腱反射及跟腱反射正常。 病理反射:Hoffmann (), Babinski (), Gordon (), Chaddock(), Kernig ()。 专科检查:右侧鼻唇沟变浅,口角歪向左侧,舌尖偏向右侧,伴口角流涎,右侧上肢感觉、功能减退,肌力1级,肌张力3级;右侧下肢感觉功能减退,肌力3级,肌张力2级。平衡功能较差,右侧巴彬斯基征阳性,右侧肱二、三肌反射增强,右侧膝腱反射及跟反射增强。实验室检查:MRI示:左侧基底节区出血恢复期(第二次复查) 辨病辨证依据:本病属于中医“中风”范畴,证属中经络后遗症期,肝阳上亢型。该患者为一男性,59岁,年老体弱,天癸衰竭,肾水不足,水不涵木, 阴不制阳则肝阳上亢,平素性格急躁,又好饮酒,酒为炙搏之品,易化湿生痰,痰湿上蒙清窍,横窜经络而突发本病。因当时不省人事,故为中脏腑,经内科治疗1月余,现神志清醒,已转为中经络后遗症期,舌质红、苔薄黄,脉旋长有力都属于肝阳上亢之症象。西医诊断依据:1、病史:半身不遂、口舌歪斜1月;2、症状、体征:右侧鼻唇沟变浅,口角歪向左侧,舌尖偏向右侧,伴口角流涎,右侧上肢感觉、功能减退,肌力1级,肌张力3级;右侧下肢感觉功能减退,肌力3级,肌张力2级。平衡功能较差,右侧巴彬斯基征阳性,右侧肱二、三肌反射增强,右侧膝腱反射及跟反射增强;3、实验室检查:MRI示:左侧基底节区出血恢复期(第二次复查)。入院诊断:中医诊断:中风中经络后遗症期西医诊断:1、脑卒中后遗症期。 2、高血压III级。 见习医师:彭犹皓 经治医师:首次病程记录2013年3月25号10时何男59岁 因“半身不遂伴口舌歪斜1+月”入院。病例特点;1、患者 男59岁 起病急 病程短2、患者1月前在家做体力劳动后,突然昏倒,不省人事,右侧肢体软弱无力,口角歪向左侧,家人立即送到我院内科抢救治疗,经核磁共振检查确诊为:左侧基底节区出血伴右侧偏瘫。经对症治疗后,现患者病情稳定,生命体征平稳,于今日上午9时转入我康复科。入院时见:患者步履蹒跚,扶入病房,精神萎靡,不思见人,语言蹇涩,口干欲饮,大便干结、小便略黄,纳差。3、T:37,P:75次/分,R:22次/分,BP:150/90mmhg神志清楚、精神疲倦、面色略红、语言蹇涩,不思见人,舌质红、苔薄黄、脉弦长有力。皮肤粘膜无黄染,未见斑疹及瘰疬,浅表淋巴结无肿大,气管居中、颈项无强直,胸部对称无畸形,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿罗音,心律75次/分,律齐,未闻及病理性杂音,腹部柔软,无膨隆,无凹陷,肝脾未扪及肿大,前后二阴正常,余见专科检查。专科检查:右侧鼻唇沟变浅,口角歪向左侧,舌尖偏向右侧,伴口角流涎,右侧上肢感觉、功能减退,肌力1级,肌张力3级;右侧下肢感觉功能减退,肌力3级,肌张力2级。平衡功能较差,右侧巴彬斯基征阳性,右侧肱二、三肌反射增强,右侧膝腱反射及跟反射增强。专科情况:无4、辅查:MRI示:左侧基底节区出血恢复期(第二次复查)诊断依据:中医辨病辨证:本病属于中医“中风”范畴,证属中经络后遗症期,肝阳上亢型。一:肝风二:病机:患者男性,59岁,年老体弱,天癸衰竭,肾水不足,水不涵木,阴不制阳则肝阳上亢,平素性格急躁,又好饮酒,酒为炙搏之品,易化湿生痰,痰湿上蒙清窍,横窜经络而突发本病。因当时不省人事,故为中脏腑,经内科治疗1月余,现神志清醒,已转为中经络后遗症期,舌质红、苔薄黄,脉旋长有力都属于肝阳上亢之症象. 三、病性:虚实夹杂四、病位:脑髓西医诊断依据:1、病史:半身不遂、口舌歪斜1月;2、症状、体征:右侧鼻唇沟变浅,口角歪向左侧,舌尖偏向右侧,伴口角流涎,右侧上肢感觉、功能减退,肌力1级,肌张力3级;右侧下肢感觉功能减退,肌力3级,肌张力2级。平衡功能较差,右侧巴彬斯基征阳性,右侧肱二、三肌反射增强,右侧膝腱反射及跟反射增强;3、实验室检查:MRI示:左侧基底节区出血恢复期(第二次复查) 初步诊断 中医诊断:中风 证型诊断:中经络后遗症期西医诊断: 脑卒中后遗症期 高血压III级 见习医师:彭犹皓 经治医师:
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