胃穿孔住院病历模板.doc

遵义医学院第五附属（珠海）医院住院病历 姓名： 职业： 性别： 工作单位： 年龄： 住址： 婚姻： 供史者(注明与患者关系)： 出生地： 入院日期：民族： 记录日期：主诉：突发上腹疼痛*小时现病史：患者于*小时前无明显诱因出现上腹部疼痛，为刀割样痛，开始为上腹部疼痛，后波及全腹，疼痛向背部放射，进食后疼痛加剧，任何体位不能缓解，伴恶心，无呕吐，无畏寒、发热、寒战，无腹胀、腹泻，无尿频，尿急，尿痛，无血尿，无排黑便及粘液血便。当时未予任何诊治，症状无任何缓解，患者为进一步治疗来我院急诊就诊，查腹平片提示：1、膈下游离气体，考虑胃肠道穿孔可能。急诊拟“腹膜炎：消化道穿孔”收入我科。患者自起病以来精神、睡眠欠佳，胃纳差。大、小便正常，体重无明显变化。既往史：既往有胃病史3年（具体诊治过程不详）患者否认“心脏病、糖尿病、高血压、肾病”等慢性病病史，否认“肝炎、结核”等传染病史。否认重大外伤及手术史，无输血史，否认药物食物过敏史，预防接种史不详。个人史： 出生及长于原籍，否认有疫水、疫区接触史，无吸烟、喝酒史，否认冶游史及性病史。 婚育史：已婚，育有两子三女，家庭成员体健，家庭关系和睦。家族史：否认家族病史及遗传病史。体格检查T:36.5 P: 85次/分 R：25次/分 BP：107/76mmHg发育正常，营养中等，神志清，自主体位，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，未见出血点、蜘蛛痣、肝掌。全身各浅表淋巴结未触及肿大。头颅外观无畸形，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏。睑结膜无充血及苍白，巩膜无黄染。耳、鼻无异常分泌物，鼻旁窦无压痛，口唇粘膜无苍白及发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，未见颈静脉怒张。气管居中双侧度一致，双侧触觉语颤相同。双肺叩呈清音，呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音及胸膜磨擦音。心前区无隆起，心界不大，心率85次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹部详见专科检查。肛门外生殖器无异常。脊柱中下胸椎棘突有叩痛，四肢查体无明显异常。神经系统生理反射存在，病理反射未引出。外 科 情 况腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，全腹腹肌紧，全腹有压痛反跳痛，以上腹部剑突下为甚，肝脾肋下未触及，肋脊点、肋腰点无压痛，肝区及双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音消失。辅 助 检 查我院腹平片（200*）提示：1、膈下游离气体，考虑胃肠道穿孔可能 初步诊断：腹痛查因： 1、急性弥漫性腹膜炎 2、上消化道穿孔：胃十 二指肠溃疡并穿孔？ 医师签名： X年X月X日 最后诊断： 首次病 程 记 录X年-X月-X日 13:40患者*，男，*岁，因“突发上腹疼痛*小时入院。一. 病例特点：1.患者*急性起病，既往有胃病史3年2.患者于*小时前无明显诱因出现上腹部疼痛，为刀割样痛，开始为上腹部疼痛，后波及全腹，疼痛向背部放射，进食后疼痛加剧，任何体位不能缓解，伴恶心，无呕吐，无畏寒、发热、寒战，无腹胀、腹泻，无尿频，尿急，尿痛，无血尿，无排黑便及粘液血便。当时未予任何诊治，症状无任何缓解，患者为进一步治疗来我院急诊就诊，查腹平片提示：1、膈下游离气体，考虑胃肠道穿孔可能。急诊拟“腹膜炎：消化道穿孔”收入我科。患者自起病以来精神、睡眠欠佳，胃纳差。大、小便正常，体重无明显变化。3.查体：T:37.0，R:22次/分P：110次/分,BP：120/70mmHg,发育正常，营养中等，神志清楚，痛苦面容，腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，全腹腹肌紧，全腹有压痛反跳痛，以上腹部剑突下为甚，肝脾肋下未触及，肋脊点、肋腰点无压痛，肝区及双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音消失。4.辅助检查：我院腹平片（200*）提示：1、膈下游离气体，考虑胃肠道穿孔可能二.诊断及鉴别诊断1.诊断：腹痛查因：1、急性弥漫性腹膜炎2、上消化道穿孔：胃十二指肠溃疡并穿孔？2 诊断依据：患者*急性起病，既往有胃病史3年，突发上腹疼痛*小时入院查体：全腹腹肌紧，全腹有压痛反跳痛，以上腹部剑突下为甚，肠鸣音消失。我院腹平片（200*）提示：1、膈下游离气体，考虑胃肠道穿孔可能3鉴别诊断：急性胆囊炎：支持点：患者有上腹部疼痛，上腹部有压痛。不支持点：患者既往有胃病史3年，查体：全腹腹肌紧，全腹有压痛反跳痛，以上腹部剑突下为甚。我院腹平片（200*）提示：1、膈下游离气体，考虑胃肠道穿孔可能。结论：不考虑。三.诊疗计划1. 完善术前检查：血常规，凝血六项，肝功生化，心 电图等2.急诊行剖腹探查术。