医院临床输血管理制度

医院,临床输血管理制度,目 录,一、临床输血管理委员会及职责 二、临床输血申请分级管理、审核、报批制度 （附大量用血审批表） 三、输血前告知制度 四、输血核对制度 五、临床输血操作规程 六、临床科室和医师用血评价及公示制度 （附临床用血评价表） 七、临床用血前评估和用血后效果评价制度 八、实施储存式自身输血的规定,九、 控制输血严重危害（SHOT） （输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）方案 十、 临床输血应急预案 十一、输血室工作制度 十二、临床用血管理制度 十三、临床用血审核制度 十四、临床用血医学文书管理制度 十五、血液发放和输血核对制度 十六、输血不良反应处理及回报制度,十七、发生输血反应的应急预案与流程 十八、 临床用血知识培训制度 十九、无偿献血知识培训制度 二十、成份输血考核办法 二十一、临床用血考核细则 二十二、临床输血技术规范（卫生部2000版） 二十三、医疗机构临床用血管理办法（卫生部2012版,临床输血管理委员会及职责,临床输血管理委员会名单： 主 任 委员：冯平顺 副主任委员：秦莉 （医务科主任） 贾卫平（检验科主任） 委 员：姬雪梅（质控科主任） 葛晓鹏（麻醉科医生）谈亚君（内科主任） 刘养貌（外科主任） 屈晓娟（妇科主任）马丽娜（手术是护士长）王侠侠（总护士长）李芳(院感负责人） 陈娜(输血专干） 临床输血管理委员会 临床输血管理委员会对输血管理工作和临床输血治疗具有权威性和指导性，其主要职责是： 1贯彻落实国家有关临床血液管理工作的法律、法规、规章、技术规范和标准，制订我院临床合理、安全输血管理制度和临床输血标准操作程序，监督实施输血管理制度的执行落实情况和持续改进措施,2积极推动科学、合理、有效、安全的输血理念，并提供咨询和实践指导，定期监测、分析和评估临床用血情况，开展临床用血质量评价工作，提高临床合理用血水平。 3监测血液、血制品和血液替代品的安全性、有效性和可靠性，评估输血治疗的质量和效果。 4组织调查与输血有关的严重不良反应和差错，提出预防或减少其发生的措施和方案。组织分析、评估特殊输血病例或不合理输血病例。 5评估确定临床用血的重点科室、关键环节和流程。 6对医务人员进行临床用血管理法律法规、规章制度及合理用血的教育和培训。 7. 指导并推动开展自体输血等血液保护及输血新技术。 8向公众宣传临床合理用血、无偿献血知识。 9每季度召开工作会议一次，年底向医院提交年度临床输血工作总结分析报告及次年年度临床输血工作计划，并提出合理性建议，不断提高输血管理水平。 10. 承担医院交办的有关临床用血的其他任务。 11由医务科负责临床输血管理工作,临床输血申请分级管理、审核、报批制度,1、用血科室必须严格掌握用血适应证和禁忌证，合理应用血液资源，避免浪费，杜绝不必要的输血，保证临床科学、合理、安全、有效输血。 2、输血适应证严格按照临床输血技术规范执行。成人失血量在600ml以下的原则上不输血。 3、同一患者一天申请输血量600ml（或红细胞3U）以上的，由经治医师提出申请，主治以上医师签名审核。 4、同一患者一天申请输血量600ml-800ml（或红细胞3U-4U）以上的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医生提出申请，上级医师签名审核后，方可备血。 5、同一患者一天申请输血量800-1600ml（或红细胞4-8U）的， 由具有中级以上专业技术职务任职资格的医生提出申请，上级医师签名审核后，科主任核准签发后，方可备血。 6、 同一患者一天申请输血量达到或超过1600ml的， 由具有中级以上专业技术职务任职资格的医生提出申请，上级医师签名审核后，科主任核准签发后，报医务科批准，方可备血。 7、急诊用血后应当按照以上要求补办手续,大量用血审批表,受血者姓名性别年龄 住院号科别床号 申请日期 年 月 日 时用血日期年 月 日 时 临床诊断 输血目的 既往输血史有（ ） 无（ ）既往输血 不良反应史有（ ） 无（ ）妊娠史有（ ） 无（ ） 预定输血 成分及数量 受血者 情况ABO血型：HGB（g/L）HCT Rh(D)血型： 经治医生签名科室主任签名 输血科会诊意见： 输血科主任（负责人）签名： 医务科意见： 医务科签名（盖章,输血前告知制度,1、血液及血液制品在临床使用过程中，不可避免会发生一些不良反应，甚至输注无效或输血传染疾病。为促进医患沟通，减少纠纷，依据临床输血技术规范，制定输血前告知制度。 2、输血前告知病人血液输注的治疗作用，同时告知病人血细胞输注是一种组织移植，可能发生急性或延缓性排斥反应。 3、告知病人输血过程中可能出现发热反应、过敏反应或溶血反应等。 4、告知病人由于可能存在血小板抗体而导致血小板输注无效。 5、告知病人输血有传播疾病的风险，为了达到抢救或治疗目的，病人应了解并承担这种风险。 6、告知病人输血时若出现反应，输注剩余的血液不得退回血库，所付的费用也不作退款处理。 