恙虫病预防控制技术指南.doc

恙虫病预防控制技术指南（试行）恙虫病（scrub typhus或tsutsugamushi disease），又名丛林斑疹伤寒，是由恙虫病东方体（Orientia tsutsugamsushi，Ot，原称恙虫病立克次体（Rickettsial tsutsugamushioi）所引起的自然疫源性疾病。以鼠类为主要传染源，经恙螨幼虫叮咬传播。临床以发热、焦痂或溃疡、淋巴结肿大及皮疹为特征，严重者可发生死亡。本病主要流行于热带和亚热带，东亚各国流行较为广泛。恙虫病在我国呈广泛分布，大部分省份都曾有病例报告。我国恙虫病疫情在80年代末期达到高峰，年报告约2500例。1989年后不再列为法定报告传染病。近年来许多地区开始网络直报，全国病例报告数呈上升趋势，北方地区流行范围不断扩大，多次出现局部暴发疫情。由于医务人员对该病缺乏认识，故易发生误诊和漏诊，导致严重的并发症甚至死亡。为指导临床医生和疾病预防控制专业人员做好该病的发现、报告、诊断、治疗、个人防护、实验室检测和疫情调查与处置工作，加强公众健康教育，制定本技术指南。 一、目的 （一）指导各级医疗机构正确开展恙虫病的诊断和治疗，及时报告病例。 （二）指导各级疾病预防控制机构开展恙虫病监测、流行病学调查、实验室检测和疫情控制工作。 二、疾病概述 （一）病原学 恙虫病病原体是恙虫病东方体，原属于立克次体科(Rickensieae)的立克次体属(Rickettsia)，后经研究发现，该病原体的部分生物学特性明显不同于该属其它立克次体，从而将其另立一属，称东方体属(Orientia)，将恙虫病立克次体改称为恙虫病东方体。 1. 生物学特性 （1）形态结构 恙虫病东方体在宿主细胞的细胞核附近的胞质内寄生，行二分裂繁殖。经Giemsa或Guneinez染色光镜下可见立克次体，大小为0.3-0.5m1.2-3.0m，在电镜下可见其多形态，呈圆形、椭圆形、短杆状及哑铃状等。 （2）培养特性恙虫病东方体的分离和鉴定常采用小白鼠，培养多采用鸡胚卵黄囊和组织细胞。鸡胚培养时，多采用7-9日龄，行卵黄囊接种，濒死收获即可获丰富的恙虫病东方体。恙虫病东方体多采用Vero和L929培养。 2. 恙虫病东方体的分型 （1）血清型 恙虫病东方体存在抗原型的多样性和混合型。迄今为止，世界各地已从患者、媒介昆虫及啮齿动物中分离到百余株恙虫病病原体，公认的标准型为Karp、Kato和Gilliam 3个血清型，在中国均有分布，据目前文献报道，我国长江以南地区以Karp型为主，长江以北地区以Gilliam型居多。 （2）基因型 目前恙虫病东方体的基因分型多以56kD表面蛋白基因作为目的基因，基因分型主要包括Karp、Kato、Gilliam、TA763、TA678、TA716、Kawasaki、Kuroki、Shimokoshi等，据现有文献报道，我国福建、广东地区以Karp型为主，江苏北部、山东地区以Kawasaki型为主。 （二）流行病学 1. 宿主动物与传播媒介 鼠类是最重要的储存宿主，我国目前已在啮齿目的18种动物中发现恙虫病东方体的自然感染，如黄毛鼠、黑线姬鼠、黄胸鼠等；其次为食虫目动物，如臭鼩鼱、四川短尾鼩。此外，兔、猪、猫和禽类也能感染。 本病的传播媒介是恙螨（Chigger mite），全球已发现3000多个种，我国有500多个种，分布遍及全国。只有少数恙螨能成为恙虫病的传播媒介，我国已经证实的媒介有地里纤恙螨、小盾纤恙螨、微红纤恙螨、高湖纤恙螨、海岛纤恙螨和吉首纤恙螨等。恙螨一生经历卵、次卵、幼虫、若蛹、若虫、成蛹和成虫7个时期，仅幼虫时期营寄生生活，能够传播疾病，其它阶段都生存于地面浅表层。恙螨活动范围极小，呈点状分布，聚集于一处，形成“螨岛”。 2. 传播途径本病通过携带恙虫病东方体的恙螨幼虫叮咬传播。恙螨幼虫孵出后，在地面草丛中活动，遇到宿主动物或人时即附着其体表叮咬组织液，3-5天吸饱后落于地面。恙螨一生一般只在幼虫期叮咬宿主动物一次，获得东方体后经卵垂直传播，当子代恙螨叮咬人时传播本病。人与人之间不传染，尚无接触危重病人或带菌动物的血液等体液导致传播的报道。 3. 人群易感性人对恙虫病东方体普遍易感，病后可获得较稳固的免疫力。流行地区居民多经感染而获得免疫，通常表现为散发，外来人群进入疫区常易发生流行。田间劳作的农民、野外作业人员（伐木、筑路工人、地质勘探人员等）、野外训练部队和野外旅游者等受恙螨侵袭机会较多，容易发生感染。 4. 地理分布和发病季节特点本病主要流行于热带和亚热带，东亚各国流行较为广泛，日本、韩国、泰国和澳大利亚等国家报道发病较多。恙虫病在我国呈广泛分布，除内蒙古、青海、宁夏和*外，其余省份都曾有病例报告。我国北方和南方的流行季节有显著差异。