第32章 妇科恶性肿瘤 正式

第三十二章妇科恶性肿瘤妇科恶性肿瘤主要包括卵巢癌、子宫颈癌、子宫内膜癌、输卵管癌、外阴癌、阴道癌以及滋养细胞肿瘤等。输卵管癌的诊断、治疗原则和预后与卵巢癌相似，故本章不复赘述。第一节 卵巢癌一、概况（一）发病情况卵巢癌是一种高度恶性的妇科肿瘤，有特殊的生物学规律和复杂的组织类型和治疗方式，手术治疗原则有别于其他恶性肿瘤。卵巢癌占所有肿瘤的4%，死亡率占肿瘤死亡率的5%，居女性恶性肿瘤死亡率的第五位。目前，卵巢癌的发病率居妇科恶性肿瘤的第二位，死亡率超过了子宫颈癌和子宫内膜癌之和，城市女性卵巢癌的发病率呈缓慢上升趋势，1999年上海市卵巢癌的发病率9.9/10万，而子宫内膜癌和子宫颈癌分别为7.9/10万和3.5/10万。当诊断为卵巢癌时，70%的病人已到了晚期，因此寻找早期诊断方法，进一步认识卵巢癌的发生和发展规律，探索更为有效的多学科治疗手段，延缓肿瘤复发，是卵巢癌诊断和治疗过程中所面临的实际问题。（二）织学类型卵巢癌组织类型复杂，原发性卵巢癌主要分为三大类。1、上皮性肿瘤 是最常见的卵巢肿瘤，卵巢上皮癌占卵巢恶性肿瘤的80%90%，来自卵巢表面的生发上皮，或从表面上皮凹陷到卵巢内的腺管和囊肿的上皮。主要的病理分类如下：（1）浆液性肿瘤 占卵巢肿瘤的20%50%，10%左右为双侧性。其中浆液性囊腺癌占卵巢上皮癌的50%，65%为双侧性。（2）粘液性肿瘤 占卵巢肿瘤的15%25%，其特点是肿瘤体积大，肿瘤剖面往往呈多房性。累及双侧卵巢的机会较浆液性肿瘤少。（3）子宫内膜样肿瘤 占卵巢肿瘤的10%左右，5%10%的病例与子宫内膜异位症有关。（4）透明细胞肿瘤 占卵巢肿瘤的5%。（5）其它的上皮源性肿瘤有Brenner瘤，又称纤维上皮瘤，占卵巢肿瘤的1%3%，肿瘤体积小，大多数为实性，质地硬。间还有皮瘤（Mllerian混合瘤）、未分化癌、混合性上皮肿瘤以及不能分类的腺癌等。2、生殖细胞肿瘤 较为常见，在欧美国家占卵巢癌的2%3%，在亚洲和黑人占卵巢癌的15%。生殖细胞肿瘤可见于任何年龄，90%为儿童和生育年龄妇女，儿童和青春期妇女中60%的卵巢肿瘤为生殖细胞肿瘤，其中1/3为恶性。（1）无性细胞瘤 占生殖细胞来源恶性肿瘤的50%。80%的患者年龄小于30岁，肿瘤常呈实质性，体积较大。（2）内胚窦瘤（卵黄囊瘤） 占生殖细胞恶性肿瘤的20%，常见于儿童和青春期妇女，40岁以上很少见，血清甲胎蛋白（AFP）检测值升高。（3）畸胎瘤：未成熟畸胎瘤，占生殖细胞来源肿瘤的20%，多见于儿童和生育年龄妇女，肿瘤内未成熟的程度越高预后越差； 成熟畸胎瘤，较为常见，尤其成熟囊性畸胎瘤更为多见。（4）混合性生殖细胞肿瘤占恶性生殖细胞肿瘤的8%左右，可见两种以上生殖细胞肿瘤成份，其中以无性细胞瘤和内胚窦瘤为多见。（5）其它 其它生殖细胞肿瘤还有胚胎性癌、多胚瘤、绒癌等。3、性索-间质肿瘤占卵巢肿瘤的6%，大多数为功能性的。向卵巢型细胞分化的有颗粒细胞瘤和卵泡膜细胞瘤；向睾丸型细胞分化的有支持细胞瘤和间质细胞瘤。这两种类型的四种细胞可以出现在同一种肿瘤内。（1）颗粒细胞瘤 占卵巢肿瘤的1.5%，份为两型。成人型，发生在年龄较大的妇女，往往有绝经后阴道流血，伴有子宫内膜增生过长，肿瘤体积较大，呈实质性或囊性；幼年型，发生在青春期前，可伴有性早熟。（2）卵泡膜细胞瘤 占卵巢肿瘤的1%以下，多数肿瘤产生雌激素，肿瘤往往为实质性。（3）其它肿瘤有：纤维瘤-纤维肉瘤，该肿瘤往往发生在40岁以上，肿瘤质硬，实质性；硬化性间质肿瘤，该肿瘤一般无内分泌功能；支持-间质细胞肿瘤，这类肿瘤少见，占卵巢肿瘤的0.2%以下，约半数病人雄激素水平增高，有男性化体征或女性化体征消失，少数病人雌激素分泌增加；混合型肿瘤，如两性母细胞瘤，由卵巢型和睾丸型细胞组成，罕见。