7、医患双方在输血治疗知情同意书上签字。 8、血型未查清楚而又确需紧急输血的情况下，向患者或家属告知血型未明时输血的不良反应，并在紧急输血（血型未查）治疗同意书上签字,输血核对制度,1.护理人员接到临床输血申请单后，必须核对患者的姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、诊断和输血治疗知情同意书。必须在采血管上贴上条形码标签，填写患者的姓名、科室、床号、采血时间。 2.抽取血型交叉配血试验标本时，必须有二名护士（夜间一人当班时与值班医生）到患者的床边，按照输血申请单共同核对床号、姓名后方可抽血。同时有二名以上患者需备血时，必须严格遵守“一人一次一管”的原则，应逐一分别采集血标本，严禁同时采集二名患者的血标本。 3.血标本与输血申请单由医护人员或专职人员送交输血科，双方进行逐项核对，申请单与血标本标签内容不符合时，退回申请单，重新采集血标本，原标本留输血科保存，备查。 4.配血合格后，由护理人员到输血科取血。 5.取血和发血的双方必须共同核对患者的姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、血型、血袋号、血液有效期、血液外观及交叉配血试验结果等，准确无误后，双方共同签名后方可发出,6.输血前由二名护士（夜间一人当班时与值班医生）按照“三查，十对”标准，严格查对输血记录单及血袋标签上的各项内容，检查血袋有无破损渗漏、血液颜色是否正常，准确无误方可实施输血。 7.输血时，由二名护士（夜间一人当班时与值班医生）带病历共同到患者床边核对患者的科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型等，确认与输血记录单相符，再次核对血液后，用标准的输血器进行输血，并观察23分钟后方可离开。 8.输血核对内容记录于护理输血安全记录单上,临床输血操作规程,1.护理人员接到临床输血申请单后，必须核对患者的姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、诊断和输血治疗知情同意书。 2.采集血样：抽取血型交叉配血试验标本时，必须有二名护士（夜间一人当班时与值班医生）到患者的床边，按照输血申请单共同核对床号、姓名后方可抽血。同时有二名以上患者需备血时，必须严格遵守“一人一次一管”的原则，应逐一分别采集血标本，严禁同时采集二名患者的血标本。血标本须贴上条形码标签，填写患者的姓名、科室、床号、采血时间。 3.送检：血标本与输血申请单由医护人员或专职人员送交输血科，双方进行逐项核对，申请单与血标本标签内容不符合时，退回申请单，重新采集血标本，原标本留输血科保存，备查。 4.配血：由输血科按要求进行输血前检查及交叉配血试验。 5.发血：配血合格后由护理人员到输血科取血，取血和发血的双方必须共同核对患者的姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、血型、血袋号、血液有效期、血液外观及交叉配血试验结果等，准确无误后，双方共同签名后方可发出,6.输血前：由二名护理人员（夜间一人当班时与值班医生）核对输血记录单及血袋标签上的各项内容，检查血袋有无破损渗漏、血液颜色是否正常，准确无误方可实施输血。 7.输血时：由二名护士（夜间一人当班时与值班医生）带病历共同到患者床边核对患者的科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型等，确认与输血记录单相符，再次核对血液后，用标准的输血器进行输血，并观察23分钟后方可离开。 8.取回的血应在半小时内输用，血液从发出到输血结束最长时限为4小时，如遇特殊情况，未能按时输血，应及时与输血科联系，不能将血放入病区普通冰箱内。输用前将血袋内的成分轻轻摇匀，避免剧烈震荡。在血液输注过程中不得添加任何药物。 9.输血过程应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无不良反应，如出现异常情况应及时处理： (1)减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路,2)立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。 (3)严重不良反应病例应及时报告临床输血管理委员会。 10.输血完毕，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回血库保存一天以上,临床科室及医师临床用血评价及公示制度,为了进一步加强医院临床用血的管理，促进更加科学、安全、合理用血，将临床用血情况纳入临床科室和医师个人工作考核指标体系。特制订本制度： 一、临床用血评价制度 评价临床科室和医师合理用血和输血后疗效评估的实施情况。 