长江以南地区以6-8月为流行高峰，属于“夏季型”，宿主动物以黄毛鼠、黄胸鼠、褐家鼠和黑线姬鼠为主，主要媒介为地里纤恙螨；长江以北地区以10-11月为流行高峰，属于“秋季型”，宿主动物以黑线姬鼠、社鼠和褐家鼠为主，主要媒介为小盾纤恙螨；此外，福建1-2月也曾出现流行高峰，以小盾纤恙螨为主要媒介生物。 （三）主要病理改变及临床表现 1. 病理改变此病的基本病理变化是全身小血管炎，导致器官的急性间质炎、血管性炎和血管周围炎。造成实质器官的充血、水肿、细胞变性，以致坏死。 被恙螨叮咬的局部皮肤先有充血、水肿、形成小丘疹，继而形成水疱，然后坏死和出血，形成黑色痂皮，称为焦痂，焦痂附近的淋巴结肿大。内脏普遍充血，肝脾因充血及网状内皮细胞增生而肿大，心肌呈局灶性或弥漫性心肌炎，肺有出血性肺炎，肾呈间质性炎症，脑膜可出现淋巴细胞性脑膜炎。 2. 临床表现 本病潜伏期4-21天（一般10-14天）。多急性起病，主要临床特征为发热、特异性焦痂或溃疡、局部或全身淋巴结肿大、皮疹（充血性、斑疹或斑丘疹）。由于本病造成全身的小血管广泛受损，可累及多系统多脏器，以呼吸、消化、神经系统和肾脏损害较多见。 发热多呈弛张热或稽留热，体温可达38.541。发病初期于叮咬处出现红色丘疹，继而成为水泡，以后形成黑褐色焦痂。可出现全身浅表淋巴结肿大，以焦痂临近的局部淋巴结最为明显。皮疹先于躯干散在性出现，后蔓延至四肢，轻症患者可无皮疹，重症患者皮疹可密集融合，甚至为出血性。 三、诊断、治疗和报告医疗机构应按照恙虫病诊疗技术要点（试行）（附件1）做好诊断和治疗。 各级医疗机构发现符合病例定义的恙虫病疑似、临床诊断或确诊病例时，可参照乙、丙类传染病的报告要求于24小时内通过国家疾病监测信息报告管理系统进行网络直报，报告疾病类别选择“其它传染病”中的“恙虫病”。疑似病例应及时进行订正。符合国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）要求的，按照相应的规定进行报告。 四、实验室检测各级疾病预防控制机构专业人员和临床医务人员发现病例时，应认真按照恙虫病实验室检测方案（试行）（附件3）进行标本的采集、包装、运送和实验室检测。当地实验室无检测条件或无法鉴定时，可将原始标本及病原分离物送上级疾病预防控制中心进行检测鉴定。 五、流行病学调查当地首次出现恙虫病疫情或发病水平明显增高时，县区级疾病预防控制中心应按照恙虫病流行病学调查方案（试行）（附件2）立即组织专业人员开展流行病学调查，主要调查病人的临床表现、传染来源、相关暴露因素及诊疗经过等，填写恙虫病个案调查表（见附件2）。出现暴发疫情时，应开展病例的主动搜索，掌握病例数量及其三间分布，对宿主动物、传播媒介和暴露因素等进行调查分析，及时提出有针对性的预防控制措施。 六、专题调查有条件的地区，疾病预防控制机构可根据当地疫情的特点，参照恙虫病专题调查方案（试行）（附件4），组织开展人群血清流行病学、宿主动物和传播媒介等方面的专题调查。 七、预防控制措施 （一）加强病例的诊断和规范性治疗 各地应开展对医务人员的培训工作，提高医务人员发现、识别恙虫病的能力，合理治疗，减少危重或死亡病例的发生。 （二）宿主动物与媒介的控制 降低环境中鼠类和恙螨密度是控制本病的重要措施，流行地区要持续开展爱国卫生运动，经常清除居住地、作业场所及道路两侧的杂草、填平坑洼，以增加日照，降低湿度，使之不适于恙螨的生长繁殖。对不能除草的区域可用化学杀螨剂喷洒。同时采取以环境治理为基础，药物毒杀为重要手段的综合措施控制鼠密度。 （三）做好个人防护做好个人防护是预防本病的有效措施。恙螨主要栖息在草丛或灌木，应避免在此类环境中坐卧休息或晾晒衣被。如需进入此类地区，尤其是已发现过病人的地区，应注意做好个人防护，应扎紧袖口、裤管口，衬衣扎入裤腰内，减少恙螨的附着或叮咬。 也可在暴露的皮肤和裤脚、领口或袖口上喷涂含邻苯二甲酸二甲酯或避蚊胺等成分的驱避剂进行防护，如驱蚊灵、蚊不叮等。野外作业后，及时拍打衣物，抖落附着的恙螨；换衣洗澡，重点擦洗腋窝、腰部、会阴等皮肤柔软部位，可减少被恙螨叮咬的机会。 （四）做好公众健康教育 健康教育的要点是指导公众、特别是高危人群减少或避免恙螨的暴露，以降低感染风险。有恙螨叮咬史或野外活动史者，一旦出现疑似症状或体征，应及早就医，并告知医生相关暴露史。恙虫病诊疗技术要点（试行）为指导各地及时、有效、规范地开展恙虫病的诊断和救治工作，减少危重病例的发生，特制定本方案。 1. 临床表现 潜伏期为421天，一般1014天。急性起病，主要临床特点为发热、特异性焦痂或溃疡、淋巴结肿大和皮疹。 1.1 发热：体温多在38.541， 最高可达42，呈弛张热或稽留热，多有畏寒，偶有寒战。 