（三） 床分期卵巢癌分期所采用的是国际妇产科联盟（FIGO）1986年的分期方法，正确的分期必须经过全面的剖腹探查，以确定实际的病变范围，而且应该是在第一次手术时完成（表32-1）。表32-1卵巢癌的FIGO分期（1986年）期病变局限于卵巢a病变局限于一侧卵巢，包膜完整，表面物无肿瘤b病变局限于双侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤，无腹水ca或b期，卵巢表面肿瘤生长；或包膜破裂；或腹水或腹腔洗液中找到癌细胞期病变累及一侧或双侧卵巢，伴有盆腔转移a病变扩展或转移至子宫或输卵管b病变扩展至其他盆腔组织ca或b期，卵巢表面肿瘤生长；或包膜破裂；或腹水或腹腔洗液中找到癌细胞期病变累及一侧或双侧卵巢，伴有盆腔以外种植或腹膜后或腹股沟淋巴结转移，肝表面种植a病变大体所见局限于盆腔，淋巴结阴性，但腹腔腹膜面有镜下种植b腹腔腹膜面种植病灶直径2cm，淋巴结阴性c腹腔腹膜面种植病灶直径2cm，或伴有腹膜后或腹股沟淋巴结转移期远处转移。如胸膜转移，胸水中找到癌细胞；或肝实质转移注：c及c期细胞阳性者，应注明是腹水还是腹腔洗液；包膜破裂者应注明是自然破裂还是手术操作引起的破裂二、诊断与鉴别诊断（一） 症状与体征1、症状 卵巢肿瘤深藏于盆腔，可以没有任何不适，或症状不典型，不容易引起警觉，并且生长迅速，易扩散，往往在妇科检查时偶然被发现，因此多数属于晚期。（1）下腹部不适或盆腔下坠感，胃纳差，恶性，胃部不适等症状。（2）腹部膨胀感 肿瘤性腹水引起腹胀，或肿瘤生长超出盆腔，在腹部可以摸到肿块。（3）压迫症状 由于增大的肿瘤或腹水，可使横隔抬高，导致呼吸困难，不能平卧，心悸；并由于腹腔内压力增加，影响下肢静脉回流，可引起腹壁或下肢水肿，如压迫膀胱、直肠，可有排尿困难，肛门坠胀或便秘；压迫输尿管引起输尿管梗阻，产生腰痛等；压迫髂血管，引起下肢水肿或疼痛。（4）疼痛 卵巢癌很少引起疼痛，一旦发生肿瘤破裂、出血、坏死或感染，可产生腹痛、腰痛等。合并子宫内膜异位症）内异症）或在此基础上的卵巢癌常有下腹隐痛或不规则性疼痛。（5）月经紊乱及内分泌失调症状 能产生激素的卵巢肿瘤可导致月经紊乱或持续阴道流血，还常伴有子宫内膜病变，如子宫内膜增生过长或子宫内膜癌。（6）因转移产生的相应症状 如胸膜转移产生胸水，引起呼吸困难；肺转移产生干咳、咳血；肠道转移可以产生便秘或肠梗阻症状，甚至恶液质表现；骨转移者，转移灶局部剧烈疼痛，局部有明显的压痛点。2、体征 早期恶性肿瘤患者，肿瘤生长超出盆腔后，在膀胱充盈时可自行在耻骨联合上扪及肿块，或妇科检查时发现盆腔肿块，若在直肠阴道陷凹部位检查到不规则结节，提示有恶性肿瘤病灶种植。并发腹水者，腹部可叩到移动性浊音。有时在锁骨上，腹股沟部位可扪及肿大的淋巴结。绝经后妇女扪及与绝经前妇女相同大小的卵巢时，应高度怀疑肿瘤可能，需进一步检查。（二）检查方法1、腹水或腹腔洗液细胞学诊断 卵巢癌容易发生腹腔内种植和转移，产生腹水，所以腹水或腹腔洗液内可以找到癌细胞，该方法在卵巢癌的诊断中应用普遍。2、影像学诊断（1）超声波检查 B超检 查对测定卵巢肿瘤的外形、大小、囊实性以及伴发腹水等都比较准确。特别是用于卵巢肿瘤大小变化的随诊更有意义，结合超声血流图，观察肿瘤血管分布情况，有助于鉴别肿瘤的良恶性。但对2cm病灶的检出率较低。（2）CT检查 能够准确显示盆腔内各脏器解剖结构和比邻关系，用于盆腔肿块的定位、定性、对比和卵巢癌治疗后的随诊。（3）MRI 比B超和CT有更高的肿块检出率，但不能用于肿瘤的定性，呼吸运动和肠蠕动产生的伪像不利于正确的诊断。（4）放射性药物显像 放射性药物显像指向人体内注入放射性药物，间隔一定时间后，放射性药物能够选择性浓集于某一器官或肿瘤病变区，用显像设备，在体外显示放射性分布情况，根据放射性浓集于病变区的强度来判断有无病变。