医技科室工作制度汇编

医技科室工作制度（一）药剂管理制度1、药剂科工作制度认真贯彻执行药品管理法，处方管理办法，医院药剂管理办法及有关的药政法规。药剂科根据本院医疗和科研需要，按照基本用药目录及有关规定及时和有计划地供应。加强药品管理，严格执行毒、麻、精神药品及贵重药品的管理制度，严防滥用和流失。严格药品质量管理，建立有效的药品质量监督措施，保证临床用药安全有效。负责药事管理委员会的日常工作。积极开展临床药学及药学科研工作，配合临床搞好合理用药，用药咨询等工作。处方调配、制备制剂按有关制度执行。收集药物情报资料，向临床科室介绍和推荐新药。经常了解、检查、监督临床各科药品的使用及保管情史。（9）药剂人员应努力学习，提高自己的政治及业务素质，承担医药院校学生实习，药学人员进修及教学任务。2、门诊西药房工作制度处方调配应严格遵守操作规程和岗位责任制，药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。 配方时按“处方管理办法”有关规定进行、严格执行处方审核、调配、复核、发药双签名。药师应当对麻醉药品和第一类精神药品处方，按年、月、日逐日编制顺序号。含有毒、麻、精神药品的处方调配，严格按“管理办法”执行。加强药品质量监督检查，对所领的药品逐一核对品名.规格.数量.生产批号.注册商标.有效期或使用期限.药品合格证等各项内容，全面进行验收，符合规定标准，方可调配。药品实行分类管理，按储藏条件按效期、分别储存，不得随意变动位置。补充、装置药品时，应认真查对药品品名、规格、颜色和有效期，不得混装，坚持先领先用的原则。药品外包装应注明用法、用量，外用药必须有明显标识的外用药盒或药袋，并详细向病人交待注意事项。缺药或新增药品及时通知临床有关科室。应诊处方随到随调配，其余处方依秩序调配。普通药品每季度未盘存一次，及时将盘存表上报。清理、统计、装订当日处方，做好清洁卫生，离开工作点前检查门窗，水电开关，防止事故发生。其它人员非因公不得进入调剂室。3、住院药房调剂工作制度积极深入临床了解用药情况，不定期检查和指导药品使用及管理，介绍新药。住院病人的注射药（包括大输液）一律凭当日处方的统计数经双方核对清楚药品的名称、规格、数量后发放。凡麻醉药品一律凭已记帐的专用处方由该科护士领取，并交回空安瓿。除特殊情况外，住院部药房不配门诊处方。4、中药调剂室工作制度药剂人员必须有高尚的职业道德和严谨的工作作风，完整，准确地调配处方。认真审方，检查有无相反、相恶的药物，药名书写、脚注以及药物的用量，有不清楚的地方与医师核实，准确无误后方能配方。按处方顺序进行调配，对先煎后下、烊化、冲服的药物要单独包装，并与病人交待清楚。调剂人员不得以手代称，分药均匀，不配错药，不漏药，每剂药总剂量的误差不超过5%，出门差错1/10000。处方调配完后，调剂人员要认真检查，并签上全名。发药时要核对姓名、剂数、金额、交待特殊药品的煎法和服法。不配过期霉变药品。（7）按要求为病人提供中草药煎药服务。5、中药房煎药室工作制度药剂科中药房负责为门诊、住院服中草药患者提供煎药服务。煎药前认真核对处方，将中草药浸泡半小时，特殊药品按规定制作处理。煎药后按服药剂量分装，门诊病员经核对处方后就地发到病员手中，并交待清楚。住院病员由煎药人员或护工送到科室，仔细核对处方，科室、床号、姓名、性别、年龄、诊断、医嘱，确定无误方可按医嘱服药，并做好送药交接签字手续。正确掌握煎药技术，不得中途加冷水，对有毒副作用的中药应在正常煎药时间的基础上延长30分钟。如因加水剂量及煎煮时间把握不当造成损失者，应重新配方重煎，费用由煎药人员赔付。煎药器具应随时保持清洁，内服药与外用药、传染病与其他疾病盛药器具要严格分开使用。严格掌握煎药锅压力及煎药时间，按程序操作，严防爆炸、火灾事故。6、普通制剂室工作制度坚持为医疗和科研服务的方向，密切配合临床，按审批项目配制各种制剂，满足临床需要。制剂的制备应按照“中国药典”卫生部颁发的药品标准，或“中国制剂规范”制定配制操作规程、工艺流程，并报上级卫生行政部门审批注册后，方可执行。配制制剂所用原料，溶媒及其它辅料应符合药用标准，以确保制剂质量。配制毒、麻药品应按有关规定执行。制剂须经检验合格后，并注明制剂名称、用途、用法、注意事项及生产日期，方可用于临床。设备、仪器的使用，必须严格按操作规程进行，发现故障应及时处理。制剂室经常保持清洁，整齐。非本室工作人员，不得随意入内。7、急诊药房工作制度急诊药房实行24小时值班制。值班员由具有药剂师以上职称人员轮流担任。值班人员负责急诊处方的调配，急诊抢救药品的供应，当日处方整理及值班室的卫生工作。值班员要按时交接班，坚守岗位，不得擅离职守。值班时间内值班人员有权受理上级临时指派的任务，如遇超出值班人员职责范围而不能解决的问题，应及时向医院总值班或科主任请示汇报。交班前，应将值班时间内发生的问题、待办事项填写在交班簿上，并签字负责。8、临床药学室工作制度本室根据医疗、教学、科研的需要，积极开展工作，并配备相应的临床药学技术人员、设备、专业书刊、药政法规等。临床药学工作应经过专业培训，有相当工作能力的药师以上专业人员担任。结合实际积极开展处方、病历分析，新药疗效评价，老药再评价，药物不良反应及血药浓度监测工作。临床药师要定期参加查房、疑难病例讨论，指导临床合理用药及协助制定个体化给药方案。负责药学情报资料的收集、分类、整理工作，定期出刊药讯，举办药学专题讲座，开展用药咨询工作。