1.2 焦痂或溃疡：是恙虫病特有的体征，发生率多为50%以上。恙螨幼虫叮咬处首先出现粉红色小丘疹，约310mm大小，其后逐渐变为水泡，水泡破裂后中心部位发生坏死，形成褐色或黑色焦痂。焦痂多为圆形或椭圆形，其边缘稍隆起，周围有红晕，痂皮脱落后中央凹陷形成小溃疡，无脓性分泌物；一般无痛痒感。焦痂或溃疡可全身分布，但多见于腋窝、腹股沟、外生殖器、肛门等隐蔽、潮湿且气味较浓的部位。多数1个，偶有23个及10个以上者。因此仔细查找疑似恙虫病病人的特异性焦痂或溃疡是临床诊断恙虫病必须的。 1.3 淋巴结肿大：全身浅表淋巴结肿大是恙虫病常见的体征之 一，焦痂或溃疡临近的浅表淋巴结肿大较为明显。一般在发热前就可以触到。常见的部位是颈部、腋窝、腹股沟。肿大的淋巴结孤立、游离无粘连、有压痛，触之可动，多如黄豆或蚕豆大小、也有鸽蛋大小者，有的甚至于隆起皮肤表面。 1.4 皮疹：皮疹的发生率有较大差异，可能与病原体的型别不同、病情轻重、就诊早晚等因素有关。多出现在发病后36天，充血性斑丘疹多见，持续37日后逐渐消退。皮疹呈暗红色，压之退色。形态大小不一，一般35mm，散在性分布，以胸、背和腹部较多，向四肢发展，面部很少，手掌脚底无皮疹。 1.5 其他表现：全身不适、头昏头痛、肌肉酸痛、恶心呕吐、腹痛腹胀、纳差乏力等，可有咳嗽咳痰，肝脾肿大、结膜充血。 1.6 并发症：有支气管肺炎、脑炎或脑膜炎、中耳炎、腮腺炎、血栓性静脉炎、肝肾功能损害、心肌炎、心功能不全、DIC、感染性休克等，孕妇可发生流产。死亡病例多发生于病程的第23周。 2. 实验室检查 2.1 血常规：白细胞计数多正常，中性粒细胞分类正常或减少，淋巴细胞分类增多或正常，可有单核细胞分类增多或血小板减少。 2.2 尿常规：尿液中常见少量蛋白、白细胞、红细胞或上皮细胞， 2.3 生化表现：肝功能正常或轻度异常，可有心肌酶谱异常，血沉或C反应蛋白升高。 2.4 外斐氏试验：单份血清OXK效价1:160有诊断意义。病程第一周，一般仅1/3的病例呈阳性反应，第二周阳性率可达90%，至第四周后阳性率又开始下降，23个月后转为阴性。 2.5 间接免疫荧光试验检测病人血清中的特异性IgM、IgG抗体。病程第一周末即可检出特异性抗体，至第二、三周阳性率最高，两月后逐渐下降，但仍维持一定水平达数年之久。如果同时检测双份血清，IgG抗体滴度4倍及以上升高即可诊断。单份血清IgM抗体滴度1:32、IgG抗体滴度1:64有诊断意义。 2.6 分子生物学检测：PCR检测恙虫病东方体特异基因片段，具有敏感性高和特异性强的优点，可用于早期诊断。 2.7 病原体分离：取发热期患者血液0.51ml，接种小鼠腹腔、鸡胚或细胞，培养分离病原体。 3. 病例诊断依据流行病学史、临床表现和实验室结果进行诊断。在恙虫病流行区内、流行季节时，凡是有不明原因发热或淋巴结肿大者，应考虑恙虫病可能。 3.1 流行病学史流行季节，发病前3周内曾在或到过恙虫病流行区，并有野外活动史，主要有田间劳作、农村垂钓、野营训练、草地坐卧、接触和使用秸杆等。 3.2 临床表现 3.2.1发热 3.2.2淋巴结肿大 3.2.3皮疹 3.2.4特异性焦痂或溃疡 3.3 实验室检查 3.3.1外斐氏试验阳性：单份血清OXK效价1:160； 3.3.2间接免疫荧光试验阳性：双份血清IgG抗体滴度4倍及以上升高； 3.3.3 PCR核酸检测阳性 3.3.4分离到病原体 4. 诊断标准 4.1 疑似病例具备3.1和3.2.1，加3.2.2、3.2.3任何一条，且明确排除其他疾病；或无法获得明确的流行病学史，在流行季节同时具备3.2.1、3.2.2和 3.2.3三项；4.2 临床诊断病例疑似病例加3.2.4；或同时具备3.1、3.2.1、3.2.4三项；4.3 实验室诊断病例疑似病例加3.3.2、3.3.3、3.3.4中的任何一项；或临床诊断病例加3.3中的任何一项；5. 鉴别诊断本病应与伤寒、斑疹伤寒、钩端螺旋体病、流行性出血热等疾病相鉴别。5.1 斑疹伤寒：多见于冬春季节，无焦痂和局部淋巴结肿大，外斐氏试验OX19阳性，OXk阴性。流行性斑疹伤寒患者，普氏立克次体为抗原的补体结合试验阳性。地方性斑疹伤寒患者，莫氏立克次体为抗原的补体结合试验阳性。5.2 登革热：急性起病，有高热、头痛、皮疹。外周血白细胞和/或血小板明显减少，血清中登革病毒抗体阳性。5.3 流行性出血热：起病急，典型表现有发热、出血、肾脏损害。外周血白细胞增多或正常，血小板减少，蛋白尿。流行性出血热病毒抗体阳性。5.4 疟疾：在流行季节有流行区居住或旅行史，出现间歇性或规律性发作的寒战、高热、大汗，伴有贫血和肝脾肿大，恶性疟热型不规则，可引起凶险发作。外周血或骨髓涂片疟原虫阳性。