正电子断层扫描（position emission computed tomography，PET）能够反映器官组织的功能状态。用18F-DG（18F-2-deoxy-glucose）作为代谢示踪剂。在肿瘤良恶性的鉴别、转移灶的发现与定位，肿瘤复发的监测等方面有较高的临床价值。放射免疫显像，将抗癌抗原125（CA125）或癌胚抗原（CEA）抗体用131I标记检测卵巢上皮癌，阳性率100%，阴性预计值50%，如同时检测血清CA125阴性预计值可达100%。 显像仪器方面，照相机一般可发现直径23cm病灶；单光子放射同位素计算机断层成像（SPECT）能显示直径0.5cm的病灶。3、肿瘤标志物测定（1）CA125 诊断卵巢上皮癌的阳性率超过80%。可根据CA125连续检测来观察治疗后的疗效和监测肿瘤复发，符合率为80%。敏感性较高，但特异性不强。CA125的正常值35U/ml。（2）CEA 是大肠癌的肿瘤标志物。主要用于原发性卵巢上皮癌与大肠癌卵巢转移的鉴别。（3）AFP 该指标是否升高取决于肿瘤组织中是否有内胚窦成份。对内胚窦瘤有特异性诊断价值。正常值 4cm期癌已超出宫颈，但未达盆壁，癌累及阴道，但未达阴道下1/3a期 无明显的宫旁浸润b期 有明显的宫旁浸润期癌浸润达盆壁；肛门指检肿瘤与盆壁间无间隙；肿瘤累及阴道下1/3；有肾盂积水或肾无功能，除非明确是其它原因引起a期 宫旁浸润未达盆壁，但累及阴道下1/3b期 宫旁浸润已达盆壁，或肾盂积水或肾无功能者期癌播散超出真骨盆或临床侵犯膀胱或直肠粘膜a期 肿瘤播散至邻近器官b期 肿瘤播散至远处器官二、诊断和鉴别诊断子宫颈癌的诊断主要依据临床症状、体征和细胞或组织学检查。与其他妇科肿瘤不同的是，普查是子宫颈癌诊断的有效措施。（一）早期子宫颈癌的诊断妇女病普查是早期发现宫颈癌的一条有效而经济的措施，被证实是降低宫颈癌发病率和死亡率的有效途径之一。有资料显示，通过检查10%的人口，能检出90%的宫颈癌病例。一般认为子宫颈部位的防癌普查不宜过迟，25岁左右开始比较合适，每12年查一次。提高普查质量，主要的因素有：巴氏涂片是经典的宫颈癌细胞学检查方法，诊断符合率达到85%90%，假阳性率1%3%；二十世纪90年代美国发明了Papnet计算机检测系统用于子宫癌的普查，检测速度是传统巴氏检测方法的3倍，尤其适合大规模的防癌普查，敏感性为96%98%，特异性为93%97%，但检测费用是传统方法的24倍；确定高危人群，世界各国都在寻找最优化普查方案，主要采用多变量Logistic回归方法综合判断宫颈癌的高危因素，提高高危人群的筛检频度；细胞学诊断的质量控制，包括正确取材，制作合格的涂片，专业人员技术的培训等。（二）临床表现1、症状 子宫颈CIN和微小浸润癌多数无临床症状，也可以表现为白带增多，或接触性阴道流血。浸润癌首先表现为接触性阴道流血、白带增多，肿瘤坏死或感染时，白带呈脓性，有异臭味。肿瘤生长过程中，特别是内生型，压迫输尿管，引起肾盂积水，产生腰酸，腰痛等症状，部分患者肿瘤压迫神经，产生下腹痛，下肢疼痛；压迫膀胱，产生尿频。2、体征 妇科检查宫颈呈糜烂、结节或菜花状，有接触性出血，内生性肿瘤，宫颈管呈桶状增粗。另外，当肿瘤坏死、感染时，可有发热。（三）诊断方法1、阴道脱落细胞检查 巴氏涂片是子宫颈癌筛查和诊断简单易行的首选方法。取材时应注意：除宫颈外口取材外，宫颈内口和颈管取材对绝经后妇女或宫颈外口肿瘤不明显者非常重要。2、阴道镜检查 阴道镜检查是CIN和微灶浸润癌的重要辅助诊断措施。能迅速有效的鉴别宫颈有无病变，提高活检的准确性，与细胞学检查合用，提高了宫颈癌的诊断率。3、活组织检查 这是诊断CIN和浸润癌最可靠的方法。取材的方法有两种，一种是单点活检，适用于有明显肿块者，在肿瘤与正常组织交界处取材，取材的量必须充分，并有足够的深度；另一种是多点活检，适用于CIN和微灶浸润癌，一般在3点、6点、9点和12点钟处取材，或在阴道镜引导下活检。