医疗机构临床用血管理办法（征求意见稿）第三十八条明确提出：医疗机构应当建立临床用血医学文书管理制度，医师应当将患者输血适应症的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历，临床输血治疗知情同意书、输血记录单随病历保存。 用血合理性的评价：主要评价是否严格按照输血适应证进行输血，输血适应证按照临床输血技术规范的要求执行。 输血后疗效的评价：主要评价在输血后是否有输血治疗的疗效评价及有无输血不良反应的发生、处理、记录,二、临床用血公示制度 实施临床科室和医师临床用血专项检查，将检查结果在全院公示，并由医院制定相应的奖惩措施，更好提升临床用血的科学管理，促进临床用血合理、安全、有效。 检查人员：由医务科组织成立临床用血专项检查小组。 检查方法：每季度检查一次，抽取输血病历至少5-10份。 检查内容包括以下几方面： （1）临床输血申请单的填写是否规范； （2）输血前是否有免疫学检查； （3）输血前患者是否签署临床输血治疗知情同意书； （4）是否有相关实验室检查，是否有临床输血指征； （5）大量用血是否有审批； （6）是否有患者输血适应症的评估，输血过程和输血后疗效评价情况,临床用血评价表 患者姓名性 别年 龄 科 别床 号住院号 临床诊断经治医师 用血日期输血成分及数量 申请单填写是否规范是（ ）否（ ）申请是否分级审核是（ ）否（ ） 同意书是否已签署是（ ）否（ ）大量用血是否有审批有（ ）无（ ） 输血前传染病检查有（ ）无（ ）输血添加药物有（ ）无（ ） 输血指征： 实验室检测结果： Hb： HCT： PLT： PT： Fib： APTT： 其他输血指征： 输血疗效评价：有（ ） 无（ ） 不完整（ ） 输血治疗效果： 输血不良反应：有（ ） 无（ ） 类型： 处理：有（ ） 无（ ） 回报：有（ ）无（ ） 备 注： 评 价：合理（ ） 不合理（ ） 其他： 检查日期：检查者,临床用血前评估和用血后效果评价制度,为进一步提高医院临床用血的科学性、合理性，达到更加安全、有效、节约血源，对临床用血前进行评估和用血后效果进行评价，特制订本制度。 临床用血前评估制度 在患者实施临床输血治疗前，根据病情和实验室检测指标进行输血指征综合评估，对符合输血指征者可行输血治疗。输血适应证如下： 符合用血的条件 急性大量出血病人和手术中用血病人。 慢性出血导致血色素下降至60g/L以下的病人。 血液病、各种血细胞减少及凝血因子缺乏病人。 严重烧伤病人。 成分血的适应证 全血：只适应于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者，或患者存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量的30,悬浮红细胞：应用于临床各科输血、适宜血容量正常的慢性贫血的输血者和外伤手术等引起的急性失血患者。 浓缩红细胞（同悬浮红细胞）。 洗涤红细胞： 主要用于输注全血或血浆后发生过敏反应的患者。 自身免疫性溶血性贫血患者。 高血钾症及肝肾功能障碍的患者。 阵发性睡眠性血红蛋白尿症的患者。 血小板: 各种原因导致的血小板计数低于50109/L的患者。 血小板数量正常但血小板功能低下者。 新鲜冰冻血浆：凝血因子缺乏症或凝血功能障碍者。 冷沉淀：主要用于血友病甲、血管性血友病及纤维蛋白原缺乏患者。 用血后效果评价制度 在输血治疗后进行输血疗效评价，评价内容为： 输血治疗效果。 输血不良反应,实施储存式自身输血的规定,各临床科室： 近年来，血源紧缺一直制约着我院临床医疗业务的正常开展，特别是用血量较大的技术更是难于开展，为最大限度缓解血源紧缺局面，更好保证临床用血安全，依据卫生部临床输血技术规范的有关规定和技术标准，结合“三甲”医院评审标准，经院临床输血管理委员会讨论决定自4月16日起开展自体输血业务。具体实施如下： 储存式自体输血简介 储存式自体输血是自体输血的一种形式，是指对患者血液和血液成分进行有计划分阶段的采集、保存，当患者在择期手术的术中、术后或将来需要时，再进行回输的一种输血方式。 储存式自体输血申请 对符合储存式自体输血适应症、无储存式自体输血禁忌症的术科患者，相关临床科室必须积极动员其进行储存式自体输血,申请储存式自体输血应由经治医师逐项填写储存式自体输血申请单，由科主任核准签字，送输血科预约采集日期。 申请储存式自体输血前，经治医师应向患者或其家属说明储存式自体输血的采血量及采血时间、优点、风险等，征得患者或家属的同意，并在储存式自体输血知情同意书上签字。储存式自体输血知情同意书随病历归档。 血液采集、储存 血液采集及储存由输血科负责。 输血科根据自体血采集原则，结合患者状况决定采血量及次数。 无菌操作采集患者自身血液。血液采集前需出示身份证件。 输血科须配备献血不良反应的急救药品和器材。血液采集过程中，须由经治医师陪同，遇献血不良反应进行紧急处理,采集完毕，在血袋贴上患者主要信息标签（含姓名、科室、ID号、血型、血量、采血时间、有效期），储存于有明显标识的自体血冰箱。填写自体输血回执单交与经治医师，作为领血凭据。 