5.5 钩端螺旋体病：发病前有疫水接触史，眼结膜充血、出血，腓肠肌疼痛明显，无焦痂和溃疡。血清钩端螺旋体凝集溶解试验阳性。5.6 传染性单核细胞增多症：青少年多见，有发热、淋巴结肿大、咽痛、皮疹，外周血单核细胞增多，可见异常淋巴细胞，嗜异凝集试验阳性，EB病毒抗体阳性。5.7 伤寒：起病缓慢，表情淡漠，相对缓脉，胸、腹皮肤可见玫瑰疹，无焦痂与溃疡。标本中培养出伤寒杆菌，肥达氏反应阳性，外斐氏试验阴性。5.8 皮肤炭疽：有牲畜接触史，毒血症状较轻，外周血白细胞计数多增高。溃疡性黑色焦痂多位于面、颈、手或前臂等暴露部位，取焦痂或溃疡的分泌物染色镜检可发现炭疽杆菌。5.9 粟粒性肺结核：由结核杆菌发生血行播散引起，临床表现复杂而无特异性，但通常有结核病的全身中毒症状，临床表现为发热、肝脾肿大、淋巴结肿大等。5.10 败血症：全身中毒症状明显，外周血白细胞计数明显增多，中性粒细胞核左移，血培养阳性。6. 治疗6.1 一般治疗患者应卧床休息，加强营养，进食流质或半流质食物；注意多饮水，保持水、电解质、酸碱和能量平衡；加强护理和观察，以便尽早发现各种并发症。6.2 病原治疗恙虫病东方体为专性细胞内寄生，应选用脂溶性抗生素。-内酰胺类抗生素及氨基糖苷类对恙虫病的治疗无效。目前临床上较常应用的抗生素有强力霉素、大环内酯类、喹诺酮类和氯霉素，一般以多西环素为首选。6.2.1 强力霉素目前较常应用的是强力霉素（多西环素类）：成人100mg，每12小时口服1次，退热后100mg/d顿服；8岁以上小儿每日2.2mg/kg，每12小时1次，退热后按体重2.2mg/kg，每日口服1次。强力霉素可引起恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道反应, 肝功能损害, 脂肪肝变性, 同时应注意过敏反应的发生。孕妇不宜服用强力霉素，8岁以下儿童禁止服用强力霉素。6.2.2 大环内酯类常用的是罗红霉素、克拉霉素和阿奇霉素。罗红霉素：成人每次150mg，1日2次，退热后150mg/d顿服；儿童每次2.55mg/kg，1日2次，退热后剂量减半。克拉霉素：成人每次500mg，每12小时1次，6个月以上的儿童每次7.5mg/kg，每12小时口服1次。阿奇霉素：成人每次500mg顿服，退热后250mg/d顿服，儿童10 mg/kg（1日量最大不超过500mg）顿服，退热后剂量减半，亦可静脉滴注阿奇霉素。大环内酯类的主要不良反应为恶心、腹痛、腹泻、肝功能异常(ALT及AST升高)、头晕和头痛等。孕妇及哺乳期妇女需慎用。6.2.3 氯霉素：成人患者2g/d，分4次口服，退热后0.5g/d，分2次口服；危重病人亦可静脉滴注。儿童每日2550mg/kg，分34次服用；新生儿每日不超过25 mg/kg，分4次服用。氯霉素类可引起外周血白细胞和血小板减少，有可能诱发不可逆性再生障碍性贫血、溶血性贫血、过敏反应等。在泰国、缅甸和我国都曾发现对氯霉素耐药的恙虫病东方体株。根据病人的情况选用上述3类药物，疗程均为710日，疗程短于7日者，可出现复发。复发者疗程宜适当延长34日。6.3 对症治疗高热者可予物理降温、解热镇痛药。密切观察病情变化，出现相关并发症时加强对症、支持处理，病情危重者可进行重症监护治疗。应慎用激素，但中毒症状明显的重症患者，在使用有效抗菌素的情况下，可适当使用激素。7. 病人管理不需要对病人实施隔离。8. 预后早期选用有效的抗生素治疗，预后良好，极少发生死亡。高龄、孕妇、有其他慢性疾病者预后相对较差。恙虫病流行病学调查方案（试行）为做好恙虫病疫情的流行病学调查，准确描述疫情分布和分析危险因素，科学制订防控策略和措施，特制定本方案。一、调查目的（一）了解病例临床特征、暴露史和感染危险因素。（二）为核实诊断和制定有针对性防控措施提供依据。二、调查内容和方法（一）个案调查和标本采集发现恙虫病病例后，应及时开展流行病学个案调查。调查内容包括病例的基本情况、发病情况、就诊经过、临床表现及实验室检查、诊断、转归、活动史和暴露史、家庭及居住环境等（见附表恙虫病个案调查表），并采集相关标本（见附件3恙虫病实验室检测方案（试行）。1. 基本情况包括年龄、性别、住址、职业和文化程度等。2临床资料通过查阅病历及化验记录、询问经治医生及病例、病例家属等方法，详细了解病例的发病经过、就诊情况、临床表现、实验室检查结果、诊断、治疗、疾病进展、转归等情况。3. 病例家庭及居住环境情况通过询问及现场调查，了解病例情况、家庭居住位置、环境等。4. 暴露史及病例发病前活动范围询问病例发病前3周内劳动、旅行或可疑暴露史，了解其是否到过有恙螨生长的场所、防护情况，是否有恙螨叮咬史。