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耳鼻喉科常见急症处理,宜昌市中医医院耳鼻喉科 廖贵华,1,耳鼻喉急诊特点,起病急,主观症状重 容易发生纠纷 医师的经验不足易造成误诊 急诊医师的作用不是推诿病人,而是解决问题 对急诊的诊治基础是对临床体征的重视,并进行有针对性的检查,2,耳鼻喉科常见急症,出血:鼻出血、咯血等 外伤(开放性软组织挫裂伤、骨折等) 急性炎症:扁桃体炎、会厌炎、鼻/鼻窦炎、外耳道炎、中耳炎等 喉梗阻 异物:外耳道、鼻腔、咽喉、食管、气管 急性疼痛:耳痛,3,鼻出血(鼻衄),常见病因:挖鼻、天气干燥、进食辛辣食物、外伤、急性炎症、肿瘤、血液性疾病、心脑血管性疾病如高血压等等。 常见出血部位及特点: 1.鼻腔前部little动脉丛/克氏静脉丛,量少,易止血,儿童和青少年多见 2.鼻腔后部下鼻道后端的鼻鼻咽静脉丛,部位隐蔽,一般需要鼻窦内窥镜下灼烧处理,部分严重者需后鼻孔填塞,中老年人多见 3.鼻腔粘膜弥漫性出血鼻粘膜广泛部位,时多时少,合并全身疾病者多见,4,鼻 的 解 剖,5,鼻的解剖,鼻的血管,6,鼻出血的常见部位,Little动脉丛,上唇动脉,鼻后中隔动脉,腭大动脉,筛前动脉,筛后动脉,鼻中隔动脉,7,鼻腔外侧壁动脉,易出血动脉,8,处理措施,镇静情绪,监测血压、心率 体位:坐位、半卧位 问诊:病因、出血时间、判断出血量、是否经诊治 检查鼻腔(边问诊边准备检查器械) 局部处理:捏鼻、冰敷、填塞、滴鼻(复方薄荷脑滴鼻液)、烧灼、冷冻止血、血管栓塞、手术治疗 全身治疗:止血、预防感染治疗、控制血压、积极治疗原发病,9,鼻出血时的正确姿势,正确方法是,保持正常直立或稍向前倾的姿势,压迫止血。即使有少量的凝血块堵住鼻腔也没有关系,凝血块中的凝血物质可有助于血液凝固。,10,填塞法,适用仍有活动性出血、弥漫性出血或出血较多、部位不明者 若仍有活动性出血,可先用麻黄素棉条(用麻黄素和棉条自制,不可太湿,用镊子和止血钳将棉条弄扁)填塞鼻腔,收缩血管止血,亦可更清楚检查鼻腔,明确出血点 若填塞后出血可止,可拔出棉条检查出血部位,若出血点明确,且范围较小,可用可吸收材料明胶海绵填塞(可不复诊)或继续用麻黄素棉条填塞(需复诊且不要超过24小时)。 若范围较大、出血较剧或出血部位不明确者, 用 止血凝胶(瑞纳气囊)、膨胀海绵、凡士林或黄连油纱条 等填塞。,11,鼻出血TIPS,若出血量大、出血点不明确,不能行鼻腔填塞者,如外伤或鼻咽癌放疗后患者鼻底已穿孔,处理措施如下: 1.尽快打开静脉通道,止血、补液治疗(注意补充胶体和晶体,保持电解质平衡); 2.行血常规和血型(含Rh)、急诊生化和凝血四项检查; 3.下病重或病危通知; 4.根据病人实际情况请介入科会诊; 5.做好输血和抢救的准备。,12,若见鼻腔肿物出血,除紧急处理外建议患者需进一步检查和治疗! 