检测ABO血型和Rh（ D）血型，做好入库登记。 发血和输血 储存式自体输血发血、输血依照卫生部临床输血技术规范及我院临床输血管理制度的要求执行。 注意事项 临床科室、输血科须结合患者实际情况制定储存式自体输血方案，并在实施过程中密切配合，保证血液采集顺利进行。 采血过程可出现一些不良反应，应尽早诊断，及时处理。 在采血前、后可给患者铁剂、维生素C及叶酸（有条件的可应用重组人红细胞生成素）等治疗,储存式自体输血的采血原则、适应症、禁忌症,储存式自体输血采血原则： 预计出血量在800ml之内的，可一次性采集2单位血液； 预计出血量在1500ml之内的，可分两次采集34单位血液； 每次采血量不超过500ml（或总血容量的10%）； 两次采血间隔不少于3天； 最后1次采血应在手术3天之前（不少于72小时）完成； 成人采集400ml血液，Hb约下降10 g/L，HCT约下降0.03。 适应症 适用于一般情况较好、外周血象及造血机能正常、符合采集条件，将来可能需要输血的择期手术患者； 一般要求采血前Hb浓度：男性120g/L，女性110g/L，血细胞比积0.34,稀有血型的血常规指标可以适当放宽。 禁忌症 菌血症、败血症或感染性发热患者； 有发作性癫痫； 不能耐受放血的疾病：严重主动脉狭窄、室性心律不齐、心力衰竭、瓣膜心脏病、严重性高血压、心梗等； 贫血、出血、凝血功能障碍及血压偏低者； 肝肾功能不良者,控制输血严重危害（SHOT）方案,建立控制输血严重危害（SHOT，输血不良反应、输血传染疾病、输注无效）预案，有效预防与处理输血不良反应的发生、防止输血传染疾病的进一步传播和追溯疾病源、减少与预防血液输注无效。 输血科负责输血不良反应、输注无效的原因调查与上报，并反馈给血站。协助医院对输血传染疾病的调查与上报。 检验科负责对输血前传染病指标的检测，并做好质控工作。 医务科及临床输血管理委员会负责协调对输血严重危害（SHOT）的处置与鉴定工作。院内感染管理科负责传染病疫情上报。 一、输血不良反应监控、调查及处理程序 1输血过程应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理： （1）减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路。 （2）立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录,2疑似溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查： （1）核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录； （2）核对受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。通知输血科对原血液标本进行复检、不完全抗体筛查及交叉配血试验。抽取剩余血液送输血科重新进行血型检定和交叉配血； （3）立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量； （4）立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价； （5）如怀疑由细菌污染引起的，按我院相关规定执行，取剩余血进行细菌培养鉴定； （6）尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白,7）必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量。 3 输血科在接到发生严重输血溶血反应的报告后,应迅速进行调查,以确定原因 ,结果要及时通报临床科室,汇报科室领导,并书面报告医务科。 4输血完毕，对有输血不良反应的，主管医生应逐项填写“XXXX医院患者输血不良反应回报单”，24小时内送输血科保存。输血科每月统计上报医教科。 5输血科在接到发生输血不良反应的报告并初步核实后,要立即通知血站,并协同医务科、临床科室等做好证据保全的工作。 二、输血传染疾病处理程序 1输血传染疾病发生者，从采供血机构和用血机构追溯传染源头。 2核查相关献血者资料及相同受血者感染情况。 3检查受血者输血前传染病指标检查情况。 4具体流程如下：输血传染病处理流程,5传染病的上报：按传染病信息上报管理规范执行。 三、血液输注无效预防处理措施 1选用单一供者血制品，尽可能减少患者与多个供血者抗原接触。 2采用自体输血。 3去除血制品中的白细胞。 4尽可能避免在受血者存在脾肿大、感染、发热、药物反应、急性失血、DIC、溶血等因素时输血。 5紫外线照射灭活抗原提呈细胞功能。 6采用配合型血液成分输注,临床用血应急预案,为应对可能出现的临床应急用血状态，更好地保障临床输血安全，特制订我院医院临床用血应急预案。 一、在医院临床输血管理委员会和突发公共卫生事件应急处理领导小组统一领导下，进行科学、合理、求实地抓好预案的落实工作，保证紧急状态下的临床供血需要，保证临床救治工作的正常进行。 