（二）暴发调查出现暴发疫情时，应注意调查感染来源，组织疾控和医疗机构专业人员，采用查看医疗机构门诊日志、住院病历等临床资料、入户调查等方式，开展病例的主动搜索，并对搜索出的疑似病例进行筛查、随访，必要时采集相关标本进行检测。通过查阅资料、咨询当地相关部门等方法，了解当地自然生态环境、媒介分布，以及相关的人口、气象、生产、生活资料等情况，特别是发病高峰前3周内当地的庄稼收种等农事活动情况等。三、调查要求（一）调查者及调查对象应由经过培训的当地疾病预防控制机构专业人员担任调查员。现场调查时，应尽可能直接对病人进行访视、询问。如病人病情较重或其他原因无法直接调查时，可通过其医生、亲友、同事或其他知情者进行调查、核实或补充。（二）调查时间及调查内容。应在接到疫情报告后迅速开展流行病学调查，调查内容见附表恙虫病个案调查表。调查表应填写完整，实验室检测结果、病人转归等情况应及时填补到调查表中，以完善相关信息。（三）调查者的个人防护。在到农田、池塘、草地等高危场所进行现场流行病学调查时，调查者应采取相应的个人防护措施，避免恙螨叮咬。四、调查资料的分析、总结和利用（一）在疫情调查处理进程中或结束后，应及时对流行病学调查资料进行整理、分析，撰写调查报告，并及时向上级疾病预防控制机构及同级卫生行政部门报告。（二）省级疾病预防控制机构在接到当地疾控机构报告后，应及时将疫情调查报告上报中国疾病预防控制中心。（三）疫情调查结束后，相关疾病预防控制机构应将流行病学调查的原始资料、分析结果及调查报告及时整理归档。 附表 恙虫病流行病学个案调查表地区国标编码口口口口口口口口1一般情况1.1姓名： （若为14岁以下儿童，家长姓名： ）1.2性别： 男 女1.3年龄： （岁）1.4职业：幼托儿童 散居儿童 学生 教师 保育员 餐饮食品人员 公共场所服务员 商务人员 医务人员 10工人 11民工 12农民 13牧民 14渔(船)民 15海员及长途驾驶员 16公务人员及职员 17离退人员 18家政家务及待业 19不详 20其他 1.5文化程度： 学龄前儿童 文盲 小学 初中 高中 大学及以上 不详1.6现住址： 1.7工作/学习单位： 1.8联系电话： 2发病情况2.1发病日期： 年 月 日2.2发病地点： 2.3首诊时间： 年 月 日2.4首诊单位： 2.5首诊疾病： （病名）2.6是否入院： 否 是（入院时间： 年 月 日；出院时间： 年 月 日）3临床资料3.1临床表现3.1.1发热：有 无3.1.1.1发热持续 天，最高体温 . 3.1.1.3热型：稽留热驰张热不规则3.1.2寒战：有无3.1.3头痛：有无3.1.4结膜充血：有无3.1.5皮疹：有无3.1.6特异性焦痂和溃疡：有（数目 个）无3.1.6.1部位（多选）：腹股沟 肛周 会阴 腘窝 腋窝胸部（或乳房） 腰带压迫部 背部 其它 3.1.7 淋巴结肿大： 有 无3.1.7.1主要部位（共用3.1.6.1选项）口口口口3.1.8 有无下列表现：脾大 口肝大 口谵妄 口昏迷 口呕吐 口3.2有无下列并发症？ 支气管肺炎 口心肌炎 口心力衰竭 口其它（注明）： 3.4实验室检测结果 3.4.1临床检验结果（1）血常规检测检测日期白细胞计数（109/升）中性粒细胞（%）淋巴细胞（%）嗜酸性粒细胞（%）红细胞计数（109/升）血小板计数（109/升）其它（2）尿常规/肾功检测检测日期尿蛋白白细胞红细胞肌酐（mol/L）尿素氮（mmol/L）其它（3）肝功能检测丙氨酸转氨酶ALT： U/L 天门冬氨酸转氨酶AST： U/L总胆红素TBLL： mol/L 直接胆红素DBLL： mol/L（4）血沉： mm/hC反应蛋白： mg/L（5）外斐氏反应：检测日期 年 月 日，检测结果：阳性 阴性3.4.2 特异性检测检测日期检测单位标本类型检测方法*检测结果备注*间接免疫荧光试验 PCR 病原体分离 其它（注明具体方法）4暴露及危险因素（发病前3周内）4.1外出或旅游史： 有(何地 ) 无4.2有无下列户外活动：（频次：经常 偶尔 无 不详）户外活动种类具体地点1频次1*具体地点2频次2*具体地点3频次3*田间作业放牧接触柴禾钓鱼野营训练坐卧草地野外或公园晨练草地晾晒衣物其它1 其它2 其它3 4.3 居住环境4.3.1 居住位置村边 村中4.3.2 住房类型楼房 平房 草房4.3.3 院内地面水泥地 泥地生长杂草 泥地无杂草4.3.4 屋内是否堆放杂草或农作物是 否4.3.5 院内是否堆放杂草或农作物是 否4.3.6 住宅附近（20米内）是否有草地、菜地或沟塘? 是 否4.4 是否饲养家禽、家畜?是否4.4.1家禽家畜是否养在居住屋内?是(动物种类 )否4.5 家庭是否有鼠类活动? 