4、子宫颈管刮术 适用于宫颈表面正常，临床高度怀疑颈管型宫颈癌，而又缺乏诊断依据者。5、荧光检查法 是CIN和浸润癌的快速诊断方法之一。其原理是利用人体不同组织原有的荧光亲和力，并能滞留在癌组织中，产生特殊的荧光颜色和光谱峰值，以区分肿瘤和正常组织。（四）鉴别诊断1、子宫颈慢性炎症 表面型的子宫颈癌常常表现为子宫颈糜烂，白带增多，甚至阴道出血等症状，易与子宫颈重度糜烂混淆。活组织病理检查有助于鉴别诊断。2、子宫颈乳头状瘤 肿瘤呈外生型，但其周围光整。3、子宫粘膜下肌瘤 肿瘤来自子宫内膜，突出子宫颈外口，可伴有肿瘤出血、坏死，特别是肌瘤较大，看不清子宫颈形态时，容易误诊为子宫颈癌。体格检查可以扪清子宫颈光整形态。B超检查发现，肿瘤来自子宫腔，并有蒂与肌瘤相连。4、子宫内膜癌 子宫内膜癌会发生子宫颈转移，应与之鉴别，妇科检查子宫体正常大小或均匀增大，分段诊断性刮宫常常发现子宫内膜病灶。5、阴道癌 阴道上段癌应与子宫颈癌阴道转移鉴别，阴道癌病灶以阴道为主，子宫颈常常光整，而子宫颈癌阴道转移者，子宫颈和阴道穹隆均有肿瘤病灶。6、其他子宫颈恶性肿瘤 如宫颈恶性黑色素瘤，尤其是无色素者，肉瘤，淋巴瘤，以及其他少见的转移癌，如乳腺癌、卵巢癌、肠癌等的子宫颈转移等。三、治疗（一）子宫颈CIN的治疗CIN、级可以定期随诊观察，不愿意观察者采用保守治疗。CIN 级者一般行手术治疗，因该级逆转的机会少，发展为原位癌的可能性是65%左右，一般采用全子宫切除或扩大全子宫切除，阴道切除12 cm；年轻、有随诊条件者可以施行子宫颈锥形切除。子宫颈原位癌，原则上行全子宫切除，但如怀疑多中心性或浸润癌，应行次广泛子宫切除，即切除阴道和主韧带各2cm。（二）子宫颈浸润癌的治疗1、早期浸润癌Ia1可以行全子宫切除或次广泛子宫切除，因该期淋巴结转移1%。宫颈间质侵犯3到5 mm （FIGO Ia2），淋巴结转移率接近5%，原则上行次广泛全子宫切除，切除阴道和主韧带各2 cm。对于有手术禁忌者行放射治疗。早期浸润腺癌应行广泛性全子宫切除和盆腔淋巴清扫手术。2、b和a期子宫颈癌的治疗（1）新辅助治疗 目的是消除亚临床转移病灶，缩小肿瘤，提高局控率，降低复发率。治疗方式有放射治疗和化学治疗。术前后装放射治疗，目前一般采用高剂量率后装，A点剂量为15Gy左右。b2患者可以联合介入或全身化疗，疗程12次为宜。常用药物有DDP、5-FU、ADM、BLM、GEM等。但目前还没有资料显示新辅助化疗能够提高宫颈癌的生存期。（2）手术治疗。广泛子宫切除和盆腔淋巴清扫术，即切除阴道和主韧带各3cm，生育年龄妇女可以保留卵巢。术中需将卵巢移位，以免术后放射治疗影响卵巢功能。手术并发症有伤口裂开、感染、肠粘连、肠梗阻、尿瘘、输尿管狭窄、尿潴留、尿路感染、淋巴囊肿、直肠阴道瘘、直肠膀胱瘘、下肢水肿等，总的发生率5%50%不等。（3）术后辅助治疗。对有下列高危因素的宫颈癌应行术后辅助治疗。盆腔淋巴结转移。阴道或宫旁切缘阳性。子宫颈深肌层侵犯。附件转移。未分化癌或小细胞癌。脉管累及等。治疗方法有盆腔外放射治疗和同期静脉化疗。髂总淋巴结有转移者，照射野应延伸至腹主动脉旁淋巴引流区域。肿瘤直径超过4 cm者，发生子宫颈深肌层侵犯和淋巴结转移的概率明显增加，国外资料显示，b1期因上述情况需要辅助治疗为54%，而b2增加到84%。子宫颈癌常用的联合化疗方案为如下：BIP方案DDP 20 mg/m2, d1-3BLM 10 mg/m2, d1-3IFO 1 g/m2, d1-3（+Mesna）PFB方案DDP 20 mg/m2, d1-3BLM 10 mg/m2, d1-35-FU 0.5 g/m2, d1-33、b期子宫颈癌 一般采用全量外放射治疗结合近距离放射治疗，同期可以辅助化学治疗。盆腔野放射肿瘤量4045Gy，高剂量率后装A点剂量为40Gy左右。