二、在临床抢救用血时、紧急用血量超过输血科最低库存量时、需用RhD阴性血液或其他稀有血型、设备故障情况下，启动应急预案，具体措施如下： 1临床抢救用血情况下 （1）向患者或患者家属告知，在血型未明情况下，需签血型未明紧急用血同意书。 （2）临床科室向输血室提出申请。 （3）在来不及查明血型及进行交叉配血试验情况下，输血室可提供12U O型RBC悬液进行抢救用血。 （4）输血室以最快的速度查明患者的ABO血型、Rh血型，并进行交叉配血。 （5）血型查明及交叉配血后，以配合血液进行输注。 2紧急用血量超过输血室最低库存量时 （1）向医院临床输血管理委员会和应急处理领导小组汇报需用量及库存情况。 （2）医院临床输血管理委员会和应急处理领导小组向市卫生局及市中心血站汇报。 （3）在市中心血站血液尚未送达输血科时，积极做好临床用血统筹协调安排。限制除急性出血性疾病、恶性肿瘤以外的部分择期手术及非手术患者用血。 （4）动员家属及亲友参与互助献血。 3RhD阴性和其他稀有血型患者的临床用血 （1）动员择期手术患者自身储血，术中采用回收式自身输血。 （2）向医院临床输血管理委员会汇报并告知市中心血站。 （3）在患者亲友中进行筛查，动员符合供血条件者到血站采集血液。 4设备故障情况下 （1）立即将库存血液转移到其他正常运行的储血冰箱。 （2）立即通知设备科人员维修。 （3）维修完毕，须试运行一周以上时间，观察温度控制情况，符合要求方可继续使用。 三、当紧急情况消失、输血室库存量能够满足应急使用、设备故障解除时，预警自动取消,临床用血管理制度,根据中华人民共和国献血法和医疗机构临床用血管理办法，结合我院实际情况，特制定临床用血审核制度。 一、血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。我院必须使用卫生行政部门指定血站提供的血液 二、临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。 三、血库负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科室合理用血措施的执行。 四、建立临床用血申请管理制度。 输血申请应由经治医师逐项填写临床输血申请单，由上级医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交血库备血。同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务科批准，方可备血,以上第二款、第三款和第四款规定不适用于急救用血。 五、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在输血知情同意书上签字。输血知情同意书入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务科或业务院长同意备案并记入病历。危重抢救患者紧急情况下需要用血时，正常上班时间内报医科处审批，正常上班时间外报总值班，必须由当班医生及医务科或总值班签名，医务科及总值班备案。 六、配血合格后，由医护人员到血库取血。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、住院号、门急诊病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。 七、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单（输血记录单）及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、住院号、门急诊病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。 八、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查： 1核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录,2核对受血者及供血者血型、（）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测血型、（）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）； 3立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量； 4立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定； 5如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验； 6尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白； 7必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量。 