按科学管理要求，建立“药讯编印”、“药物监测”、“仪器使用”、“试剂配制”、“不良反应”等专项登记本。室内所有的仪器、设备要建立档案，专人负责，定期维修，确保仪器准确可靠。保持室内清洁、物品陈列有序，有必备的安全措施，下班后应关闭门窗水电等。9、临床药师工作制度根据国家卫生部、国家中医药管理局医疗机构药事管理暂行规定的要求，为促进我院合理用药工作的开展，特制定本制度。临床药师是促进我院合理用药的重要保证，各科室应予以支持和配合。临床药师因工作需要，可以调阅相关的病历、检验结果、用药资料及我院信息系统的有关用药数据。临床药师定期深入临床科室，做好处方、病历用药情况的调查分析，从中发现不合理用药情况，及时提醒医生注意，以提高用药水平。定期与医师进行合理用药探讨。参与临床药物治疗方案设计，针对重点病人药物治疗提出建议，并为临床第一线提供药物咨询服务。开展治疗药物血药浓度监测，制定个体化给药方案，达到合理使用药物。在临床科室和医院有关部门支持下开展药品不良反应监测工作。深入临床了解临床用药情况及药物安全性、有效性等方面的资料，结合临床开展药学科研工作。加强病区药品管理，指导临床科室做好药品请领、保管和正确使用工作。对医务人员和病人加强合理用药的宣传教育工作，并提供相关的药学信息。结合本院具体情况，编写简医药讯。10、药剂科值班工作制度门急诊药房实行24小时值班制。值班人员工作时应严格按医院及药剂科相关制度要求，做到不迟到，不串岗脱岗，不擅离职守，接班前应提前10分钟到岗做好交接班工作。值班人员上半时必须穿工作服，佩带胸牌、着装整洁，配方、发药时应严格按照“处方管理办法”的规定执行，认真履行“四查十对”制度。发现处方配伍禁忌或问题时应及时与医师联系更正后，再进行调配、复核、发药。法定节假日期间由科室事先安排的值班人员负责。值班期间，遇不能处理的重大、紧急、疑难问题，应及时向医院值班室或科主任报告。值班人员必须依据本院处方调配发药，非本院处方不得调配。值班人员不能在药房贮放私人物品，不得为私人调换药品。值班人员应认真填写日志，并签字负责，交班时必须说明本班次工作情况，主要内容应在值班日志上记录，包括麻醉药品管理使用情况。每天做好清洁卫生工作，安全工作。因故不能值班时，应提前一天报本科主任批准，以便进行调整。非药房工作人员不得随意进入。11、药品招标采购管理制度严格按照四川省药品集中招标采购领导小组的规定，实行网上采购药品。临床所需的药品（毒、麻、精、放药品和中药饮片除外）全部实行网上采购，不能随意改变采购方式，否则，按药品采购违规处理。坚持药品质量第一和药品价格合理，健全医院药品质量监督检查岗位，严格对购入药品质量的控制，优先选择信誉好、质量管理规范并具有一定经济能力的大中型企业，依照质量价格比优化的原则确定中标品种。制定严格的药品质量和配送时限保证制度，确保医院大型抢救、急救用品能够及时供应，确保临床用药的需求。依法接受国家行政监督部门的监督，抵制集中招标采购活动中的不正之风，结合本单位的用药实际，制定并逐步完善各类药品采购量计划，逐步减少药品库存量，减少药品的报损。要严格按照药品采购合同约定及时结算药品配送企业的货款，不得无故拖延，避免给药品配送企业应有的费用负担。院药事管理委员会、院纪委、监审处对药品购销实行全程监控，加强药商促销行为的监管和药品使用分析，对药品销量异常增长的药厂予以停止进药。12、临床用药考核评价制度为适应新时期医院药事管理的新要求，促进临床安全、有效、经济、方便地应用药品，避免或减少不合理用药，根据药品管理法及相关法律法规，定期开展对临床用药考核评价工作。定期开展对处方、病历用药的调查分析。检查处方的书写、处方药品用量、药品联用、配伍禁忌等与临床诊断是否一致，是否符合处方管理办法中的相关规定。同时，查阅病历相关用药记录及病程记录、分析病历记录是否合理、是否存在滥用情况，并及时提出评价意见，以降低患者负担，促进合理用药。加强对抗菌药物的用药考评。随机抽取患者病历、处方进行抗菌药物预防、治疗用药的统计分析，根据抗菌药物临床应用指导原则对使用抗菌药物的适应症，联合合理性及是否滥用进行考评。加强对特殊药品的管理考评。根据麻醉药品和精神药品管理条例对药剂科门诊中西药房和住院药房、各病区、手术室、治疗室小药柜进行检查，重点考查毒、麻、精神药品的存放基数、使用等及其相关记录，医生特殊药品处方权限、处方用量及用药合理性，对不符合相关规定存在的问题及时上报。各项工作每季度进行一次，由医院药事管理委员会及药剂科相关人员组织实施，对考评结果及时反馈回临床，作为医疗质量管理考核的指标之一。13、药物不良反应监测报告制度为保证临床用药安全、有效，应及时收集药物应用中各种不良反应情况，逐级上报。药物不良反应监察报告工作由药剂科办理。建立“药物不良反应监察报告登记表”。对临床科室所反映的药品质量问题及不良反应问题必须详细登记，认真调查，主动配合临床分析原因，提出处理意见，存档备案。若发生重大药品质量问题及医疗事故，必须及时向主管领导，院药事管理委员会及院药品质量监督小组报告。药剂科负责收集整理“药物不良反应调查统计表”，按规定逐级上报。14、药品供应制度认真执行药品法及药政法规，严把药品进货质量关，确保药品质量，满足临床治疗需求。药品供应计划以本院基本用药目录为依据，与临床用药相结合，多用多买，少用少买，防止人为脱销和积压。严禁采购无批准文号、无注册商标、无厂牌的“三无药品”。认真检查交货，保证采购药品质量、数量、品规与送货票相符。认真搞 好药品定额库存、必备库存目录，保证药品供应。认真收集新药资料，定期上报药事管理委员会审批，批准后按规定组织供应。