放射治疗过程中可以出现一些副反应：大便次数增多、纳差、尿频、乏力、白细胞降低等。肠道并发症一般发生在放疗后半年以后，发生率10%20%，包括放射性直肠炎、直肠阴道瘘、肠粘连、肠梗阻、肠穿孔等。泌尿系统并发症以放射性膀胱炎最常见，发生率2%10%，膀胱阴道瘘的发生率1%3%。对于全量放疗后，仅局部未控的病例，可以行单纯全子宫切除。少数中央型的期病例，即仅有膀胱或直肠侵犯，但宫旁未累及者，可以选用盆腔脏器清除术（pelvic exenteration）。（三）子宫颈癌治疗中的几个特殊问题1、残端子宫颈癌的治疗指次全子宫切除后，发生在残端子宫颈的癌，有作者指出准确的时间界限应该是在次全子宫切除2年后发生的癌症。占子宫颈癌的2.2%5.5%。残端癌的临床表现、诊断、治疗原则和预后与子宫颈癌相同。早期肿瘤可以采用根治性手术治疗，晚期肿瘤则选用放射治疗。文献报道放射治疗的各期5年生存率分别为 Ib，82%；IIa, 78%；IIb,73%；IIIa, 69%；IIIb，38%；IV，0%。残端癌治疗中应注意的几个问题：由于解剖结构的变化，无论是采用手术或放疗，治疗计划的实施会受到不同程度的影响，早期病例手术中应注意避免输尿管、膀胱、直肠等的损伤。腔内治疗受到一定的限制，但后装治疗优于盆腔外放射治疗，有报道两种方法的局控率分别为81.5% 和38.5%。2、复发宫颈癌的治疗宫颈癌复发指首次手术或根治性放疗后，一年以上局部再次出现肿瘤。局部控制时间在5年以上再次出现盆腔病灶者，称为远期复发。首次治疗后2年内复发的治疗非常棘手，预后极差。全量放疗后病例可以试用化疗或组织间放疗，不主张手术治疗，因术后并发症高，局部控制率底；根治性手术后病例可以应用盆腔外放疗结合化疗。远期复发者，可以再次放疗结合化疗。远期复发患者再次治疗尚可以达到一定的疗效。复旦大学附属肿瘤医院（1998年）报道治疗73例远期复发宫颈癌，采用近距离放疗，肿瘤剂量6070Gy/67周，2、3、5年生存率达到54.7%、46.6%和40.3%，疗效尚好，但并发症高。所以，再次放疗应慎重选择。 少数中央性复发患者可以采用盆腔脏器清除术。复旦大学附属肿瘤医院（2000年）报道，该术治疗中央型宫颈癌的5年生存率达到50%，但病例需慎重选择，并需多学科的手术基础。（四）预后宫颈癌的预后较好，手术治疗的I期病例5年生存率可达90%以上，但b2的5年生存率在70%左右。放射治疗IIB, IIIB, IV期的5年生存率分别为65%75%, 35%50%, 15%20%。放射治疗总的5年生存率在50%70%。影响预后的因素有临床分期、淋巴结转移、病理类型及治疗方法等。第三节 子宫内膜癌一、概况（一）发病情况子宫内膜癌是女性生殖道常见的恶性肿瘤之一，在发达国家是发病率居第一位的妇科恶性肿瘤，最新公布的数据表明2003年美国预计内膜癌的新发病人数40 100超过卵巢癌（25 400）和子宫颈癌（12 200）之和，居女性恶性肿瘤发病率的第四位，预计死亡人数6 800（CA Cancer J Clin 2003;53:5-26）。而上海市1999年统计结果显示内膜癌的发病率为7.9/10万，居女性恶性肿瘤发病率的第十位。子宫内膜癌的发病年龄比子宫颈癌推迟10岁，中位年龄为59岁，75%发生于绝经后。子宫内膜癌从其病因讲，分为与激素明显有关和与激素无关两种，前者可表现为肥胖-高血压-糖尿病“三联症”，（二）病理1、大体类型（1）局限型 肿瘤限于一个区域，多位于子宫底或角部，后壁多于前壁，大小不等，质软。此型常常浸润子宫肌层。并容易发生转移。（2）弥漫型 肿瘤沿内膜蔓延，可侵犯内膜大部，形态不一，子宫可以明显增大，出血症状出现较早，浸润肌层较晚。2、组织类型（1）腺癌 最常见，占90%，又分为 腺癌伴鳞状上皮分化，较常见，占25%。少数具有腺癌和鳞癌两种成分，称为腺鳞癌。