BCM与血液透析干体重的评估及体液管理ppt课件

血液透析干体重的评估及体液管理,面临的挑战,每年新发的慢性肾病（CKD）患者数在不断增加,常规的血透治疗模式会增加心血管事件的风险,血透患者心血管疾病的发生率和死亡率明显升高,透析患者心血管疾病高发病率,de Jager et al. JAMA (2009) 302; 1782-1789. ERA-EDTA registry, 1994-2007, n=123407 Dialysis Patients,透析人群,正常人群,风险增加超过10倍,透析患者心血管危险因素,传统危险因素 年龄增长 男性 心血管疾病家族史 高血压 较高的低密度脂蛋白胆固醇（LDL cholesterol） 糖尿病,透析过程中额外风险因素 2-微球蛋白 磷酸盐 炎症 贫血 过多体液,心血管危险因素与体液管理的关系,将近一半的患者都存在体液过多或过少的问题,16.7% 严重体液容量不足,体液状态 透后,-2L,28.3% 严重体液容量超负荷,体液状态 透前,2.5L,接近一半的血透患者体液容量超负荷或者体液容量不足 欧洲, 多中心, 2000个血透患者, 34个中心,临床现存的问题,调查研究欧洲8家中心500名患者的透后血压和体液情况,25%的患者存在严重的体液过多的情况（体液2.5L）,15%,13%,10%,46%,5%,OH L,收缩压 mmHg,I,II,III,IV,0,1,1 L,-1,1 L,2,5 L,100 mmHg,150 mmHg,140 mmHg,10%,Machek et al , 2008,BCM 体液过多 死亡率,透析患者体液过多与死亡率的关系 V. Wizemann, Giessen; W. Zaluska, Lublin; P. Wabel, D. Marcelli 在NDT杂志2008年出版 256普通透析患者 3家德国和波兰的透析中心 3,5年的跟踪,体液过多超过2.5L会引起更高的死亡率,Wizemann et al , 2008,体液评估: 临床,血压 JVP（颈静脉压） 水肿 / 腹水 肺 / 心音 称重,优点: 便宜 迅速 在病人床边随处可用。 缺点: 不可靠 不灵敏 不精确,胸部 X-射线 心脏大小(心胸比率) 超声波 下腔静脉直径(IVCD),优点: 精确 缺点: 时间安排 需要专门技术 射线暴露 成本$,临床设想: 体重测量,67kg 什么? 肌肉 骨 脂肪 器官 “固体” “液体” 细胞内的 细胞外的,5 kg 什么? 肌肉 骨 脂肪 器官 “固体” “液体” 细胞内的 细胞外的,临床设想: 体重变化,2013年3月1日,干体重的不精确评估而导致的问题,诊断失败 “干体重”怎么样 我的“目标”是什么,Muscle,Bone,Fat,Fluid,治疗失败 使用了多少利尿剂? 使用哪种抗高血压药，用量多少? 多少超滤?,没有目标很难知道如何开处方,个体患者体液评估的工具,如何工作,BCM 测量和计算,透析前过多水分 透析后过多水分,水分状况,营养状况,体重指数(BMI) 肌肉组织指数 脂肪组织指数,体液体积,人体成分,肌肉组织含量 相对肌肉组织含量 人体细胞含量 脂肪组织含量 脂肪含量 相对脂肪含量,细胞外/细胞内比率 细胞外液 细胞内液 全身水含量,所有治疗简单，快速，精确,BCM 测量,BCM明确提供人体成分和体液状况的精确估计 人体成分 描述三个人体成分的综合性术语 肌肉组织(LTM): 主要是肌肉 脂肪组织 (ATM): 主要是脂肪 过多液体(OH): 过多水分比认为的正常个体多的细胞外（EC）液 三个成分 (如上) 来源于下列测量: 体重 (kg) 身高 (cm) 细胞内 (IC) 液 细胞外(EC) 液,由人体成分频谱测定,BCM: 生物阻抗频谱,BCM 仪器基于生物阻抗频谱(BIS) 在50 个不同的频率测量- 多频 (MF) 在 5 kHz 和 1 MHz 之间(低到高频) 确定全身水含量和细胞外液的电阻。