九、输血完毕，医护人员对有输血反应的应立即通知输血科，并逐项填写患者输血不良反应回报单，并返还输血科保存。输血科每季统计上报医务科备案。 十、医院建立临床用血医学文书管理制度，确保临床用血信息客观真实、完整、可追溯。医师应当将患者输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历；临床输血治疗知情同意书、输血记录单（交叉配血报告单）等随病历保存。输血完毕后将血袋至少保存一天。有输血反应的将血袋送回血库保存。 十一、医院加强对医务人员临床用血和无偿献血知识的培训，将临床用血相关知识培训纳入继续教育内容。新上岗医务人员应当接受岗前临床用血相关知识培训及考核。十二、输血室拟定临床用血计划，每年对计划实施情况进行评估和考核，每年对科室和医师临床用血进行评价和公示。将临床用血情况纳入科室和医务人员工作考核指标体系,临床用血医学文书管理制度,根据卫生部医疗机构临床用血管理办法、临床输血技术规范及病历书写基本规范、三级医院评审标准实施细则（2011版）等要求，为确保临床用血信息客观真实、完整、可追溯，特制定本制度。 医院按照上级卫生行政部门的要求，统一印制规范的各类临床用血的医学文书。 每年对新职工进行临床用血医学文书的书写规范培训及考核，保证临床用血医学文书填写的规范性。 医师应当规范填写输血治疗知情同意书 1.在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署输血治疗知情同意书。 2.输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成分、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期,3.患者不举办完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字1、临床用血申请单、配血单（卡）、合血单、输血不良反应报告单等，由输血科（血库）保存10年； 2、输血治疗知情同意书、输血交叉配血报告单、输血记录单以及输血前检查报告单随住院病历保存。门急诊输血患者需建立门急诊病历，由医院保管，不能使用通用门诊病历。 3、输血室要认真做好血液出入库、核对、领发的登记，有关资料需保存十年,血液发放和输血核对制度,为保证临床用血安全，根据中华人民共和国献血法和医疗机构临床用血管理办法，制定本制度。严格核对核查是保证输血安全的重要措施，应贯穿于输血相关的各个环节，各部门工作人员必须严格执行。 一、输血申请 经治医师应认真填写输血申请单，逐项填写患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、病室、床号等患者识别信息，准确填写患者血型，认真填写临床诊断、输血指征，准确填写既往输血史，是否孕产妇、第几孕第几产，患者主要的血液化验指标，准备输入的血液成分和输入量等。 二、受血者血样采集与送检 1、确定输血后，护理人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、床号、血型和诊断，采集血样。 2、由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科（血库），双方进行逐项核对和验收。 三、血型检测和交叉配血环节 1、实验室人员按照化验单对患者身份进行识别和准确核对。按照化验单对血样标本进行认真核对。 2、对患者的血型进行正反定型，一人当班的时候自己进行复查，两人当班时，由第二人进行复查。确保血型定型结果准确无误，正确率100%，误差率0,3、交叉配血时，输血科（血库）要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查患者Rh(D)血型（急诊抢救患者紧急输血时Rh(D)检查可除外），正确无误时可进行交叉配血。 4、两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对；一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。 四、血液入库核对 1、全血、血液成分入库前要认真核对验收。核对验收内容包括：运输条件、物理外观、血袋封闭及包装是否合格，标签填写是否清楚齐全（供血机构名称及其许可证号、供血者姓名或条型码编号和血型、血液品种、容量、采血日期、血液成分的制备日期及时间，有效期及时间、血袋编号条形码，储存条件）等。 2、输血科（血库）要认真做好血液出入库、核对、领发的登记，有关资料需保存十年。 3、做好储血冰箱等的温度观察和记录，每日三次。 五、发血环节 1、配血合格后，由护理人员到输血科（血库）取血。 