乳头状。分泌型。纤毛细胞型。支持细胞型。（2）浆液性乳头状腺癌（papillary serous carcinoma of the uterine, UPSC） 占子宫内膜癌的1.1%10%。肿瘤具有侵袭淋巴管的倾向，复发率高，预后差。（3）透明细胞癌 占1%5%。肿瘤预后差，5年生存率为35%左右。限于内膜者，与腺癌相似，5年生存率90%，而肌层侵犯者则降至10%。（4）粘液腺癌 占1%9%，预后与同等分化的腺癌相同。（5）鳞状细胞癌 少见，占0.1%。一般发生在老年妇女，与腺上皮的鳞化有关，或直接来源于柱状上皮与基底膜之间的储备细胞。肿瘤对放化疗均不敏感，预后比腺鳞癌差。25%患者伴有宫腔积脓或子宫鱼鳞病。（6）未分化癌 又分为小细胞和大细胞未分化型。极少见3、病理分级依据肿瘤结构或细胞核异型的程度，主要分为G1、G2、G3三级。（三）临床分期过去在较长时间内，子宫内膜癌采用1970年FIGO临床分期方法，1989年FIGO新的分期方法公布后，立即被广泛采用。与前一种分期方法不同的是，该方法进一步细化，在期中重点强调了肿瘤浸润的深度，期提出宫颈腺体侵犯和间质侵犯的区分。腹腔脱落细胞学检查和腹膜后淋巴结转移成为期分期中的具体内容。见表33-5。表33-5 子宫内膜癌的手术病理分期（FIGO，1988）期 病变局限于子宫体a病变局限于子宫内膜b病变侵犯1/2肌层以内c病变侵犯1/2肌层以上期 病变累及子宫颈a病变侵犯子宫颈腺体b病变侵犯宫颈间质期 病变区域内扩散a病变侵犯子宫浆膜或附件或腹腔细胞学阳性b阴道转移c转移至盆腔或腹主动脉旁淋巴结期a病变侵犯膀胱或直肠粘膜b远处转移包括腹腔外或腹股沟淋巴结转移二、 诊断和鉴别诊断（一）临床表现1、阴道流血 是本病主要的症状，发生率在90%左右。由于70%系绝经后妇女，绝经后阴道流血是子宫内膜癌患者最重要的主诉之一。未绝经者则表现为不规则的出血或不规则出血。2、阴道分泌物异常 因肿瘤坏死或继发感染所致，表现为血性或水样分泌物，3、疼痛 并不多见。晚期病例肿瘤压迫神经丛，引起腰骶部、盆腔或腿痛。病变在子宫下段或侵犯子宫颈管时，引流不畅，形成宫腔积脓和继发感染，产生疼痛。4、体格检查 子宫内膜癌的阳性体征并不多，除非合并子宫肌瘤或肌腺病，子宫增大并不常见。近年来，晚期病例并不少见，体格检查时应注意检查有无远处转移，盆腔内有无明显肿块等。（二）辅助检查1、子宫内膜检查 内膜的组织学检查是最直接的诊断依据。为了解肿瘤来源和病变范围，常常采用分段刮宫，即依次从宫颈、颈管和宫腔内膜获取组织。绝经后出血，无论多少，均应行分段刮宫，以排除恶性肿瘤的可能性。2、宫腔镜检查 放大宫腔镜避免了常规刮宫的漏诊。但有引起内膜癌扩散的嫌疑。3、B超检查 可清楚显示内膜的厚度。（三）鉴别诊断1、子宫内膜息肉 阴道流血症状相似，但血性分泌物少见，最终鉴别需依据内膜病理检查。2、子宫内膜不典型增生 属于癌前期病变，多见于生育年龄妇女。症状与内膜癌相同。内膜重度不典型增生与高分化腺癌的主要区别是看有无间质浸润，但有时很难明确间质是否有浸润。3、子宫肌瘤 壁间、多发性或浆膜下肌瘤子宫不均匀增大。B超检查可发现肌瘤。粘膜下肌瘤症状与内膜癌非常相似，内膜检查是鉴别的主要依据。4、子宫颈癌 宫颈有明显病变者不难诊断。绝经后，宫颈形态正常的颈管型宫颈癌，应与内膜癌累及宫颈相区别。一般来讲鳞癌原发于宫颈。腺癌则两者机会均等，三合诊检查颈管明显增粗者，颈管型宫颈癌可能性大。否则，应考虑内膜癌。三、治疗及预后子宫内膜癌以手术治疗为主，可以辅助放疗和化疗。（一）手术治疗1、期内膜癌选择次广泛全子宫双附件切除，包括阴道和主骶韧带各2cm。同期进行盆腔淋巴清扫的指证：术中标本剖视肿瘤侵犯深肌层。 术前内膜检查，细胞分化为G3级或未分化癌。 浆液性乳头状腺癌、透明细胞癌或鳞癌。 术中探查淋巴结增大者。