加强联系，勾通信息，在确保药品质量满足供应的前提下，努力提高经济效益。加强政治学习，提高思想觉悟，不谋私利，廉洁奉公，认真负责地搞好药品采购供应工作。15、药品领取制度各部门向药库领取药品，除特殊情况外，一般应定期领取。必须按财务规定制票，按实发数量经双方点交无误签字生效，否则由经手人负责。发出药品应及时记载下帐，做到日帐日清。毒、麻、精神药品及贵重药品的领取，由管理人员或专人负责领取。16、效期药品管理制度效期药品调入，不得低于药品有效期内半年期限。不得采购效期不足六个月的近期药品。或许协商代销，用后付款。效期药品应经常经常检查，详细记载，按月如实报表。坚持先进先出，近期先出的原则进行发放。过期药品必须单独存放，妥善保管，按规定报损，经院领导批准后，在医院有关部门监督下现场销毁。因失职而造成过期变质，由责任人全额赔偿。17、毒性药品管理制度毒性药品系指毒性剧烈、治疗量与中毒量相近，使用不当会致人中毒或死亡的药品。毒性药品应专人保管，专柜加锁，建立保管、验收、领发核对制度，严禁与其它药品混放。调配毒性药品处方，应严格按操作规程进行，称量准确无误。凭医师处方调配毒性药品，每次处方量不得超过二日常用量。18、麻醉药品和第一类精神药品管理制度麻醉药品和第一类精神药品的保管使用要做到：专人负责、专柜加锁、专用处方、专用帐册、专册登记，做到日清月结，账物相符。严格审查麻醉药和第一类精神药品处方者是否具有麻醉药品处方权，对不具备处方权的医师处方，药剂人员一律不得配方、发药，违者要追究药剂人员的责任。处方医师和配方、发药人均应签全名。严格审查处方麻醉药品和第一类精神药品的使用和剂量，严格按国家相关规定执行。对有关科室的麻醉药品和第一类精神药品固定基数药剂科要定期、不定期检查，以确保麻醉药品的安全。值班人员要每班次交接麻醉药品和第一类精神药品，做到药品数量、处方、帐物交接清楚。科主任要定期对麻醉药品和第一类精神药品进行清查，发现问题及时解决，直至报告院长。19、精神药品管理制度精神药品系指直接作用于中枢神经系统使之兴奋或抑制，长期连续使用能产生依赖性的药品。根据精神药品使人产生依赖性及危害人体健康的程序分为一类和二类精神药品。精神药品的使用。一类精神药品的管理和使用按麻醉药品相关规定执行。二类精神药品处方每次不超过七日常用量，对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应该注明理由。建立精神药品收支帐目，季度盘点，帐物相符。本院所购精神药品只准在本院使用，不得转售。20、放射性药物管理制度所订购放射性药品种类、数量一概不得外传，未经领导许可，不得外借。领取放射性药物时应查对种类、剂量、强度、日期，并贴上醒目标签，按规定地点分类存放，做好登记，专人保管，严格交接手续，做到帐、卡、物一致。取用、开瓶分装放射性药品时，严格执行操作规程和登记制度（种类、剂量、强度、日期）并签名备查。诊断取用放射性药品时，必须仔细查对病员姓名、性别、年龄、检查项目、用药种类、剂量、强度；治疗取用放射性药品时，还必须反复三次核算剂量、强度，并有两人核对无误方可给病员用药，并签名备查。储存放射性药物房间钥匙遗失或有放射性污染等，应立即报告领导，同时采取必要的安全措施。21、新增抢救药品管理制度新增药品系指我院基本用药目录以外的，确为临床需要，且购买数量较大的药品。新增药品的申请购买使用按我院规定制度办理。抢救药品应专柜贮存，有专人不定期清理补充。22、普通制剂入库制度库存物资分设成品，原辅料，包装材料，电器仪表，低值易耗品等种类。物品入库要认真做好验收清点工作。规格、型号、数量、质量均应核对检查，经检查无误后方可办理入库手续。原料进入库房后必须抽样待检，经质量检测员审核合格后方可发放使用。成品入库，应附质量检验合格报告书或暂以黄色标志区分为待检品。物品入库存贮，应按物品的性能、形态有条理地堆放。做到堆码成行，先进先出，实行科学管理：固定货架、层次、位置、统一编号。货架分布。物品堆放必须做到进出方便，取货迅速，避免进出物品道路迂回曲折，影响工作效率。有毒、有害及贵重物品的入库除必须严格执行上述制度外，还必须实行复核清点制度。保管员严格认真办理入库清单，做到帐物相符，防止物资被盗，定期进行盘存，结果上报主管领导。仓库保管员必须做到锁或钥匙不乱丢乱放，灭火用的消防器材每月定时检查其可靠性能。23、制剂质量管理制度保证临床用药有效性、安全性，保证药品质量，必须做到思想重视，严格操作规程，加强检查监督、防止差错。建立留样观察室，考察药物贮存过程中的效期性及稳定性。检验分析采用快速准确简便易行的方法：包括定性、定量及仪器分析。原辅料、半成品、成品的化验结果必须按实填写，做到自查互检。质检人员要熟悉业务、严格质量标准，不合格的药品、液体绝对不能验收、使用。确保成品质量，每道工序需严格把关，做到不合格不流入下一工序。各岗位的原始记录必须规范化、标准化，各项目要按实填写，书写端正不涂改，保持整洁。24、普通制剂质量管理制度普通制剂的调配和检验必须以中国药典及中国医院制剂规范为标准依据。原辅料、内包装材料应严格验收检查，没有检验合格证不得使用，根据原辅料的质量标准和检验规程、内包装材料的质量标准和检验规程进行全检或部分项目检验。配制用水应由检验人员调配内服制剂前抽样检验或不定期抽检。调配普通制剂应做到一人称量、一人复核、保证投料的准确性。普通制剂调配后经检验符合规定方可供临床使用，检验不合格者不得使用。