2、取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出,3、凡血袋有下列情形之一的，一律不得发出： （1）标签破损、字迹不清；（2）血袋有破损、漏血；（3）血液中有明显凝块；（4）血浆呈乳糜状或暗灰色；（5）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；（6）未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；（7）红细胞层呈紫红色；（8）过期或其他须查证的情况。 4、血液发出后，受血者和供血者的血样保存于26冰箱，至少7天，以便对输血不良反应追查原因。 六、输血环节 1、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。 2、输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。 3、输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理,附件：输血“三查七对”制度,一、三查 1、查血液包装有无破损，血液有无渗漏和血袋标签的内容是否齐全清楚。 2、查血液质量，有无变色凝块溶血等。 3、查输血器材，即输血器效期，有无漏气，有无污染。 二、七对 核对以下诸项在标本管、申请单、配血报告单及取血单上是否一致： 1、核对病人姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、血型。 2、核对献血员姓名或条形编码、血型、血液品种、血量、采血日期、配血结果,输血不良反应处理及回报制度,输血反应是指在输血过程中或输血后，受血者发生的不良反应。在输血当时和输血24小时内发生的为即发反应；在输血后几天甚至几月发生者为迟发反应。一般包括： 发热反应 过敏反应 溶血反应 输血后移植物抗宿主病 大量输血后的并发症（循环负荷过重、出血倾向） 细菌污染引起的输血反应 输血传播的疾病 一、输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理： 1、减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路； 2、立即通知值班医师和输血科（血库）值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。 二、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查： 1、核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录； 2、核对受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、Rh（D）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验； 3、立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量； 4、立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定； 5、如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验； 6、尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白； 7、必要时，溶血反应发生后57小时测血清胆红素含量。 三、临床输血出现不良反应和发生输血相关疾病时，相关科室医师应详细记录输血反应反馈卡后送输血科，并及时调查处理。输血科（血库）每月统计上报医务科，并向负责供血的血站反馈。 四、医院输血管理委员会应对输血不良反应进行定期分析，制定对策，不断提高临床输血安全水平,发生输血反应的应急预案与流程,一、应急预案 1. 立即停止输血，更换输血管，给予生理盐水静脉滴注，维持静脉通路。 2. 及时与医生联系进行紧急处理，保留未输完的血袋及输血器以备检验，患者家属有异议时，立即按有关程序对血液及输血器进行封存。 3. 安慰患者消除恐惧及焦虑。 4. 准备好抢救药品及物品，配合医生进行紧急抢救，过敏性休克难以抗休克治疗时，遵医嘱应用肾上腺素、抗过敏药物、激素等治疗。 5.如患者畏寒、寒战，应给予保暖措施，高热时给予物理降温，将剩余血袋及输血器送检。 6. 两人再次核对血袋与检验单上的血型，通知输血科，将剩余血袋及输血器送验。 7. 怀疑溶血等严重反应时，将保留血袋及抽取患者血样一起送输血室。 8. 加强巡视及病情观察，做好抢救护理记录。 9. 按要求填写输血反应报告卡，上报输血室。 10. 汇报护士长，必要时汇报护理部,临床用血知识培训制度,一、培训形式 1.举办各类学习班、讲座、知识问答、医院管理简讯等不同形式，对各类人员采取有针对性的培训，做到全体医务人员培训与骨干培训相结合。 