对于鼻咽癌放疗后出血需要重视,因为侵蚀颈内动脉的大出血死亡率100%,13,咯血,病因:天气干燥、进食辛辣食物、外伤、急性炎症、肿瘤等。 症状:咯痰中见血丝,或直接咯血,或伴有鼻出血、咽干痛、咳嗽咯痰、胸痛、胃部不适等 诊断:结合患者的病史及症状体征予初步诊断,如咯血查因:鼻出血?急性咽喉炎?喉CA? 肺CA?胃出血? 处理措施:对症处理,出血量少、可给与止血药口服;若出血较多则需急查血常规、急诊生化、凝血功能等,予止血、补液支持治疗。建议行进一步检查以明确病因,可行纤维鼻咽喉镜和喉部CT/MR、支气管镜和肺部CT、电子胃镜和上腹部CT等检查。,14,支气管镜检查,15,支气管镜检查图片,16,耳鼻喉科外伤(一),耳鼻喉各部开放性软组织挫裂伤、鼻骨鼻窦颞骨骨折等 第一步:生命征平稳与否 第二部:保持呼吸道通畅 ,合并伤:胸科、脑外科、骨科、普外等科室会诊 1.耳鼻喉各部开放性软组织挫裂伤清创缝合、破伤风疫苗肌注、预防感染、止血治疗,每天换药。 2.怀疑鼻骨鼻窦骨折者:先行鼻骨侧位片或鼻窦CT检查,若结果提示鼻骨骨折,待鼻无出血、软组织肿胀消退后才决定是否需要行鼻骨复位(若不影响外观和通气可不复位)。 若提示鼻窦骨折,看鼻腔有无脑脊液鼻漏,若有建议手术治疗;若无,可结合病人实际情况决定是否手术复位。,17,耳鼻喉科外伤(二),怀疑颞骨骨折者,可先行颞骨部CT检查;若结果提示颞骨骨折,看外耳道有无脑脊液漏,若有建议手术治疗 怀疑喉部外伤导致甲状软骨板、杓状软骨等骨折,首先观察患者有无呼吸困难,若有应先考虑保持呼吸道通畅,再行喉部CT等检查明确病情后建议进一步治疗,18,鼻骨骨折,19,鼻三维成像,20,鼻骨骨折三维成像,21,耳鼻喉科急性炎症,急性鼻炎/鼻窦炎 急性咽炎 急性会厌炎 急性外耳道炎 急性中耳炎,22,急性鼻炎/鼻窦炎(鼻渊),病史:着凉、淋雨等病史 症状:鼻塞、流涕、头痛、恶寒发热 查体:鼻腔黏膜色红,鼻腔鼻道见分泌物 治疗:少于7天,抗病毒治疗+滴鼻灵滴鼻; 若有发热,选用合适抗生素治疗,辨证中药治疗。 7天以上:予抗菌素(二代头孢较常用)+促排(氨溴索/吉诺通/切诺)+抗过敏(开瑞坦/仙特明/迪皿等)治疗,配合喷鼻、滴鼻治疗。,23,正常鼻腔 急性鼻炎,24,急性鼻炎,急性鼻窦炎,25,急性咽炎(喉 痹),1.急性/化脓性扁桃体炎、扁桃体周围炎/扁桃体周围脓肿及咽旁脓肿 临床表现:咽痛、吞咽困难 检查见:急性/化脓性扁桃体炎:咽充血,扁桃体表面见脓点附着 扁桃体周围炎/扁桃体周围脓肿:腭舌弓或腭咽弓见充血肿胀,或触之波动感 咽旁脓肿:咽充血,咽侧壁黏膜充血肿胀,触之波动感 处理措施:建议收留观,I级护理,抗感染、抗炎(地塞米松静滴)、支持治疗,必要时切开排脓 中药以清热解毒、消肿利咽(通便)为法。