6、确保临床用药有效性、安全性、必须做到思想重视、严格遵守操作规程，加强检验监督，防止差错。25、病房小药柜管理制度为方便药房和临床科室的治疗和抢救，设立病房小药柜。小药柜应由护士长或指定一名责任心强，业务熟练的护士保管，负责领药和保管药品，工作有调动时要办理移交手续。小药柜药品的配备以常用药和抢救药为主，其品种数量不宜过多。小药柜一般不储备贵重、自费、麻醉药品。如确因抢救需要配备少量麻醉药品时，须经科室申请固定基数，报医务部批准，在药剂科指导下，严格按麻醉药品管理条例保管和使用，医院相关职能部门及药剂科应定期加强管理督促检查。小药柜的药品应分类存放、定期清点，发现有沉淀、变色、过期、失效药品应及时清除，交药剂科登记，由药剂科按规定程序处理，确保药品质量和用药安全。小药柜的药品只供住院病人急救急需临时应用，用后按医嘱补办手续。非住院病人不得应用。药剂科应定期检查、随时抽检各病区小药柜药品管理情况，并纳入科室综合目标管理考核实施细则。26、特殊药品报废销毁制度对过期、破损的麻醉药品和第一类精神药品由药剂科统计，按半年一次报院领导审批，同时向卫生行政部门申请，在相关部门或药监部门的监督下进行销毁，并做好记录。麻醉药品空安瓶回收由药剂科按麻醉药品领取、消耗登记帐册与空安瓶回收实物进行统计，由审计科查对，并做好记录。空安瓶销毁原则上半年一次，由药剂科、医务科、审计科、保卫科共同监督，现场销毁（采用砸碎、深埋式焚烧）。销毁后及时在销毁登记本上记录，并由相关人员签名，药剂科保存备查。27、基本药物遴选工作制度严格按照国家基本药物目录、国家基本医疗保险用药目录、新型农村合作医疗保险用药目录和本院基本用药目录遴选临床用药。本院药事管理委员会要按照临床合理用药基本要求，安全、有效、经济、适当的原则，制定本院基本用药目录及本院协定处方。定期修订本院基本药物目录和本院协定处方，不断引进效价比较高的药品品种，并淘汰效价比较低的药品。定期组织临床医师、药师对临床用药及新药疗效进行再评价工作。（二）检验工作制度1、检验科工作制度检验单由医师逐项填写，要求字迹清楚，目的明确，急诊检验单上注明“急”字。收标本时严格执行查对制度。标本不符合要求，按拒检制度执行。对不能立即检验的标本，按要求妥善保管。普通检验报告应在68小时内发出。急诊检验报告在30分1小时内发出。要认真核对检验结果，填写检验报告单，作好登记，签名后发出报告。检验结果与临床不符合或属危急值范围时，主动与临床科室联系，重新检查。发现有检验目的以外的阳性结果应主动报告。院外检验报告，应由主任审签。特殊标本和血液标本发出报告后保留七十二小时，一般标本和一次性用品应在报告签发以后消毒处理。被污染的需回收器皿应消毒后方可洗涤。对可疑病原微生物的标本应于指定地点焚烧，防止发生院内感染。保证检验质量，招标试剂要符合国家要求，仪器设备按规定校正，保证仪器运行正常，定期抽查检验质量。建立实验室内质量控制制度，积极参加室间质量评价，以保证检验质量。积极配合医疗、科研，开展新的检验项目和技术革新。菌种、毒种、剧毒试剂、易燃易爆、强碱及贵重仪器由专人严加保管，定期检查。2、门诊检验室工作制度树立以病人为中心的思想，在技术上精益求精，严格要求，对病人热情周到，尽力为病人提供方便，树立良好的医德医风。工作认真细致，各项检查必须注意查对检验单上的项目是否填写清楚，检验单必须有医师签字并注明科别。接收标本时，须检查标本是否符合送检目的与要求，如不合适，应详细说明要求及收集方法，请患者再送。对老弱残疾、小儿、高热患者应优先检查，重危患者可由检验员到就诊处去采集标本，对急诊病人提前检验。检验结果应尽早发出报告。工作人员应衣帽整洁，按时上下班。上班后做好当天的准备工作，下班前做好清洁卫生。值班工作人员要坚守岗位，尽职尽责。做好交接班前清洁卫生及其它准备工作。采血应严格实行一人一针一管制，所有用品实行回收集中处理。对病人态度和蔼、耐心、认真负责，严格各项操作规程。3、急诊检验工作制度全科人员要十分重视急诊检验，经常检查急诊检验的仪器、试剂，认真做好每件急诊检验。急诊检验单由医生填写。脑脊液及各种穿刺液、胃液由医生采集；血液及分泌物或排泄物由护士或检验人员采集。急诊检验单连同标本应及早送检验科。检验人员接到急诊标本后，应迅速进行检验，准确、及时地报告检验结果。认真做好急诊检验登记、查对工作，虚心听取临床医生、病人的意见，不断改进急诊检验工作，提高急诊检验质量。急诊检验范围急诊病人；门诊重病人；急诊室观察病人病情突然变化者；住院重症病人或病情突变者。急诊检验的基本项目血液分析、DIC诊断项目、疟原虫等。尿液常规检验。大便常规检验：涂片镜检、潜血实验等。脑脊液及各种穿刺液检验：理学检验、细胞计数及分类计数、蛋白定性、糖定性或半定量，涂片法作细菌检验等。生化检验：钾、钠、氯、钙、肌酐、尿素氮、二氧化碳总量、淀粉酶、血气分析，脑脊液蛋白、糖、氯化物定量，心肌损害标志物测定，肝功能实验。急诊血型鉴定以及其它项目。临床需要的其它项目，事先与检验科联系。4、临床检验室工作制度质控及查对规程：临床检验工作量大，必须严格查对制度，不合格标本应将其退回，如有疑问，应主动和临床取得联系，未经临床医师许可，严禁随意改动检查项目。每天均应作血红蛋白、红细胞和白细胞计数的质控、分类时应仔细认真。作大、小便常规及其它检查时，每天应将收回标本仔细查对，统一编号，逐项检查，书写报告单应保证字迹清楚、整洁，各项检查结果均进行登记，以备查考，急诊检验应优先检查并报告结果，做好记录。每日应作好工作量统计，并由专人审核报告结果。