2.每年新进医务人员必须参加临床用血知识培训后才能上岗 3.每年所有医务人员必须统一参加1次以上临床用血知识培训。 二、培训对象 全体医务人员； 三、培训内容 一、相关临床用血制度的法律法规以及我院的相关规定、制度 二、临床医师在用血时应负哪些责任？ 三、临床护士在输血过程中应负哪些责任？ 四、输血病人的血样采集及送检 五、取血时应注意什么？ 六、输血时应注意什么？ 七、输血不畅的原因是什么？如何预防和处理？ 八、参与输血的医务人员如何保护自己免患医源性经血液传播的疾病,成份输血考核办法,1、根据医疗机构临床用血管理办法（试行）第十六条规定：医疗机构应针对医疗实际需要积极推行血液成份输血；医疗机构临床成份输血比例，应当达到卫生部规定的要求。结合我院实际，制定本办法。 2、临床输血管理委员会负责各临床科室成份输血及输血符合率的考核，具体考核工作由输血质量管理小组负责，输血管理办公室负责日常成份输血指导。 3、输血室负责临床使用全血、成分血的审核和发放。 4、输血室每年度制定临床输血计划、临床成分输血目标，每月、每季度、每年对临床各科室和全院成分输血情况进行统计并上报输血管理委员会。 5、临床输血管理委员会定期召开输血工作会议，按科室随机抽取有输血史的病人病历50份，对成份输血情况及输血符合率进行分析，分析结果及时回馈给临床科室，对血液制品使用不当的临床科室提出指导性建议。 6、临床输血管理委员会定期对成分输血工作进行监督检查，检查结果计入科室和个人年度考评。 7、开展成份输血的教育和培训，每年组织医疗机构临床用血管理办法（试行）、临床输血技术规范等相关法律法规的培训，对医生法规知晓情况进行考核，重点考核医生对成份输血指征、各种成份血的作用和适应症的掌握情况，考试成绩计入医务人员年度考评。 8、输血室应积极推广特殊成份血的使用（如外周血造血干细胞等），开展成份输血的科学研究。 9、全院年度成分血使用率应95,临床用血考核细则,为加强我院的临床用血管理，推进科学、合理用血保护血液资源，保障临床用血的安全和医疗质量，根据,中华人民共和国献血法及2012年8月卫生部实施的医疗机构临床用血管理办法，特制订我院的临床用血考核细则，望各临床科室及输血室认真执行。 一、考核部门 由医务科牵头，各相关职能部门人员参与。 二、考核方式 采取查看资料、现场询问、抽查病历等方式进行全面检查和评价。考核时对考核内容应作出相应的评定，评定为“合格”、“基本合格”和“不合格”。对评定为基本合格的内容应提出建议意见。对评定为不合格的内容要指出整改措施，限期整改。 三、考核内容 （一）临床合理、科学用血的教育培训每年1-2次，使医护人员临床合理用血知晓率达95%以上，确保新进人员培训率达100%，责任单位为医务科。临床用血管理委员会每年召开会议4次。 （二）输血室按年度上报用血计划，与实际用血量相等。 （三） 输血室的工作制度要建立健全，执行要到位。 （四） 输血室要有完整的技术操作规范且严格执行。 （五）临床输血申请单填写完整，根据用血量应有相应职称的医师填写。 （六）临床用血一次性超过1600ml的用血量时，要填写大额输血申请备案表（3份），相应部分备案。 （七）输血治疗前要签署输血治疗同意书，存入病历。 （八）输血前相关检查到位，检测结果要存入病历。 （九）临床医师要掌握成分输血指征，合理用血，用成分血杜绝浪费和滥用血液。 （十）鼓励并支持开展贮存方式自体输血技术应用。 （十一）输血室的资料保存至少10年且完整。 （十二）血液的存贮要符合标准，贮血冰箱温度记录要完整，充分保证入库血液的质量。 （十三）受血者血样采集、运送要确保万无一失。 （十四）受血者与供血者交叉配血血样保存至少7天。 （十五）配血前执行血型复检制度。 （十六）血液发放时，双方要共同执行核对制度，双方共同签字后方可发出。 （十七）血液的输注要符合规范，输血前要执行双核查，输血中要严密观察，确保输血者安全。 （十八）输血中如有不良反应发生时，要及时处理，并上报有关部门，详细情况记入病历。 （十九）输血完毕后的血袋处理要符合有关规定。 （二十）医疗废弃物的处理要符合生物安全要求。 四、质量考核的基本指标 有 1.标本接收及检测结果记录 100 2.血型定型试剂质检合格率 100 3.血液和成分血入库记录完整率 100 4.受血者和供血者血型复查率 100 5.交叉配血报告单完整率 100 6.血液有效期内使用率 100 7.贮血专用冰箱温度记录及报警装置完好率 100 8.供血的外观质量、品样、规格、差错率 0 9.血液贮存温度合格率 100 10.全血、成分血申请单审核合格率 80 11.血库提供全血、成分血的差错率 0 12.成分血使用率 80 13.输血不良反应回报率 100 14.为临床提供24小时服务能力 有 五、考核实施 由医务科与相关职能科室原则上每年考核2次，（视工作情况而定），在工作需要的情况下，可随时进行考核。考核结果要记录存档，对检查的问题要查找，分析原因，限期整改，持续性地推进我院的临床用血工作,谢谢