,BCM 方法,BCM使用数学模型和混合方程 (例如科尔科尔图和Hanai模型)来测定ECW和ICW(液体) 的电阻并计算每个成分的体积（对于过多水分的判定很重要）。,Hanai Model,= TBW, ECW, ICW,体重, 年龄, 性别 ,科尔科尔图,同一个病人在透析前& 后的科尔图位移,BCM 参考方法,在各种包括500 病人和健康对照人群的研究中所有的输出数据都必须通过“金标准”进行确认。这些参考方法包括：,透析患者 的 体液管理,透析患者的体液管理,有效的体液管理,怎么样通过BCM测量的数据 来达到目标干体重？,1,2,3,4,5,T&E,T&E,T&E,体液管理指南,BCM可以支持临床关于体液的评估，但不能代替临床进行体液管理的流程，这是非常重要的!,开始 得到BCM数据,是否存在透前过多体液（2.5L）,每周是否存在低血压体征,透后是否过多脱水 （-1L),维持干体重,每月使用BCM测量并监测干体重,综合患者情况考虑是否缓慢下调干体重,下调干体重 0.10.5kg/周,缓慢下调干体重 0.1kg/周,增加干体重 不超过0.5kg/周,回顾患者治疗处方 改善透析耐受性,更频繁使用BCM 如：每周,否,是,是,是,否,否,是,否,临床实际问题： 缓慢下调患者干体重,缓慢下调患者干体重,患者伴有其他疾病，透析超滤耐受性较差 患者透析中收缩压 = 100 mmHg (需要检查是否是药物因素),时间,透后体重,1 周,今后长期的患者目标体重,透后体重,2 周,确实是否有相关症状 每周使用BCM测量,正常水分范围,0.1 公斤,缓慢降低干体重，如0.1公斤/周 (1.5公斤的话需要4个月左右),如何提高患者透析耐受性,Normal dialysis time,Extra time,i,i,药物回顾,降低透析液温度,超滤和钠曲线,控制盐分和过多水分摄入,额外的治疗时间，例如 30 mins,额外的治疗次数,i,i,锻炼运动,i,BVM控制管理,BCM测量,和,体液管理工具(FMT),进行测量前需要有下列病人信息: 表格显示测量误差的影响,进行测量前的准备工作,平均血压 2 周,姓名 年龄 (日期) 性别 ID 号,病人详细资料,数据输入的例子,测量模式,用BCM测量有两种方式: 无病历卡 如果病人的数据只是打印的或在病人档案中手写的 有病历卡自动保存最多20次的病人测量数据(流动操作),预防措施,不要测量中枢静脉导尿管连接到治疗设备的病人。电极连接电缆不能和导尿管接触。,不要测量装有植入式去纤颤器，心脏起搏器，支架或在心脏和主动脉有金属缝合材料的病人。,不要同时使用其它与身体有电接触的设备（心电图，心阻抗）且在去心脏纤颤前把病人与BCM断开,不要使用过期的电极或认为不可与BCM使用的任何一次性/附件,不要把电极放置在有皮肤损伤或有皮肤病的位置,不要使用病人躺的表面有传导性的床,不要在病人进行血液透析治疗的时候进行测量,不要重新使用错误放置的电极,进行测量,脂肪 (瘦) 肌肉 骨 器官 “固体” “液体” 细胞内的 细胞外的 过多 ECF,.1. 步: 病人应该平卧5到8分钟，使体内水分平衡。,2. 步: 电极应该放置在手& 脚的背面,3. 步: 在流动相之后可以很容易得通过按设备上的“开始”键开始。,4. 步: 结果可在2分钟内获得且参数被保存在病历卡上,5. 