试剂配制规程：所取试药应仔细查对试药级别，不使用失效试药，药名不清楚，无标签及其它不符合性状指标要求的试药严禁使用。必须按实验要求称取试药，并作新旧试剂对照和阳性对照，仪器试药使用必须与仪器相匹配。仪器管理规程：使用仪器时必须严格按仪器操作规程，所用仪器应定期校正。显微镜经常擦试，做好对精密仪器的调试、保养、清洁等工作。按时上下班，坚持做好交接班工作。工作台、工作室每天一次小清洁，每周一次大清洁，所有的采血针实行一次性用品，工作人员上班应做到衣帽整洁，不得串岗、脱岗，注意节约水、电及其它物资。5、生化实验室工作制度生化检验工作必须严格操作规程，工作时集中精力、防止差错，保证准确，及时地发出报告。对临床各科送来的标本应进行严格的查对制度，逐一查对姓名、科别、床号、检验目的、标本是否按要求送检，然后进行编号。对不符合要求的标本实行拒收，并做好记录。作好标本的采集和处理，采血器材和操作步骤应严格执行消毒制度，防止标本溶血和污染。坚持室内生化质量控制工作，每日必须根据质控结果进行仪器校正，检查试剂后方可进行成批标本的上机工作，以保证检验结果的准确性。在报告发出之前应对检验结果进行审查，如发现可疑，应寻找原因并且进行复查。一切标本必须在所有的报告发出以后，将标本保留至少72小时，特殊标本收集后冰冻保存，以备复查，当天不能作检验的标本应按要求妥善保存。检验所用的器皿应按规定进行消毒、清洗、干燥备用，并做好实验室的清洁卫生消毒。对一切实验数据应作原始记录，以备查考。严格遵守实验室安全规则，加强个人防护，实验完毕后的废品、污物应妥善处理。节约用水、用电，下班前应对所有仪器进行检查保养维护，切断各种电源，关闭自来水龙头。6、免疫室工作制度接受标本要进行编号，核对标本号；发报告前要仔细核对病人姓名、性别、科别、床号和住院号，并逐项核对检验项目、确保无误后签上审核者全名方可发出报告。做好室内质量控制并有记录 乙肝两对半须严格完成定标，并核对定标曲线后发出结果其他肝炎标志 物必须用酶标仪判断结果、临界状况的样品应进行复检。HBsAg、抗HCV试剂、抗HIV必须有国家批检合格的防伪标贴 检测必须有原始实验记录，记录上应注明检验日期、方法、试剂、来源、批号、空白、阴阳性对照孔位置 特殊的免疫检测项目按约定时间检测，常规免疫项目每周一至周日检测。 下班前要对工作台面进行整理和消毒液擦拭一次、并对仪器进行清洁保养工作结束后要检查各种仪器的电源开关是否关闭，以及室内其他各种安全检查每天记录冰箱温度、温箱温度，仪器的运行记录，有异常及时通知科室仪器维护人员做进一步处理。 保留原始记录和其他记录二年定期备份电脑数据文件，以免丢失。非当天检测标本应分离血清、加塞、无血球混入，保留于冰箱中。7、微生物室工作制度细菌室工作人员从思想上必须具备有菌观念，无菌操作，进无菌室戴口罩、帽子。按要求使用生物安全柜，并做好维护、保养。上班开紫外线灯45分钟对无菌室进行空气消毒。收接标本时必须做到“三查七对”，杜绝差错事故。配制培养基必须按正规操作进行配制，配方不得任意修改。每批新配培养基必须用标准菌株质控，防止培养基不好，漏检细菌。培养标本必须在两小时内接种，特殊标本及时接种，涂片查菌每日必须出两次结果。深部脓液、腹水、关节液作普通培养外，另种一支含硫培养基。对送检可疑二号病标本，必须按规定处理，做到及时出报告，所有标本，培养基不得随便处理，一律在报告后统一灭菌。尽力做好室内质控工作。8、采血室工作制度抽血时间：为每天上午7：30-12：00，指定抽血人员必须准时抽血。消毒隔离： 抽血者必须衣帽端正，带口罩抽血。抽血时必须实行一人一带一纸一针一筒，皮肤消毒必须采用先碘酒，后酒精。当抽血者的手被污染时必须及时消毒。用后的针筒和针头必须分开放于专用的消毒容器内，针筒须回收。核对： 抽血前必须仔细核对检验单的检验项目，病人姓名清晰与否，收费是否正确，防止差错发生。9、检验科消毒隔离制度为了加强对检验室的医院感染管理，根据中华人民共和国传染病防治法、医院感染管理规范以及医疗机构临床实验室管理办法等相关法律、法规的规定，结合我院的具体实际，特制定如下制度：基本要求：检验科的工作场所应分为清洁区、半污染区和污染区。清洁区和污染区的消毒要求、方法和重点有所不同，如分区不明确，清洁区和污染区无明显界限，则按污染区处理。污染区的消毒：桌椅等工作台面每天开始工作前用湿布抹擦一次，地面用湿拖把拖擦一次，禁止干抹干擦；抹布和拖把等清洁工具应各室专用，不得混用，用后洗净晾干；下班时用1：100“84”消毒液抹（拖）擦桌面（地面）一次。各种工作台面也可用高强度紫外线消毒车近距离表面消毒，每天两次，班前班后各半小时。如具有传染性的标本或培养基外溢、溅泼或器皿打破洒落于表面，应立即用2：100“84”消毒液洒于污染表面，并使消毒液浸没污染物表面，保持3060分钟后再擦抹，拖把用后浸于2：100“84”消毒液内1小时。检验单发出前用高强度紫外线消毒车具检验单面不高于3cm缓缓移动，双面各照射35分钟。每天早、中、晚上班前、下班后必须用循环风紫外线空气消毒机对室内空气消毒30分钟。对于明显产生传染性气溶胶的操作（搅拌、研磨、离心等），特别是可通过呼吸道传播又含有高度传染性微生物（炭疽杆菌、结核杆菌、球孢子菌、组织胞浆菌、军团菌、流行性感冒病毒等）的操作，必须在生物安全柜内进行。除已知无传染性器材外，凡直接接触或间接接触过临床检验标本的器材（包括临床生化检验室）均视为具有传染性，必须进行消毒处理。小的金属器材如接种环，可用酒精灯烧灼灭菌。