2021年医保管理奖惩制度

医保管理奖惩制度 为了更好地贯彻执行医保政策，将医院医保工作做得更好，根据我院医保工作实际情况，特制定如下考评奖罚： 一、奖励 履行核卡职责，对冒卡就诊检查治疗进行举报，避免社保基金损失的，每1例在该医务人员当月岗位表评分加1分。 二、惩处 （1）、有下列违规行为之一者，医院对直接责任人责令其改正，并罚当月岗位考核评分13分。 处方书写不符合处方办法规定的； 提供的门诊或住院清单不符合医保清单要求的； 不严格执行医保有关规定，超医保药品目录范围以及超出医保政策规定范围用药给予记账的，超量用药、重复用药、给出院参保人超范围、超剂量带药等； 检查、治疗、用药等与病情不符的； 对“限制使用范围”药品,不按限制范围使用的； 将可以记账的医保范围内项目由参保患者自费，或将不可以记账的医保范围内项目记账等； 未遵守转院转诊管理措施，将不应转诊的病人转出，或应该转出的病人不予转诊的； 电脑录入的参保人基本信息、收费项目等与病历记录不相符的，或因操作不规范等引起的录入数据与实际费用不相符的。 乙类药品、自费药品未征求病人同意、未签字者 （2）、有下列违规行为之一者，对直接责任人责令其改正，给予警告，并罚当月岗位考核评分25分。 发现使用非本人医保卡的人员享受基本医疗保险门诊医疗待遇，造成基本医疗保险基金损失的； 处方药物书写、诊疗单据项目填写与电脑录入不相符，发生以药换药、以药易物等行为的； 不符合住院要求：将可以门诊检查治疗的参保人收入住院检查治疗的； 将不符合医保支付范围的疾病进行医保记帐支付的； 挂床住院的 分解住院记账：未遵守7日内不得再入院标准原则，参保人一次住院的费用分两次或两次以上记账； 病历记载不清、病历未记载却有收费、重复收费、分解收费的； 违反物价政策，不按柳州市物价部门规定的收费标准收费的； （3）、下列行为属重大违规，有下列违规行为之一者，对直接责任人责令其改正，给予警告，并罚当月岗位考核评分38分。情节严重者给予当事人行政处分： 发现使用非本人医保卡的人员享受基本医疗保险住院医疗待遇。 做假病历：在病历上编造参保人的基本情况和诊疗情况，使病历内容与真实情况不相符的； 疾病诊断、治疗转归等方面弄虚作假的； 医保管理奖惩制度xx-08-14 11:17 | #2楼 为进一步加强我院的医保管理，现制定医保管理奖惩制度，望各科室认真履行。 协议如下： 1. 病历首页少填一项每例缴纳10.00元违约金； 2. 医保患者一览表、床头卡无明显标识的每例缴纳50.00元违约金； 3. 不主动向患者提供日费用明细、医保患者有效 _件缺少的每例缴纳100.00元违约金； 4. 医保患者就医手册缺少的每例缴纳300.00元违约金； 5. 不按时在医保患者就医手册上填写小结的每例缴纳300.00元违约金； 6. 缺少住院患者保险类别确认书和（或）沈阳市保险患者住院告知书的每例缴纳500.00元违约金； 7. 病史未悬挂沈阳市医疗保险住院患者举报投诉公示板的每缺少一个，缴纳500.00元违约金； 8. 医保住院患者不在院率超出10%的，每超出一个百分点核减一个人均结算费用；不在院率超过50%暂停医院收治医保住院患者； 9. 发现门诊冒名顶替的，所涉及的医疗费用医保局不予结算，或追回已结算的费用，并视情节予以缴纳10003000元违约金； 10.医院不配合医保局正常监督检查的，视情节予以缴纳30005000元违约金； 11.发现冒名顶替住院的，所涉及的医疗费用，医保局不予结算或追回已结算的费用，并视情节予以缴纳1000030000元违约金。 12.除按单病种限价收费的以外，其他病例次均费用超出规定的；药品费用金额超出医疗费总费用45%的；自费药品超出总药品费用10%的；转院率超过4%的;以上各项超出限额标准部分，按违约金收取。 xx-x医院医保管理奖惩保险xx-08-14 22:56 | #3楼 1、各级医生不得为人、卡不符的投保人提供医保范围的诊疗服务，不得为参保病人开具门诊大处方、分解处方，若有违规被查出者，将给予全院通报批评，并按每张处方扣款50元的处罚。 2、不得将不符合住院条件的参保病人收入院或冒名、挂名住院、分解入院，如因此而受到社保局扣款者，当事医生应承担100%扣款（开具住院证者分担80%，接受者分担20%）。 3、对参保病人要“因病施治、合理检查、合理治疗，合理收费”。对为住院参保病人用药不规范、出院带药超标、滥施检查、治疗不合理的医生和错记、误记账的责任人给予全院通报批评，并予每例次扣款100元的处罚，并根据损失大小、对责任科室予以处罚。 4、各科室严格按照医院所定医保偿付标准控制和平衡医保费用。对每月住院医保超标费用，不计入当月医疗收入，从次月该科奖金的总额中扣除医保超标费用的20%，余超标费用累计并按月从医保超标累计费用中继续按20%扣除，年底结算如该科年平均数未超标，医院将其医保扣款数额全部返还，若年底结算仍超标，将余额累计到第二年的医保超标费用中继续扣除。 5、医保病人需使用自费药及自费诊疗项目时，必须经患者同意。如未按规定执行，患者发生费用纠纷，所支出费用由责任医生承担。 6、实行科主任、护士长医疗保险管理“问责制”，按科室综合目标考核执行。 7、医院将对在医疗保险工作中成绩突出的科室和个人按永嘉县第二人民医院奖惩办法执行。 8、凡有医疗保险违规被社保局查出者，所罚款项100%罚到科室，当事人承担不少于50%，科主任承担不少于10%；医疗保险违规被医保办查到，按实际金额罚款至科室。 9、完成当年医保部分工作，不超额、不违规，门住比正常，医院年终予以一定比例奖励。 10、凡违反永嘉县第二人民医院医保岗位责任规定者，如医保检查中发现，按规定予以罚款。 11、凡转外地患者，必须经医务科、主管院长或报院长批准，否则费用科室自理。 【医保管理奖惩制度】相关文章： 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 模板,内容仅供参考