药品经营许可证变更申请表.doc

贵州省药品经营企业许可证变更申请表企业名称法人代表（负责人）签字：申请日期：年月日贵州省药品监督管理局填表说明1、表1由申请变更药品经营企业许可证项目的企业填写。2、非企业法人单位填写企业负责人。3、本表所列各项内容填写不下时均可附页。4、本表一式三份，省食品药品监督管理局、市（州、地）食品药品监督管理局、企业各一份。5、本表可复印。表1项目原核准登记事项申请变更登记事项企业名称经营场所地址法定代表人职称职称企业负责人职称职称质量负责人职称职称经济性质电话电话经营方式邮编邮编经营范围许可证编号仓贮情况仓库面积（m2）总面积常温库阴凉库冷库总面积常温库阴凉库冷库仓库地址设施设备提供审查资料目录联系人：联系电话：药品经营许可证项目变更现场验收表企业名称：项目申请变更登记事项企业名称企业负责人质量负责人经营场所经营范围验收项目验收依据：1、药品经营质量管理规范 2、开办药品零售企业验收实施标准现场验收情况及结论： 验收组成员（签名）年月日企业意见： 企业法人代表（负责人）签字：年月日审批意见发证部门审查意见经办人： 年月日审批意见审核意见负责人： 年月日审批意见审批： 年月日变更事项企业名称注册地址企业法定代表人（负责人）质量负责人经营方式经营范围仓库地址许可证编号变更日期年月日