较大的金属器材或有锋刃的刀剪受污染后不宜烧灼灭菌，可煮沸1030分钟，或用2%戊二醛浸泡3小时后，清洗、沥干，再用干热或压力蒸气灭菌。采标本的器材如玻片、吸管、烧瓶等要做到一人一份一用一消毒；凡受污染的吸管、试管、滴管、玻片、平皿等，必须立即浸入2：100“84”消毒液中浸泡26小时后再清洗。装含蛋白质较多的液体如血清、唾液、胃液等的玻璃容器，用2：100“84”消毒液浸泡30分钟。接种培养过的琼脂平板应压力蒸汽灭菌30分钟，趁热将琼脂倒弃，再刷洗。刷洗后用于生化检验或免疫学检验者，应浸泡于重铬酸钾-浓硫酸清洁液内24h后，彻底冲洗，再用蒸馏水冲洗3遍，沥干或烘干后再用。用于微生物检验的吸管一端应塞少量棉花，管或瓶应有塞，再用牛皮纸包好，不宜用报纸包，因油墨气味可能影响细胞或细菌生长，包好后可用干热160、2小时灭菌；也可用压力蒸汽121灭菌15-30分钟。一次性使用的塑料制品如薄膜手套、无纺布帽、工作衣、口罩等用后放污物袋内集中烧毁。耐热的塑料如聚丙烯、聚碳酸酯、尼龙及聚四氟乙烯制的器材，可用肥皂或洗涤剂溶液煮沸15-30分钟，洗净后，用压力蒸汽121灭菌20-30分钟。不耐热的聚乙烯、聚苯乙烯，可用2：100“84”消毒液浸泡30-60分钟，再洗净，晾干；若为薄膜或板也可用高强度紫外线消毒器照射1-3秒。一般血清学反应使用过的塑料板可直接浸入1%盐酸溶液内2小时以上或过夜；对HIV检验的反应板可用6：100“84”消毒液浸泡2-4小时后，洗净再用。橡胶制品如手套、吸液管（球）受污染后可用4：100“84”消毒液浸泡3060分钟，清洗后晾干；必要时再用压力蒸汽，115灭菌40分钟。棉质工作服、帽子等放专用污物袋内，送洗衣房清洗，每周2次；有明显污染时，可随时用1：100“84”消毒液浸泡30-60分钟处理后，再送洗衣房清洗。贵重仪器如显微镜、分光光度计、离心机、天秤、酶标检测仪、细胞计数器、血液生化分析仪、气相色谱仪、冰箱、培养箱等不宜加热，不能用消毒液浸泡，局部轻度污染，可用4：100“84”消毒液擦拭。若离心时出现离心管未密闭、试管破裂、液体外溢的情况，应消毒离心机内部，特别是有可能受肝炎病毒或HIV污染时，宜用4：100“84”消毒液擦拭。工作人员必须注意手的消毒，工作前、工作后、或检验同类标本后再检验另一类标本前，均须用肥皂流水洗手1-2分钟，搓手使泡沫布满手掌、手背及指间至少10秒钟，再用流水冲洗；若手上有伤口，应戴手套接触标本。水龙头应用脚踏式或自动开关；肥皂应保持干燥或用瓶装液体肥皂，每次用时压出；洗手后采用红外自动干手机将手吹干或用消毒纸巾、纱布或手巾擦干，不宜设置公用擦手巾。肝炎或HIV初筛实验室工作人员工作时必须戴手套；当明显受致病菌污染、或从事烈性菌如霍乱、布氏杆菌病、炭疽等检验后，应立即用2：100“84”消毒液浸泡手3分钟，然后用清水冲洗。（21）必须作好废弃标本及其容器的消毒处理工作，采集检验标本或接触装有检验标本的容器，特别是装有肝炎和HIV检验标本时，应戴一次性手套并且用后放污物收集袋内，集中烧毁；可反复使用者用后放4：100“84”消毒液内集中浸泡消毒；无手套时可用纸套使皮肤不直接与容器表面接触，用后将纸放入污物袋内烧毁。（22）夹取标本的工具，如钳、镊、接种环、吸管等，用后均应用4：100“84”消毒液消毒清洁，进行微生物检验时，应重新灭菌或用4：100“84”消毒液消毒液浸泡。（23）废弃标本如尿、胸水、腹水、脑脊液、唾液、胃液、肠液、关节腔液等每100ml加漂白粉5克，搅拌后作用2-4小时倒入厕所或化粪池；痰、脓、血、粪（包括动物粪便）及其它固形标本，焚烧或加2倍量4：100“84”消毒液，拌匀后作用2-4小时；若怀疑为肝炎或HIV阳性患者者则作用时间应延长至6小时后倒厕所或化粪池。（24）盛标本的容器，若为一次性使用的纸质容器及其外面包被的废纸，应焚毁；对可再次使用的玻璃、塑料或搪瓷容器，可煮沸15分钟，也可用4：100“84”消毒液浸泡2-6小时，消毒液每日更换，消毒后用自来水刷洗、沥干；用于微生物培养采样的，用压力蒸汽灭菌后备用。（25）废弃标本及其容器应有专门密闭不漏水的污物袋（箱）存放，由专人集中收集、烧毁或消毒，每天至少处理一次。清洁区的消毒：清洁区若无明显污染，每天开窗通风换气23次，湿抹擦桌面、椅面及地面一次，保持清洁；每周（或有明显微生物污染时）应用1：100“84”消毒液抹擦桌、椅、门、窗及地面；所有清洁消毒器材（抹布、拖把、容器）不得与污染区或半污染区共用。工作人员每次下班前应用肥皂水洗手1-2分钟。半污染区的消毒：空气、桌、椅、门、窗消毒同清洁区，地面消毒同污染区。拖鞋每天用1：100“84”消毒液浸泡或擦抹一次。工作衣和帽每周换洗两次；HIV初筛实验室工作人员，每次连续佩戴口罩不得超过4小时，每次用后放入密闭衣袋子（箱）内，待压力蒸汽灭菌后再用，工作衣若有明显致病菌污染或从事烈性标本检验后，应随时更换，并用压力蒸汽灭菌。5、实验室废物处理：必须按卫生部制定的中华人民共和国卫生行业标准WS/T249-2005临床实验室废物处理原则并结合我院制定的医疗废物管理办法进行处理。10、检验仪器使用制度检验仪器实行专人负责，制定操作规程，仪器与仪器资料不分离，妥为保存，以便查询。检验人员必须具有高度责任心，上机前应经操作培训，熟练掌握仪器性能严格遵守仪器的操作规程，正确地进行操作。每天检测前应检查仪器是否完好、功能是否正常。操作中若发现异常或故障，应及时报告设备科检修，不能擅自乱动、乱修。使用后须检查仪器开关复原位。