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胆道梗阻的影像学诊断,附一医院规培生 林川,胆管梗阻是指胆管排出道的任何一段因胆管腔内病变、管壁自身疾病、管壁外浸润压迫等疾病,造成胆汁排泄不畅甚至完全堵塞的胆管机械性梗阻,胆道梗阻常见病因,先天变异 胆道结石 恶性肿瘤 炎症,胆胰管疾病的影像学诊断,常规 超声 CT PTC(经皮肝穿胆管造影):有创检查 ERCP(逆行胆胰管造影):有创检查 MRI-MRCP 综合CT、PTC、ERCP 优点:无创,CT,ERCP,PTC,超声,MRCP: 磁共振胰胆管成像,MRCP成像的原理,是利用胆汁和胰液含有大量自由水,其显著长于周围组织的T2弛豫时间的特点,采用重T2加权突出显示前者的信号,并通过MIP(最大信号强度投影)获得类似ERCP或PTC的图像,从而达到类似造影的效果,胆系的正常解剖,胆系:胆囊及胆道组成 胆囊:底、体、颈及胆囊管组成 胆道:肝管、肝总管、胆总管组成,左肝管:长2.5cm,与肝总管夹角900 右肝管:长23cm,与肝总管夹角1500 肝总管:长34cm,直径约0.4cm 胆总管:长48cm,直径约0.6-0.8cm, 正常直径应小于1cm 十二指肠壁内段: 23在肠壁内单独穿行 13与主胰管汇合,正常MRCP表现,影像对胆道梗阻的诊断意义,判断有无梗阻:胆管有无扩张; 梗阻部位的确定:高位、中位及低位; 梗阻原因的鉴别:程度、形态及部位,梗阻形态的鉴别,枯枝状:肝门附近见少数胆管显影呈细条 状,由近到远逐渐变细; 残根状:肝内胆管近端扩张较显著,而远 端突然变细; 软藤状:肝内胆管从肝门向肝脏周围扩张, 其走行柔和、迂曲,形似软藤,枯树征,66岁胆总管结石,残根征,软藤征,良性梗阻:胆管中度以下扩张,多呈枯枝状或残根状; 恶性梗阻:胆管中度以上扩张,多呈软藤状,胆道梗阻常见疾病,胆管囊状扩张症,先天性胆管壁发育不良,胆管不同程度阻塞,胆管内压增高,胆管扩张。 目前常用的、并被大多数学者接受的分型,根据囊肿的位置和形态分型: I型 胆总管囊肿(8090%) II型 胆总管憩室 III型 壁内段胆总管囊状膨出 IV型 多发性肝内外胆管囊肿 V型 肝内多发性囊肿,又称Caroli病,肝外胆管无扩张,先 天 变 异,肝内胆管、肝总管及胆总管明显扩张,胆总管下段逐渐变窄,先天性变异,先 天 变 异,先天性胆管囊肿,胆石症,主要由胆汁淤滞和胆道感染等因素引起,临床主要表现右上腹痛,有胆道梗阻时,可出现黄疸。结石常多发,以胆囊结石多见,胆石症,胆管结石常合并胆管梗阻,胆总管结石,伴胆总管及肝内胆管扩张。 胆囊结石,胆囊壁钙化,胆 系 结 石,肝内胆管结石,伴发炎 症,胆系肿瘤,恶性肿瘤多见 发生肝门部 胆总管下端多见 浸润性增生性生长, 形成软组织肿块, 长T1稍长T2,恶性肿瘤的软组织肿块延期强化,胆管呈不规则环状增厚 肿瘤以上部位胆管软藤样扩张 肿瘤部位胆管不规则狭窄呈偏心性锥状 鼠尾状或截断状 侵犯周围组织,胆管癌,起源于胆管上皮,年龄一般在50岁以上,临床主要表现为无痛性进行性黄疸和体重下降。 分型:外周型:起源于肝内胆管; 肝门型:起源于左右肝管汇合处; 肝外型:起源于肝总管或胆总管,MRCP示:左右肝内胆管扩张,胆总管未见显影; 胆囊不大;胰管未见扩张,截断征,1. 胆总管占位,考虑胆管癌; 2. 左肝内多发占位,考虑胆管细胞癌,胰腺癌,临床上多见于40岁以上男性,早期无症状。发生在胰头部位直接侵犯或压迫胆总管,可出现进行性黄疸,71岁女性,MRCP提示双管征,梗阻端位于胰头水平,双管证:胆管扩张 胰管扩张,可疑胰头癌,壶腹癌时,会发现胆总管一致性扩张,突然截断。单纯扩张胆管突然中断,交界点在胰头区,胰头癌可能性大,伴有胰管扩张或双轨征为胰头癌,胆道损伤,多由外伤和医源性损伤所致,MRCP能满意显示损伤的位置、范围及程度。为临床手术提供比较直观的影像资料。同时也可做为术后疗效的随访,胆囊术后改变,47岁女,胆道术后9月,60岁女性,肝II、IV段交界区异常信号、增强后延迟强化,伴邻近胆管扩张,考虑胆管细胞癌可能。 肝内外胆管囊状扩张,考虑先天性胆管扩张(IV型)并肝内胆管多发结石,肝V段为著,良恶性胆道梗阻的鉴别诊断,肝内胆管无或轻度扩张,肝内外胆管扩张不一致,肝内轻、肝外重,多见于良性阻塞,阻塞段胆管管径逐渐同心变小,移行距离10mm,均见于良性病变。 胆管管径突然中断,胆管扩张程度较重,肝内外胆管呈一致性扩张,肝内胆管扩张几乎达肝被膜下为恶性梗阻。肿瘤管壁浸润表现为胆管走行僵硬,不规则狭窄或中断,谢谢
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