步: 数据可以通过病历卡读卡器转移到PC连接到体液管理工具（FMT)上来进行进一步分析和数据管理,电极的放置 侧面的位置,病人: 胳膊不能接触身体。腿和脚分开12”。有必要确保病人的胳膊和腿式完全分开的。 手: 远端电极 (注射器 红色): 手背面的指关节上， 近端电极(接收器 黑色): 在想象的穿过腕关节的中线 脚: 远端电极 (注射器 红色): 在脚背面的脚趾关节上， 近端电极（接收器 黑色): 尽可能正好在穿过脚踝的想象的中线。,12”,12”,3cm apart,3cm apart,12”,检查测量质量,低质量测量,重复测量,质量值Q (大于 90 好),优化过程,原始数据曲线,“尾部效应” - 这说明病人的姿势不正确 - 腿没有充分分开 - 与传导性物体等接触。,“散射” - 病人在测量过程中活动,“延时计算” - 计算相超过5分钟,BCM: 显示参数,它协助临床医生方便地评估临床相关参数： 量化液体状态: 过多水分 全身水含量 (“V”是透析剂量处方）,(V),年龄, 性别参考范围,病人值,BCM: 显示参数,它协助临床医生方便地评估临床相关参数： 营养状况地评估: 肌肉组织含量 脂肪组织含量,注意 体重指数，肌肉组织指数和脂肪组织指数都统一到身高的平方, = ,与参考范围比较,BCM:完整的屏幕上的数据报告,BCM的屏幕显示提供了一个直观的人体成分测量概况,量化个体过多水分 测定透析剂量评估的尿素分布体积 (V) 提供一个精确的营养评估的基础 其它人体成分的详细资料 数据质量 (Q) 病人详细信息,体液管理工具 (FMT),体液管理工具是一个和BCM一起操作的软件FMT 允许通过病历卡与BCM交换数据 提供一个病人的体液状况和人体成分的概图 提供一个基于健康人群的参考范围以判断病人是否需要特殊关照（参考图）,把数据保存在病历卡上,输入到体液管理工具,BCM 和 体液管理工具 (FMT),把FMT工具 BCM合用有助于研究体液状况和血压的联系因此可以给出更好的超滤和抗高血压药物的处方,BCM 和 体液管理工具 (FMT),人体成分图显示了三个主要成分脂肪组织含量(ATM),肌肉组织含量(LTM)和过多水分（OH）随着时间的变化。,BCM 和 体液管理工具 (FMT),过多水分图显示了透析前和透析后与健康人群（绿色区域）在一段时间的相关的过多水分。,BCM 和 体液管理工具 (FMT),血压前/后图描述的是在透析前和透析后的心脏收缩压和心脏舒张压。,BCM 和 体液管理工具 (FMT),肌肉组织指数和脂肪组织指数是肌肉和脂肪的含量的测量,探索潜在市场BCM新的商机,BCM:在不同的治疗方式中的应用,BCM可用于大量的有或者未接受肾脏替代治疗的慢性肾病病人,BCM 竞争对手比较,市场分析,市场分析,什么是我们独一无二的?,多频率测量仪器 BCM: 50 次 竞争对手: 最多7次 最新的容量计算公式 BCM: 已在大量患者人群中被采用并得到验证. 竞争对手: 无法测量体内过多水分 人体成分的模型 BCM:已在大量患者人群中被采用并得到验证 竞争对手: 回归分析,测量方法,体液模型,人体组成模型,体内水分过多 (OH) 无脂肪组织 (LTI) 脂肪组织指数 (FTI),三分区模型和二分区模型的比较,FFM 在多频仪器测量的时候，不能把过多水分从FFM中区分出来,同一患者透析前后的科尔图,OH 值的下降是由于BIA测得的FFM(无脂肪组织)的减少. BIA不适用于体内水分过多的个体!,透析前 透析后 体重 72 kg70 kg BCM-OH 2,7 L 0,7 L BCM-LTM 52 kg52 kg BIA-FFM 60 kg58 kg,管理慢性肾病病人，透析病人需要精确的人体成分信息,一个确定透析中的干体重的新技术,