,26,咽部解剖图,咽部,27,急性化脓性扁桃体炎,双侧扁桃体周脓肿,28,急性会厌炎/喉炎(急喉风),临床表现:下咽痛、气促喘鸣(小儿)、声嘶(急性喉炎) 检查见: 急性会厌炎:会厌充血肿胀,甚至成半球状 急性喉炎:喉部黏膜充血肿胀,声带水肿 处理措施:立即收留观,I级护理,监测呼吸情况,吸氧,抗炎(地塞米松静滴,注意保护胃黏膜)、抗感染、支持治疗,做好开放气道准备 中药以清热解毒、消肿利咽/开音(通便)为法。,29,颈部脓肿:脓肿形成要尽早切开引流,注意结核性脓肿处理上有所不同 颈深部感染、脓肿:处理比较困难,病程超过两周有大血管腐蚀、破裂可能,注意,30,喉部,喉部解剖图,31,32,舌根,会厌谷,梨状窝,食道入口,33,急性喉炎,34,急性会厌炎,35,喉梗阻,该病可由急性会厌炎、急性喉炎发展而来。 呼吸困难分四度(徐萌祥,1956)及其处理措施: 一度:安静时无呼吸困难,活动或哭闹时有轻度呼吸困难。稍有吸气性喘鸣及吸气性胸廓周围软组织凹陷。明确病因,针对病因积极治疗。(炎症:抗感染+激素) 二度:安静时也有轻度吸气性呼吸困难,吸气性喘鸣和吸气性胸廓软组织凹陷。活动时加重,饮食、睡眠好,无烦躁不安,脉搏正常。积极治疗病因,酌情做好气管切开的准备。(炎症:抗感染+激素;呼吸道异物,立即取出;喉肿瘤:考虑气管切开。),36,喉梗阻,三度:吸气性呼吸困难明显,喘鸣声较响,胸骨上窝、锁骨上窝等处软组织凹陷显著。出现烦躁不安,不易入睡、不愿进食等。炎症:严密观察呼吸 ,药物治疗+吸氧,做好气管切开准备;治疗后未见好转,喉梗阻时间长,气管切开。肿瘤或其他原因,气管切开后予相应治疗。 四度:较三度更严重,出现坐卧不安、手足乱动,冷汗、面色苍白或紫绀等明显缺氧现象。昏迷、二便失禁、窒息甚呼吸心跳停止。立即气管切开,紧急情况下行环甲膜切开术(24小时内行气管切开术)。,37,咽喉异物(骨鲠),常见的异物有鱼刺、鸡骨、排骨、硬币等 较常见停留异物的部位:双侧扁桃体上下极、会厌谷、舌根、梨状窝、咽侧壁 “一问(病史)二看(咽喉)三检查(纤维鼻咽喉镜、食管钡餐透视)”,38,39,咽部异物感染并刺破颈部皮肤,儿童勿吞噬剪刀,40,41,咽喉异物TIPS,1.若患者咽反射敏感,可在舌根处行利多卡因表面麻醉,待患者觉舌麻后再看咽喉; 2.部分病人咽腔狭窄,无法暴露会厌谷及梨状窝,可建议患者行纤维鼻咽喉镜检查; 3.若咽喉检查未见明显异物,可建议患者行食管钡餐透视检查,若发现食道异物,一定要行食道镜检查及时取出!,42,食道吞钡检查,43,食道镜,44,食道镜下异物取出术(鱼骨),45,46,外耳道异物,问病史,判断异物的大小、位置和种类 动物性 植物性 非生物性,47,48,49,可用甘油或利多卡因、75酒精滴入后用镊子取出,没有鼓膜穿孔病史亦可行外耳道冲洗排出。,50,51,植物性异物,如豆类、谷、麦粒等 泡胀后觉疼痛难忍,可先用95酒精滴入使其脱水缩小后再取出,易碎物可分次取出,52,非生物性异物,如钢珠、小石子、铁屑等 圆形光滑的异物,可用异物钩或小刮匙等器械沿空隙越过异物将其取出。 