经常 偶尔 无 不详4.6 近期家中有无类似症状病人 有 无 不详5最终诊断5.1 病人转归：痊愈 死亡5.2 诊断疾病： （病名）5.3 诊断类型：实验室诊断 临床诊断 疑似5.4 诊断医院： 5.5 诊断时间 年 月 日 调 查 者： 调查日期： 审核者： 恙虫病实验室检测方案（试行）为保证及时、科学地采集、运送恙虫病病例及疫源地调查的各种类型标本，规范恙虫病的实验室检测程序，提高检测质量，为明确诊断或开展相关的科学研究提供实验室依据，特制定本方案。一、样本采集对象（一） 恙虫病病例（二） 鼠类（三） 媒介恙螨二、标本种类及采集方法（一） 病例标本1全血标本急性期病人需采集全血，常用EDTA或枸橼酸盐（适用于PCR检测）或肝素（适用于细胞分离培养）抗凝真空采血管采集血液35ml，用于病原分离及PCR检测。应尽可能在病人使用抗生素前进行血液标本的采集。2血清标本用无菌真空采血管，采集病人非抗凝血35ml，用于血清抗体检测。采集后，应及时分离血清；血清标本可暂时于4保存，若超过48小时，需-20保存。急性期血清尽可能在发病后1周内采集，发病24周内，采集恢复期血清（血凝块于-20保存备用）。3病人焦痂将病人焦痂取下后放入1.5ml无菌离心管中，-20保存，用于PCR检测。（二）鼠类标本采集用注射器无菌操作采集鼠心脏血、股动脉或腋下静脉血，用于IgG抗体检测。采用无菌方法解剖鼠，取其脾、肝、肾标本，置入相应编号的无菌冻存管内，应尽快送回实验室分离病原体。否则应置于液氮罐内或80超低温冰箱内保存。（三）恙螨标本的采集将捕获的鼠处死后，齐耳根剪下鼠耳，放入编号的冻存管内，带回实验室，4冰箱放置35天，让恙螨自行爬下，切忌硬挑使标本受到破坏。待恙螨幼虫爬下后，在解剖镜下将鼠耳上的恙螨全部挑入盛有蒸馏水的培养皿中，每只鼠耳的恙螨放一培养皿，计数，将不同外部形态的恙螨按抽取一定比例，用改良的幼虫封藏液（阿拉伯树胶25 g，蒸馏水35 ml，水合氯醛35 g，甘油12 ml，50%葡萄糖浆3 ml）封片，鉴定种类，统计恙螨种类组成；其余恙螨经初步鉴定分类后，以50-100只同种恙螨为1组，分别用含青霉素和链霉素的生理盐水洗涤数次后，研磨制成悬液，立即接种小鼠分离恙虫病东方体。如进行PCR检测，恙螨于-80或-20冰箱中保存。三、标本采集和保存注意事项 标本采集应符合无菌操作要求。用于病原培养分离的各种标本应立即接种小白鼠。抗凝血如不能立即床边接种，应置于4环境保存（不超过3天），避免冰冻。非抗凝血应及时分离血清。标本采集后，应认真填写采样登记表（见附件4中附表）。四、实验室检测（一）血清学检测恙虫病的血清学检测方法较多，目前应用较广的主要有外斐氏反应和间接免疫荧光试验。1. 外斐氏反应是用变形杆菌OXK抗原检测血清抗恙虫病东方体抗体，方法简单、快速，方便基层使用，但特异性较差。OXK1:160有诊断意义。一般于病程第一周仅1/3的病例呈阳性反应，至第二周阳性率可达90%，至第四周后阳性率又开始下降，23个月后转为阴性。2. 间接免疫荧光试验特异性和灵敏度均较高，是国际上通用的血清学检测方法，有条件的实验室可采用该方法进行血清学诊断。病程第一周末即可检出特异性抗体，至第二、三周阳性率最高，两月后逐渐下降，但仍维持一定水平达数年之久。如同时检测双份血清，IgG抗体滴度4倍及以上升高，可诊断为恙虫病东方体感染。单份血清IgM抗体滴度1:32、IgG抗体滴度1:64有诊断意义。（二）PCR检测PCR技术可成功地应用于检测临床标本中的恙虫病东方体DNA，灵敏度和特异性好，扩增产物可测序验证，是一种简便、可靠的早期诊断方法。实际应用中，焦痂标本PCR扩增阳性率较高。1. DNA提取使用市售的商品化试剂盒提取DNA。2. 巢式PCR检测恙虫病东方体56kDa蛋白基因的开放读码框架为1600nt左右，是PCR检测最常用的扩增靶基因，巢式PCR检测可提高检测灵敏度和特异度。PCR检测应分区进行，避免污染。使用引物序列见表1。表1 巢式PCR检测恙虫病东方体引物引物序 列扩增片段a5- TACATTAGCTGCGGGTATGACA-3306339bpb5- CCAGCATAATTCTTCAACCAAG-3a5- GAGCAGAGCTAGGTGTTATGTA-3150168bpb5- TAGGCATTATAGTAGGCTGAGG-3PCR反应混合物的准备按常规进行。第一轮反应采用外引物对a和b，DNA模板5l。PCR反应体系总体积为25l，其它成分的浓度按常规进行。反应程序如下：表2 巢式PCR检测恙虫病东方体反应参数循环数变性94退火温度第一、二轮均选50 延伸7215 min351 min1 min1 min15 min第二轮反应使用引物对a、b进行巢式PCR。检测样本取第一轮产物12l为模板，阳性对照取1l为模板。反应程序同第一轮反应。电泳：扩增产物琼脂糖凝胶电泳。