髂总淋巴结或腹主动脉旁淋巴结增大，术中应行活组织检查，阳性者应行腹主动脉旁淋巴清扫。2、期病例的生物学行为与宫颈癌相似，手术范围包括广泛性全子宫双附件和盆腔淋巴清扫。腹主动脉旁淋巴清扫指证同上。3、期病例的生物学行为则类似卵巢癌，在内膜癌广泛手术的同时应尽可能的切除转移病灶。4、期病例过去不主张手术治疗，但近年来多项资料显示，细胞减灭手术加上术后的综合治疗也能够提高患者的生存期。（二）放射治疗放疗的效果及治疗方式仍存在争议。目前一般认为期肌层侵犯小于1/2、细胞分化好、无淋巴结转移者采用单纯手术治疗。临床检查肿瘤累及颈管，估计肿瘤已经超出子宫体，例如盆腔内有转移，但无远处转移者术前可以采用腔内放疗，以消灭亚临床病灶，提高局控率，减少复发。术后病理提示淋巴结有转移，或子宫深肌层侵犯，或切缘阳性，或脱落细胞阳性者，但无远处转移，或远处转移灶通过化疗完全控制者，应给予术后盆腔放射治疗，肿瘤剂量40 Gy左右，阴道有转移者加用后装治疗，肿瘤量：2030 Gy，盆腔野酌情减量。年老，有手术禁忌症者，可以选用单纯放疗。不愿意手术者，可改用全量放疗。有严重内科合并症者，姑息性放疗可以减轻出血症状，延缓肿瘤发展。（三）化学治疗化疗药物治疗晚期或复发性内膜癌的疗效为40%60%，常用的药物有DDP、ADM、5-FU、MMC、TAX等。（四）内分泌治疗孕激素可以将异常增生的子宫内膜转变为分泌期或萎缩性内膜，从而使呈囊腺样或腺瘤样增生的内膜逆转。激素受体阳性者，孕激素对35%的肿瘤有显著的抑制作用，另外可以减轻晚期肿瘤症状，增加食欲。应用对象：癌前期病例。 晚期和复发病例。 内膜癌手术后的辅助用药。抗雌激素药物 三苯氧胺是一种非甾体类的抗雌激素药物，本身具有极微弱的雌激素作用。服用三苯氧胺后肿瘤内孕激素受体上升，有利于孕激素治疗。(五)预后内膜癌的5年生存率在60%70%。与预后有关的因素有临床分期、细胞分化、肌层侵犯、淋巴结转移、组织学类型、治疗方式等有关。期内膜癌的5年生存率80%左右，期约40%。局部复发是内膜癌的主要复发方式，但也有局部无瘤，但出现肺或锁骨上淋巴结转移的情况。第四节 其他妇科恶性肿瘤一、外阴癌外阴部位的恶性肿瘤较少见，约占女性恶性肿瘤的1.6%，女性生殖道恶性肿瘤的5%。国外外阴癌平均年龄为6570岁，国内平均发病年龄为50岁。（一）组织病理学浸润前病变包括：外阴营养不良、外阴Pagets病、外阴Bowens病、鳞形细胞的表皮内肿瘤(VIN)。外阴浸润性恶性肿瘤的组织类型主要有：外阴鳞状细胞癌(90%)、腺癌、黑色素瘤(6%)、肉瘤(1%2%)、部分外阴Pagets病等。Bartholins腺癌的诊断主要根据解剖部位和组织学特征。组织类型主要为腺癌，但鳞状细胞癌、移行细胞癌（来源于导管，与膀胱移行细胞癌形态相似）和腺样囊腺癌也有报道。外阴部位的原发性乳腺癌亦罕有报道，可能来源于异位的乳腺组织。（二）诊断外阴癌主要表现为外阴肿块，肿瘤迅速增大者伴有外阴疼痛，肿瘤破溃后可出现出血、感染等症状。由于肿块表浅，容易被发现。70%的外阴鳞癌位于大小阴唇，主要在大阴唇。约有15%到20%累及阴蒂，15%左右位于会阴，约有10%的病例肿瘤广泛难以确定肿瘤部位，另有5%左右为多中心性。外阴肿瘤常常累及邻近器官，如尿道、阴道、肛门，晚期病例还可以累及盆骨。外阴癌主要是局部复发和淋巴结转移，血道播散较少见，转移的主要部位是肺。（三）治疗及预后1、治疗原则有关外阴癌的综合治疗，一般以手术治疗为主。但是对少数病例，如外阴癌局部病灶比较大伴有溃疡、感染以及周围皮肤水肿、卫星结节等发展迅速的病例，如果急于手术，包括切除较多的周围组织，可能也达不到满意的效果，相反因手术操作可加速肿瘤播散。针对这些病例，除需病灶清洁和抗炎治疗外，同时应综合局部放射治疗。一般予以2530Gy，使局部肿瘤得到控制。随着炎症和周围皮下瘤栓的好转，再进行手术，有利于达到根治的目的。