清理好试剂瓶、操作台，填写使用、维修记录。按照仪器使用说明和操作规程做好日常维护工作，努力延长仪器的使用寿命。进修、实习人员要在带教老师的指导下使用仪器，不得任意操作。指导老师必须严格带教、监督，避免意外情况发生。做好仪器的安全、清洁工作，严禁在仪器室内吸烟、进食或接待客人。外来参观人员须经科室领导同意后才可接待。选购仪器应由医院领导、科主任及专业人员多方考察后，按正常渠道进货，组织验收，培训人员，建立仪器档案，登记入帐。带有微机配置的仪器，不得运行与本机工作无关的软件，不得在电脑上玩游戏。科主任要经常了解、检查仪器情况，发现问题，即时解决。11、检验仪器校准及维护保养制度确保检验仪器的精准，防止因仪器误差而产生报告误差，并延长检验仪器的使用寿命。 所有检验仪器量规均需建卡，并指定专人负责保管、使用、维护保养及校正。 为使员工确实了解正确的使用方法，以及维护保养与校正工作的实施，凡有关人员均需参加讲习，由仪器提供商负责安排培训，未经培训合格人员不得操作仪器。有关维护保养方面。使用前后应保持清洁且切忌碰撞。 检验仪器量规如发生功能失效或损坏等异常现象时，应立即送请专门技术人员修复。 久不使用的电子仪器，宜定期插电开动。 一切维护保养工作以本科室现有人员实施为原则，若限於技术上或特殊方法而无法自行实施时，则由设备科委托设备完善的其他机构协助，但须要提供维护保养证明书，或相当的凭证。 有关校正方面 由质量管理单位负责实施，并作记录，但在使用前后或使用中必须校正者，则由使用人随时实施。 定期校正： 依校正周期，排定日程实施。 临时校正： 使用人在使用时发现，或质量管理单位在巡回检验时发现检验仪器、量规不精准，应立即校正。 检验仪器、量规如功能失效或损坏，经修复后，必须先校正才能使用。 经医院同意的外借收回时。 检验仪器、量规经校正后，若其精密度或准确度仍不符实施需要，应立即送请专门技术人员修复。 若因技术上或设备上的困难，而无法自行校正者，则委托设备完善的其他机构代为校正，但须要求提供校正证明。本办法经质量管理小组核定后，上报院部批准实施，修正时亦同。12、检验仪器管理制度检验仪器实行专人负责管理，仪器资料妥为保存，健全仪器档案，以便查询。仪器操作人员上机前必须经过正规操作培训，熟练掌握仪器性能，严格按操作规程进行操作。每天工作前，仔细检查仪器是否完好，运行中注意观察仪器功能是否正常，若出现异常立即停机。按照仪器使用说明和操作规程做好日常维护工作，出现故障应及时报告装备部，由专业维修人员进行检修，非专业维修人员不得擅自拆卸零部件。进修、实习人员不得单独操作贵重仪器设备，必须在带教老师的指导下进行操作。凡配置有电脑的仪器，不得运行与本机工作无关的软件，不得在电脑上玩游戏。严禁在仪器室内吸烟、进食或接待客人，工作结束时要清洁仪器，做好运行记录。13、检验科危险品管理制度为进一步规范和加强检验科检验危险品的安全管理，严防事故发生，保障医院员工生命及财产安全，保证检验工作顺利进行，特制定本制度。危险品系指剧毒、易燃、易爆、强腐蚀等危险性大的化学试剂及各种放射性同位素。 购置危险品，必须根据检验项目的实际需要出发，由使用人提出计划（单独列单）、说明用途和所需用量，经检验科主任核定，设备科同意后办理。危险品必须建立严格的“收支库存账目”。购入的危险品，必须有两人按规定认真进行检验，合格后方可入库。危险品存放，集中专用仓库和保险柜中分级、分类、定位保管。严加保卫，注意存放安全。 非管理人员不得使用危险品。存放危险品的地方严禁烟火，并应保持通风干燥， 对易挥发且蒸汽有毒或与空气混合后易引起爆炸的药品，盖严瓶塞置阴凉处。温度一般不应高于30度。存放危险品的地方应安放必要的消防、防毒和防辐射设备。 特殊危险品应加上“警告”标签。接触有毒药品时应带橡皮手套，接触有毒气体时，须戴好防毒口罩或面具；烧煮强酸、强碱时，要戴好眼罩（镜）。使用人员必须熟悉危险品的性质和防护知识，操作谨慎，确保安全。使用期间不得擅离工作岗位。管理人员必须对使用危险品的全过程予以严格控制和监督。对领、用、剩、废、耗的用量必须详细记录；剩余药品应及时退库，不得在实验室过夜；剧毒品的容器、废液、残渍等应妥善处理，严禁乱抛。14、检验试剂管理制度检验试剂必须严格按申购审批计划，由医院统一招标采购，科室或个人不得私自采购试剂。检验试剂由专人负责管理，负责做好试剂的申购、登记入库、领发、保管、清点盘存、报废等工作，做到帐册、实物相符。严格核对试剂的来源渠道、试剂的质量、价格、效期、批准文号、生产供货单位的营业资质等。检验科各专业实验室要按计划领取试剂，并妥善保管，防止丢失、变质、过期浪费。严格分类保管：需要冷冻、冷藏保管的试剂应保存在低温冰箱或普通冰箱内，并经常检查冰箱温度；剧毒药品由两人负责保存于保险箱内，并有使用记录及双签名；易燃、易爆品要远离水源、火源，存放于安全的沙堆内；强酸、强碱试剂要单独妥善保存。确需自配的试剂要经校正，记录校正结果、时间、配制量及配制人。15、检验标本管理制度人人重视检验标本，正确采集、验收、保存、检测，避免错采、错收、污染、丢失。检验标本的采集必须严格按照检验项目的要求，包括容器、采取时间、标本类型、抗凝剂选择、采集量、送检及保存方式等。严格实行接收标本核对制度，包括患者姓名、性别、年龄、门诊号/住院号、病床号、标本类型、容器、标识、检验目的等。检验标本必须与检验项目相符，否则退回重送。严格查对临床医生填写的检验申请单是否正确，完整，规范。 送上级医疗机构检验的或接收外单位送检的标本应有专人负责，并有专门记录。