结果判定：凝胶成像系统读取结果，若在150-168bp处出现扩增条带，则所检样品为阳性，即初步判断有恙虫病东方体DNA检出，进一步确定应将扩增产物测序验证。（三）病原体分离培养。恙虫病东方体是专性细胞内寄生菌，其分离培养有直接动物分离、鸡胚培养和组织细胞培养。 1动物分离常用小白鼠作为接种的实验动物。采集的标本可直接进行小鼠腹腔接种，临床病人采用床边接种小鼠的方法分离率最高。采集全血分离病原体的操作步骤如下：（1）使用肝素抗凝真空采血管从患者静脉采血3-5毫升，取0.5毫升立即接种小鼠腹腔，每份血液注射23只，若不能立即接种，置于4保存。（2）注射毕，置于笼内饲养，每日观察其发病情况。被接种鼠多在1419天内死亡。鼠死前呈现显著病态，如皮毛松竖，不活泼，闭目，腹部膨大，有波动，呼吸短促、急迫等现象。解剖肉眼观察，腹腔内常积有大量渗出液，脾肿大，淋巴结肿大和皮下充血常见。采用环磷酰胺处理过的小鼠可提高恙虫病东方体弱毒株的分离效果。具体方法为，接种标本约48小时前给每只小鼠注射环磷酰胺2mg，接种标本约72小时后再给小鼠注射环磷酰胺2mg。（3）病原体检查 用腹水涂片或脾脏印片，姬姆萨染色，在油镜下观察，若在单核细胞的细胞核周围发现有一些成簇存在的颗粒，其形态多为球状或短杆状，颜色与细胞核染色相同，呈红色至紫红色，即可判断为病原体检查阳性（图1）。图1 恙虫病东方体感染小鼠腹膜Giemsa染色形态（1000）2组织细胞分离恙虫病东方体可感染多种细胞，常用的细胞有Vero、Hela、L929等，可取临床标本直接接种细胞，或发病小鼠取腹水、肝、脾或肾研磨制成悬液接种细胞。细胞分离恙虫病东方体应注意严格无菌操作。以L929细胞为例，分离恙虫病东方体的操作步骤如下：（1）按常规方法培养细胞，将长成单层的L929细胞瓶内的培养液吸净，用RPMI 1640洗两次后，再把RPMI 1640吸净。（2）新鲜抗凝的血液标本取0.5ml，加入上述洗涤过的L929单层细胞培养瓶内，加入生长液5ml，置34二氧化碳培养箱内孵育12小时，换维持液（2%血清）后继续培养。（3）对-80低温冰箱或液氮中冻存的标本，取出，待血液自管壁分离后倒入无菌离心管内，逐次加入冷肝素PBS（20U/ml），使其完全解冻，1500rpm离心5min，弃去上清液。（4）于盛标本的离心管中加入0.1ml蔗糖磷酸盐缓冲液，将沉淀物充分混匀后吸出，入上述洗涤过的L929单层细胞培养瓶内，置34二氧化碳培养箱内孵育1小时，取出加入生长液5ml，再放回34二氧化碳培养箱内继续孵育过夜，次日取出，吸出生长液，换入维持液（2%血清）继续孵育，每3天换维持液一次，共孵育710天。3鸡胚培养 恙虫病东方体可接种至79日龄鸡胚的卵黄囊中，并能在其中生长，在鸡胚濒死时收获卵黄囊膜，可获得繁殖丰富的菌体。病原体的鉴定：细胞培养物观察细胞病变，感染细胞涂片姬姆萨染色检查，各种培养物可通过特异引物进行PCR鉴定。五、生物安全在标本采集、运输及实验室工作过程中，生物安全应参照病原微生物实验室生物安全管理条例中的有关要求进行。（一）实验室生物安全标本灭活、病原DNA标本提取及病原体分离操作应在生物安全级实验室进行。非感染性材料的检测可在生物安全I级实验室进行。（二）血液标本采集安全注意事项采集病例的标本时，应做好个人防护。（三）采集动物宿主与媒介恙螨标本个人防护野外采集标本时，应穿着颜色明亮的防护服，并将衣袖或裤管口扎紧以防蜱螨等昆虫叮咬。野外作业或活动的人员可使用驱避剂或防蚊油喷涂皮肤。（四）标本运输安全注意事项应参照病原微生物实验室生物安全管理条例中的有关要求（B类）进行。（五）在诊疗及标本的采集、包装和实验室检测等过程中所产生的医疗废物，应按照医疗废物管理条例和医疗卫生机构医疗废物管理办法等相关规定处理。 恙虫病专题调查方案（试行）为指导发生疫情的地区开展恙虫病的疫源地调查，了解我国恙虫病自然疫源地的分布情况，同时增进对该病病原学、传播机制及危险因素等的认识，为制订相应的防控策略和措施提供科学依据，特制订本方案。一、调查目的（一）了解恙虫病疫区人群感染状况及抗体水平。（二）了解当地鼠类的种类、密度及带菌状况。（三）了解当地恙虫病传播的主要恙螨种类、数量、分布及带菌状况。二、调查内容与方法（一）人群血清流行病学调查1. 调查方法各地根据当地情况，采集疫区部分人群血清。每次采集非抗凝静脉血5ml，分离血清，检测IgG抗体并对阳性标本做倍比稀释，检测滴度。血清标本的包装、贮存、运送及检测见恙虫病实验室检测方案（试行）（附件3）。2. 资料的分析与利用根据检测结果计算调查人群的血清抗体阳性率和抗体水平（几何平均滴度），分析人群既往感染的情况。（二）宿主动物调查1. 调查地点和时间在病例可能感染的地点，或根据当地的地理景观和生境，选择宿主动物调查的地点。