关于外阴复发性癌的治疗，外阴局部复发首选手术治疗，术后可辅助放射治疗；而腹股沟复发，化疗要比单纯手术或单纯放疗效果好。2、手术治疗外阴恶性肿瘤以手术治疗为主，外阴癌根治术的原则须根据外阴癌的期别，病灶浸润范围和程度而异。淋巴结切除术的指征须根据外阴癌局部病灶的大小、位置、病理分化以及腹股沟淋巴结肿大等情况而异，因为部分外阴癌由于病灶所处的解剖位置可以腹股沟淋巴结阴性而直接转移到盆腔淋巴结。因此，通常情况下外阴癌根治术包括腹股沟和/或盆腔淋巴结的清除是极为重要的，但是必须准确和适当地掌握手术范围，以达到既不盲目扩大手术范围，又达到根治目的。（1）外阴癌侵犯尿道 外阴癌已邻近或累及尿道的病例，应在作外阴广泛切除术的同时切除尿道12cm。外阴癌己经浸润尿道3cm以内，宜作全尿道切除术及膀胱肌瓣尿道成形术。外阴癌已浸润尿道3cm以上，但膀胱三角区尚未受浸润者，宜作全尿道切除和/或部分膀胱切除术，膀胱肌瓣腹壁代尿道术。外阴癌已浸润膀胱三角区，应作全膀胱切除术，回肠代膀胱术。 （2）外阴癌侵犯肛门、直肠或阴道直肠隔 外阴癌浸润肛门、直肠或阴道直肠隔者，宜扩大手术范围，作外阴广泛切除联合 Lockhart-Mummery手术。3、放疗和化疗 由于外阴解剖部位特殊，放射治疗引起的术后并发症高，一般不主张术前放射治疗，术后放射疗效不肯定，外阴癌的放射治疗目前仅限于：不能手术的晚期或复发病例。腹股沟淋巴结转移者,术后腹股沟部位放射治疗。外阴黑色素瘤术前放射,降低肿瘤活性,消灭卫星灶。 二十世纪90年代化疗开始应用于浸润性外阴癌，效果尚不明确，主要用于：不能手术的晚期和复发病例。肉瘤和黑色素瘤。肿瘤较大，分化差，估计有亚临床播散的病例。淋巴结包膜外浸润。目前常用的化疗药有MMC、5-FU、DDP，肉瘤和黑色素瘤可选用DDP、ACTK、CTX、VCR等。4、预后多因素分析显示，外阴癌预后与肿瘤大小、淋巴结转移和淋巴结包膜外浸润(extra-capsular spread)有关。尽管有人认为术后放射治疗对有淋巴结转移外阴癌的预后有影响，但来自两个权威机构GOG和美国癌症协会的报道则认为术后放射治疗不能改善预后。复旦大学附属肿瘤医院于曾经总结了103例外阴癌手术治疗的结果，5年生存率为85.4%，10年生存率为60.6%。二、阴道癌阴道恶性肿瘤较少见，占妇科恶性肿瘤的1%左右。鳞形细胞癌最常见，其次是腺癌、透明细胞癌、肉瘤、黑色素瘤等。阴道癌总的5年生存率在50%左右，、期分别为78%、54%、33%、4%。（一）诊断1、症状 大约60的病人主诉无痛性阴道流血，表现为点滴状阴道流血，有时也可有多量流血。20的患者主诉阴道排液（伴或不伴阴道流血）。5有疼痛。510病人在初次检查时无症状。70的病人出现症状在6月之内。2、体征 肿瘤外观可表现为： 外生性（息肉样，乳头状）。 内生性（硬结，浸润）。扁平病灶。最常见的是外生性，而扁平病灶是最少见的，发展最快的是浸润性病灶，预后也最差。阴道肿瘤在初次检查时常容易漏诊，造成漏诊的原因是： 检查欠仔细，没有检查全部阴道粘膜； 窥阴器的叶片遮住了微小的病灶。粘膜下浸润和邻近器官的浸润早期即可发生，而溃疡的形成则较晚。早期时肿瘤常向腔内生长，随后向阴道外扩展，最后有破坏浸润性生长。常见周围组织表现有炎性反应，有时可见到局部好象广泛浸润，而实际上肿瘤仍局限于阴道及其附属结构。3、诊断 依据临床症状和体征，体格检查时应注意，仔细地探查整个阴道粘膜，并记录发病的部位及病灶的大小。同时应认真检查宫颈、外阴和尿道，如发现在上述部位有肿瘤，就不能作原发性浸润性阴道癌的诊断，双合诊对估计病变的程度是重要的，如牵涉阴道周围组织的程度，直肠阴道膈的浸润，盆壁浸润等，肿瘤及其边缘和宫颈应常规行活检。（二）治疗原发性阴道癌的治疗必须个体化。由于阴道位于膀胱和直肠中间，壁很薄，很容易转移至邻近的淋巴