急诊检验标本要及时采集、核对、及时检验，及时发出报告。检测后的各种标本，应保存一定时间。尤其是脑脊液、心包积液、胸、腹水、胃液等标本，应保存一周，以备查对。16、检验登记制度各种检验结果是我们科学研究的第一手资料，可回顾性总结检验质量、数量，为临床提供科研数据，必须严格登记备查。血常规、大小便、输血、淋病、结核、免疫、生化等检验结果必须严格登记。每日做好各种贵重仪器运行情况登记。随时做好检验单发送登记和特殊标本收集登记。17、检验科查对制度各检验专业组每天有一名检验师负责对其他工作人员的工作结果进行复核签名。采集标本时，必须认真查对科别、床号、姓名、标本、数量、质量及检测项目。检验操作时，要认真核对仪器性能、试剂质量、检验单项目与标本是否相符。检验结束后，要认真查对检验目的、结果、有无缺项等。对危急值传染应复查并与临床联系。发报告单时，应认真查对科别、姓名及检验项目。需保留标本的项目（血型、痰片、淋病涂片等）应按照规定时限予以保存，便于必要时复查。18、防范差错事故制度加强工作人员职业道德教育，增强工作责任心，提高防范意识。标本采集、编号、病人资料输入等环节严格核对。严格按规范化操作，对异常标本和可疑结果要进行复检，防止差错事故发生。 发出报告前要认真做好审核工作。发生差错事故时，当事人应及时逐级报告，做好登记，科主任及时采取补救措施，并认真总结，查找原因。检验差错造成医疗事故的，按医院的处理决定执行。19、差错事故登记报告制度全体检验人员要以对病人高度负责的精神和严肃的法制观念，严格防止差错事故的发生。各实验室一旦发生差错事故必须做好登记，并及时报告。差错按程度不同，分为一般差错和严重差错。一般差错：违反操作规程，导致血液等标本管在离心时破损，或工作中不慎打破，损坏标本，影响检验质量的；漏做、错做一般标本的检验目的，编错试管号码，标错标本联号、采错病人标本，写错检验结果并已发出报告的；计算错误，写错报告难以挽回的；使用未经校正或过期、变质的试剂或不按时绘制工作曲线而影响结果的准确性的；严重差错：因责任心不强，丢失或损坏重要标本：如脑脊液、心包液、骨髓，以致不能检验的；重要标本漏查或做错项目，且标本已处理，需再次采集标本检验的；血型定错或交叉配血错误，已发出报告，或发错血而未造成病人严重后果的；无论发生一般差错、严重差错或检验事故均应由实验室及时登记，查明情况，保留标本，及时向科主任报告，不得隐瞒。要迅速采取措施，把危害降低到最小程度。20、不合格标本拒检制度病人标本的正确采集是保证检验质量的前提，也是开展全面质量管理的重要环节，为了保证检验质量，对不合格标本一律拒检。符合拒检的不合格病人标本的范围：未正确使用抗凝剂的标本；严重溶血及静脉营养时严重脂血并影响检测结果的血标本；血量不足于检验需要量的标本；需要空腹抽血而未空腹的标本；需要特殊处理而没有做到的血标本；需防腐处理而未加防腐剂的尿标本；24小时标本无注明尿量的标本；未做到无菌处理的各种培养标本；经查对标本的病人姓名、年龄、性别、住院号、床号、及检验号联等不相符的标本；采集的标本将严重影响检验结果的；厌氧培养标本未满足厌氧要求的；柜检程序：对拒检的不合格标本应登记在不合格标本处置记录本上。填写不合格标本处置单，并随同申请单送达病房。必要时电话告知相关科室医生或护士。21、检验危急值报告制度检验“危急值”结果出现时，这说明患者可能正处于危险的边缘状态，如果临床医生能及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，即可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。我院的检验危急值：K2.7mmol/L或6.00mmol/L； Na120mmol/L或160mmol/L；Glu2.50mmol/L或25.0mmol/L； cr900mmol/L15.0mmol/L；ALT1000U/L； AMY、CK随做随报 WBC2.0109/L或28.0109/L； PLT50109/L；临床检验中危急值的处理当出现上述危急值时，在确认仪器设备正常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，立即电话通知临床，并在检验危急值结果登记本上详细记录，记录上检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目。临床医生接到报告后应立即分析：一是该结果是否与临床症状相符；二是如果临床症状不符，应考虑样本的留取是否有问题，如需要，马上重留标本，再次检查。22、检验信息反馈制度检验科要定期向临床各科室发送检验信息反馈单，认真收集信息，做好信息登记。科室由专人定期深入临床收集信息，逐项审阅登记处理，对重要信息要及时与相关科室联商处理。要认真听取临床医生、病人的意见与要求，尽最大努力满足临床工作需要。人人重视信息反馈工作，及时采纳合理化建议。对临床科室因疾病诊治需要的特殊检验要求，应结合实际，全力配合。建立并不断完善电脑信息网络。23、分子生物学检验室工作制度在实验室内需穿工作服，不得在实验室内饮食、吸烟。实验室内应备有通风柜。应装有供空气消毒的紫外线灯，并要定期检查消毒效果，及时更换超期灯管。 实验台面应是防酸、防碱、耐热。 严禁用嘴抽吸刻度吸管，必须使用机械微量移液装置。加PCR试剂时应戴一副新手套，并不断更换。超净工作台内应放有PCR专用离心机、一次性手套及整套移液器。所有生物材料在排放