调查时间可选择在疫情发生后或宿主动物活动高峰季节。2. 鼠类捕获及密度调查推荐采用笼夜法进行。（1）居民区：每个居民区按方位选择20户以上居民，于傍晚每户放置5个（鼠笼尽量放置家中不同房间），连续放置3天，每日清晨取回捕获鼠的鼠笼，放入白色布袋内，系紧袋口，做好记录，并编号。诱饵用花生米或油条、油饼等（同一地区应选用同一种诱饵）。（2）野外：在野外不同生境放置300笼次以上，于傍晚时布放鼠笼，行距应在30m以上，笼间距为5m，并做好标记。诱饵应统一。次日清晨取回鼠笼，将捕获鼠的鼠笼放入白色布袋内，系紧袋口，做好标记，并编号。3. 动物的分类、鉴定参考中国重要医学动物鉴定手册等相关专业资料，鉴定宿主动物的种类、学名等。4. 标本采集及处理（1）体表寄生物检查将鼠置于密闭容器内，用乙醚麻醉。将鼠置于白瓷盘中，梳子梳理鼠类体毛，用稍湿的毛笔将掉在瓷盘中的寄生物，如蚤、蜱、螨等，同一只鼠的寄生物按类别分别置入盛有75乙醇的冻存管中，并标记相应鼠只的编号，以待鉴定，如果需要对寄生物进行病原学分离，应直接将寄生物研碎后接种小白鼠。（2）采血用注射器无菌操作采集鼠心脏血、股动脉或腋下静脉非抗凝血，用于IgG抗体检测。（3）采集内脏标本采用无菌方法解剖鼠，取其脾、肝、肾标本，置入相应编号的无菌冻存管内，送回实验室后立即分离病原体。否则应置于液氮罐内或80超低温冰箱内保存。5. 核酸检测及病原分离（1）采用PCR检测鼠类标本中的恙虫病东方体DNA，测定核苷酸序列。（2）有条件的实验室应对阳性标本进行病原体分离与鉴定。阳性病原分离物可送中国疾病预防控制中心作进一步鉴定。方法见附件3恙虫病实验室检测方案（试行）。6. 计算不同生境的鼠种构成及鼠密度，鼠类的带菌率。（三）媒介恙螨的调查1. 调查地点和时间在病例可能感染的地点，或根据当地的地理景观选择媒介恙螨的调查地点。调查时间可选择在疫情发生后，或恙螨活动高峰季节。2. 采集方法（1）检查宿主动物主要捕捉野鼠进行调查，具体捕鼠方法参见前。将捕获的鼠处死后，齐耳根剪下鼠耳，放入编号的冻存管内，带回实验室，4冰箱放置35天，让恙螨自行爬下，切忌硬挑使标本受到破坏。待恙螨幼虫爬下后，在解剖镜下将鼠耳上的恙螨全部挑入盛有蒸馏水的培养皿中，每只鼠耳的恙螨放一培养皿，计数，将不同外部形态的恙螨按抽取一定比例，用改良的幼虫封藏液封片、鉴定；其余恙螨经初步鉴定分类后，以50-100只同种恙螨为1组，分别用含青霉素和链霉素的生理盐水洗涤数次后，研磨制成悬液，立即接种小鼠分离恙虫病东方体。如进行PCR检测，恙螨于-80或-20冰箱中保存。根据调查结果计算出鼠的带恙螨率和带恙螨指数。带恙螨率（%）=带恙螨鼠数/捕鼠总数100%带恙螨指数=鼠体恙螨总数/捕鼠总数（2）小黑板法流行季时，选择晴天9-11时或14-16时，将小黑板（15cm15cm0.5cm）平放在草地等可能有恙螨的地点，每个点2块，10min检查一次。检查时用手握住板的两个对角，按自下而上，自左至右的顺序观察板的正面和侧面。在板面上发现的恙螨幼虫似粉笔灰大小，呈淡红色，近似圆形，有3对足，爬行缓慢，肉眼可见。然后用稍湿的细毛笔将幼虫挑入含75%乙醇的冻存管内保存待查。采集标本人员应注意个人防护。根据调查结果计算出小黑板的带恙螨率和带恙螨指数。带恙螨率（%）=带恙螨小黑板数/放小黑板总数100%带恙螨指数=采集恙螨总数/放小黑板总数3. 恙螨的分类、鉴定参考有关专业资料，对采集的恙螨进行分类和鉴定。若当地无法鉴定，可将采集到的恙螨若干只置于75%乙醇溶液中保存，送中国疾病预防控制中心传染病所鉴定。4. 恙虫病东方体核酸检测及病原分离（1）采用PCR扩增恙螨标本的恙虫病东方体DNA，并测定核苷酸序列。（2）有条件的实验室应对恙螨标本进行病原分离和鉴定。阳性病原分离物可送中国疾病预防控制中心作进一步鉴定。方法见附件3恙虫病实验室检测方案（试行）。5. 计算恙螨种的构成、总带菌率及各种恙螨的带菌率。三、资料的收集、管理和利用（一）一般背景资料的收集收集当地的一般背景资料，如调查时当地的气象资料（气温、降雨量、湿度等）、地理状况（地理位置、地形、地貌、湖泊、河流、流域等）、人口统计学资料、生产及生活方式（农、牧业、狩猎等活动）、生活及卫生习惯、特殊风俗、社会经济状况以及其他相关资料等。（二）资料的收集、管理和利用收集专题调查的相关资料，包括各种采样登记表、检测登记表、检测报告等（附表1-8）。现场调查结束后，应及时撰写专题调查报告，上报上级疾控机构及同级卫生行政部门，并将专题调查的原始记录、汇总整理资料、分析数据及调查报告等及时整理、归档。实验室检测工作结束后，应及时将检测结果反馈给当地疾病预防控制机构，由当地疾病预防控制机构告知相关单位及被调查者。