新型冠状病毒疫苗（CHO细胞）接种知情同意书 （2021版）

1.0ml/瓶-重组新型冠状病毒疫苗（CHO细胞）接种知情同意书（2021版）【疾病简介】新型冠状病毒肺炎（COVID-19），简称“新冠肺炎”，为新发急性呼吸道传染病，新型冠状病毒肺炎以发热、干咳、乏力等为主要表现，少数患者伴有鼻塞、流涕、腹泻等上呼吸道和消化道症状，多数患者预后良好，少数患者病情危重，老年人和有慢性基础疾病者预后较差。作为新发传染病，人群普遍易感，新冠肺炎已在全球范围内大流行，对全球公众健康构成严重威胁，严重威胁人民群众的生命健康，为适龄人群开展新型冠状病毒疫苗接种是控制疫情最有效的手段。【疫苗品种】重组新型冠状病毒疫苗（CHO细胞）【作用与用途】接种本品后，可刺激机体产生抗新型冠状病毒的免疫力，用于预防新型冠状病毒感染所致的疾病。【接种对象】18岁及以上新型冠状病毒易感者。【免疫程序和剂量】用法：本品推荐肌肉注射，注射前充分摇匀。上臂三角肌肌肉注射。用量：分别于0、1、2月，每人每次接种1剂（0.5ml）本品，全程共接种3剂。【不良反应】未发现与本品相关的严重不良事件。全身不良反应：常见发热、头痛、上呼吸道感染、咳嗽、腹泻、肌肉痛（非接种部位）；偶见鼻塞、口咽不适感、食管痛、关节痛、头晕、瘙痒症、呕吐、恶心、流涕、肢体疼痛、胸部不适、月经不调、腹胀、腹痛。局部不良反应：十分常见疼痛、肿胀、红晕、瘙痒；常见硬结、皮疹。【禁忌】（1）已知对该疫苗的任何成份，包括辅料过敏者。（2）患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。（3）妊娠期妇女。（4）患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。【注意事项】（1） 以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。（2） 使用时应充分摇匀，如出现摇不散的凝块、异物、疫苗瓶有裂纹或标签不清者，均不得使用。（3） 每名接种者必须使用单独的无菌注射器和针头，抽取疫苗时应保证疫苗充分摇匀，西林瓶开启后应在半小时内使用。（4） 应备有肾上腺素等药物，以备偶有发生严重过敏反应时急救用。接受注射者在注射后应在现场观察至少30分钟。（5） 注射第1针后出现高热、惊厥等异常情况者，一般不再注射第2针。特别提示：本品为2剂/瓶（1.0ml），每人每次接种1剂（0.5ml）；接种同一瓶本品者，将共用同一药品追溯码。*接种前 受种方应告知/医生应询问 下列健康状况*其他特殊情况_是否发热？是否处于疾病的急性发作期？是否对疫苗成分过敏或以往接种本疫苗后有不适？是否为妊娠期妇女？受种方已阅读并理解上述内容，（同意）接种请在下方签名：受种者/监护人姓名：_ 与受种者关系：_ 签字日期：_年_月_日 接种医生签名：_ 签字日期：_年_月_日.以下接种单位存.受种者/监护人姓名：_ 与受种者关系：_ 签字日期：_年_月_日 接种医生签名：_ 签字日期：_年_月_日XX疾病预防控制中心监制05-2022-CN-Zifivax-015-02001本资料仅供中国境内的医疗卫生专业人士作为学术参考，非广告用途。医疗卫生专业人士作出的任何与治疗有关的决定应根据患者的具体情况并应参照中国批准的药品说明书。本资料不得分发或转发