切勿用镊子夹取,以防将异物推入深处,嵌在峡部或损伤鼓膜。 异物较细小者可用冲洗法排出,53,外耳道异物TIPS,不合作幼儿,需在全身麻醉下取出; 异物过大或嵌入较深,难以从外耳道取出或合并中耳异物时,需手术取出。 外耳道继发感染(检查见外耳道皮肤充血肿胀),取出异物后行抗感染治疗,或需先抗感染治疗后取异物。 取出异物过程中外耳道皮肤损伤出血,明胶海绵填塞+预防感染治疗。,54,耳痛(一),常见耳痛的疾病有下列几种: (一)外耳道炎或外耳道疖肿 病史:挖耳史等 症状:耳痛,听力无下降,无耳内流脓 查体:耳廓牵拉痛,耳屏按压痛,外耳道皮肤色红肿胀或见肿物隆起,表面光滑,色红,边界清,鼓膜无明显充血或不能窥及 治疗:抗感染治疗,耳鼻喉科随诊;疼痛剧烈者可酌加尼美舒利口服,55,坏死性外耳道炎,56,耳痛(二),(二)外耳道耵聍堵塞 病史:外耳道污水进入或游泳史 症状:耳胀痛、堵塞感、听力下降 查体:外耳道耵聍堵塞,或见皮肤色红肿胀,鼓膜不能窥及 治疗:清除外耳道耵聍,若外耳道皮肤肿胀者加抗感染治疗;若耵聍质硬难取干净,予耵聍水滴耳软化耵聍,可加尼美舒利口服。,57,耳痛(三),(三)急性化脓性中耳炎 病史:有感冒病史,或无明显诱因 症状:耳痛,听力稍下降或下降不明显,或耳内流脓(小儿哭闹) 查体:耳廓无牵拉痛,耳屏无按压痛,外耳道通畅,鼓膜充血(早期);鼓膜充血见白点(成脓期);鼓膜穿孔、流脓(化脓期) 治疗:抗感染治疗,耳鼻喉科随诊;疼痛剧烈者可酌加尼美舒利口服;流脓者可予双氧水清洗患耳、左氧氟沙星盐眼水滴耳。,58,急性中耳炎,正常鼓膜,59,耳痛(四),(四)急性分泌性中耳炎 病史:有感冒病史,或坐飞机后 症状:耳痛,耳内堵塞感,听力稍下降或下降不明显, 耳鸣(小儿哭闹) 查体:耳廓无牵拉痛,耳屏无按压痛,外耳道通畅,鼓膜充血或见积液征 治疗:抗感染+促排+抗过敏治疗,配合滴鼻,耳鼻喉科随诊。,60,分泌性中耳炎,61,耳痛(五),(五)耳带状疱疹 病史:有感冒病史、疲劳、或无明显诱因 症状:耳内和耳周疼痛剧烈,或耳甲腔和外耳道皮肤见疱疹,面瘫(稍后出现)、耳鸣、听力稍下降、眩晕 查体:耳廓和外耳道感觉神经(面神经、第V、IX、X脑神经及第2、3颈神经分支)区见疱疹、疼痛 治疗:糖皮质激素+血管扩张剂+维生素+抗病毒治疗,耳鼻喉科随诊;若尚未出现面瘫或已出现,告诉患者可能会出现面瘫或面瘫加重。,62,耳痛(六),(六)大疱性鼓膜炎 病史:有感冒病史 症状:耳痛,听力稍下降或下降不明显,伴头痛、发热等(小儿哭闹) 查体:耳廓无牵拉痛,耳屏无按压痛,外耳道通畅,鼓膜及临近的外耳道皮肤充血,鼓膜见血疱(常位于后上方);若血疱破裂,可见分泌物流出 治疗:抗感染治疗,疼痛剧烈者可酌加尼美舒利口服;耳鼻喉科随诊。,63,大疱性鼓膜炎,64,谢谢大家,65,
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